Pacjent stosuje metylprednizolon (Metypred) oraz metotreksat od kilku lat na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i pyta, czy może przejść na alternatywne połączenie, tj. metotreksat z hydroksychlorochiną (Plaquenil). Zgłasza się do farmaceuty z zapytaniem: jakich działań niepożądanych się spodziewać i czy alternatywne połączenie, o którym mówił lekarz, będzie skuteczniejsze? I co z bezpieczeństwem? Czy skończą się problemy z wahaniami nastroju?
Wyjaśniono, że:
- Działania niepożądane sterydów są dość dobrze poznane i do przewidzenia, więc wiadomo, czego się spodziewać. Porównano ADR obu preparatów.
- Wahania nastroju mogą występować także po hydroksychlorochinie. Nawet ostrzega się przed depresją i próbami samobójczymi. Oba leki więc wpływają na samopoczucie.
- Metypred w wysokich dawkach powoduje zanik kory nadnerczy przy długotrwałym stosowaniu – zaburzenia endokrynologiczne to jeden z największych problemów. Przy hydroksychlorochinie nie ma tego ryzyka.
- Na ogół Metypred z MTX zaleca się do leczenia wczesnego stadium RZS, a następnie przechodzi się na inne połączenia. Stąd propozycja lekarza.
- Metypred po dłuższym czasie doprowadza do rozwoju nadciśnienia (o czym pacjent już wie), z kolei hydroksychlorochina może osłabiać mięsień sercowy, choć tylko w rzadkich przypadkach, w odróżnieniu od nadciśnienia po sterydzie, które mamy jak w banku.
- Sterydy z czasem mogą wywoływać jaskrę i zaćmę – należy więc regularnie odwiedzać okulistę i kontrolować ciśnienie śródgałkowe oraz zmętnienie soczewki.
- Dłuższe stosowanie Metypredu prowadzi do osteoporozy, dlatego zaleca się stosowanie wapnia+D3, a nawet bisfosfonianów (to takie leki, które stosowane raz na tydzień lub raz na miesiąc wzmacniają kości).
- Biorąc hydroksychlorochinę pacjent będzie bardzo często odczuwał mdłości i bóle brzucha i głowy, a także mogą występować częste biegunki, co w połączeniu z anoreksją (kolejne działanie niepożądane, choć po dłuższym czasie) może sprawić że pacjent szybko wyniszczy organizm, jeśli nie będzie o siebie odpowiednio dbał.
- Tabela (poniżej) pozwoli na ocenę, jakie działania niepożądane trzeba tolerować, kiedy leczenia nie przerywać, lecz zgłosić problem przy najbliższej wizycie, a kiedy całkiem odstawić lek i śpieszyć do lekarza.
- Pełen efekt działania hydroksychlorochiny rozwija się dopiero po kilku miesiącach. W tym czasie należy stopniowo odstawiać steryd. Jeśli po pół roku nie wystąpi poprawa, hydroksychlorochinę należy odstawić i szukać innych opcji terapeutycznych. Leczenie biologiczne jest bezpieczniejsze i skuteczniejsze, lecz kosztowne [o tym pacjent już wie].
- Należy stosować dobre kremy z filtrem, bo hydroksychlorochina uczula na światło.
- I najważniejsze – podstawowym problemem z hydroksychlorochiną jest jego negatywny wpływ na oczy – zaburzenia akomodacji i zamglenie wzroku. Na szczęście odwracalne jak pacjent odstawi lek, ale występuje często przy dawkach większych niż 6-7 mg/kg/dobę. Podobnie z pigmentacją siatkówki, która jest odwracalna. Pacjent musi odwiedzać okulistę z taką częstotliwością, jaką ustali z reumatologiem.
Podsumowanie: Metypred będzie trzeba odstawić prędzej czy później, a hydroksychlorochinę pacjent będzie mógł brać stale JEŚLI tylko nie jest uczulony, objawy niepożądane nie będą zbyt nasilone, i oczywiście jeśli lek będzie działał. Jeśli nie ma cukrzycy, chorób serca, anoreksji, problemów ze wzrokiem, w początkowych dniach leczenia nie wystąpią wysypki i objawy uczulenia, lek można stosować latami bez tak dużego ryzyka, jakie jest podczas leczenia sterydem.
Plaquenil i postępowanie przy działaniach niepożądanych
| Hydroksychlorochina (Plaquenil) – Poważne działania niepożądane i zalecone działania[1] | |||
| Działanie niepożądane / objaw | Skontaktuj się z lekarzem: | Przerwij leczenie i natychmiast udaj się do lekarza | |
| tylko gdy objaw jest silny | w każdym przypadku | ||
| BARDZO CZĘSTE | |||
| Nudności, ból i skurcze brzucha | ✔ | ||
| CZĘSTE | |||
| Biegunka, jadłowstręt | ✔ | ||
| Problemy ze wzrokiem (rozmyty wzrok, błyski, zmiany pigmentacji oka, problemy z czytaniem) | ✔ | ||
| Ból głowy | ✔ | ||
| Wysypka, świąd skóry | ✔ | ||
| Nerwowość, niestabilność emocjonalna | ✔ | ||
| RZADKIE | |||
| Zawroty głowy | ✔ | ||
| Wypadanie włosów, odbarwienie włosów albo mocniejsza pigmentacja | ✔ | ||
| Dzwonienie w uszach, osłabienie słuchu | ✔ | ||
| Problemy z czuciem lub mięśniami (odrętwienie, skurcze, mrowienie) | ✔ | ||
| NIEZNANA CZĘSTOŚĆ | |||
| Silne objawy skórne | ✔ | ||
| Skurcz oskrzeli, obrzęk naczyń | ✔ | ||
| Nadwrażliwość na słońce | ✔ | ||
| Problem z oddychaniem, duszności podczas wysiłku | ✔ | ||
| Problemy z wątrobą (żółta skóra i białka oczu, nudnosći, bóle brzucha) | ✔ | ||
| Spadek liczby krwinek (osłabienie, częste infekcje, krwawienia) | ✔ | ||
| Drgawki | ✔ | ||
| Psychozy, halucynacje | ✔ | ||
| Myśli samobójcze | ✔ | ||
| Hipoglikemia (zimne poty, osłabienie, zawroty głowy) | ✔ | ||
Jak widać na powyższej tabeli, objawów niepożądanych, które będzie trzeba tolerować, nie ma aż tak dużo.
Komentarz
Warto wiedzieć, że:
- W prasie anglojęzycznej i wytycznych hydroksychlorochinę skraca się do HCQ, metotreksat do MTX.
- Powszechną praktyką jest handel tego typu preparatami na forach internetowych poświęconym różnym chorobom takim jak toczeń lub RZS.
- Podobny mechanizm do HCQ ma jej analog chlorochina (Arechin), lecz wykazuje niższą skuteczność oraz gorszy profil bezpieczeństwa. Chlorochina, HCQ i chinina to też leki na malarię.
- I ostatnia uwaga merytoryczna: Zarówno metotreksat, jak i hydroksychlorochina, należą do leków modyfikujących przebieg choroby (ang. Disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD), a więc oddziałują na procesy leżące u podstawy schorzenia, dzięki czemu ograniczają degenerację chrząstki. Na efekt działania trzeba poczekać, natomiast glikokortykosteroidy łagodzą objawy (obrzęk, stan zapalny) od razu (do kilku dni), lecz nie spowalniają procesu degeneracji i służą raczej jako leki pomostowe (ang. bringing drugs) do czasu włączenia leków z grupy DMARD. Porównywane metylprednizolon i HCQ nie są więc odpowiednikami terapeutycznymi (jak myślał początkowo pacjent).
Piśmiennictwo:
