Poniższy przykład pokazuje, że przegląd lekowy to nie rozprawa doktorska z farmakologii (a tak mylnie postrzegają tą dopiero rozwijającą się usługę farmaceuci), lecz opisana w formularzu porada farmaceuty na temat tego, co można usprawnić w farmakoterapii pacjenta, jak poprawić compliance oraz lista faktycznie stosowanych preparatów, którą lekarz prowadzący dzięki przeglądowi zobaczy pewnie po raz pierwszy… A taką wiedzę ma bardzo często tylko aptekarz, pod warunkiem, że pacjent wykupuje leki w jednej aptece, do czego trzeba mocno zachęcać.

Metryczka pacjenta
płeć:	Kobieta
wiek:	78
wzrost (cm):	165
waga (kg):	70
choroby przewlekłe:	Następstwa zawału mózgu z niedowładem połowiczym lewostronnym – udar to był niedokrwienny i się ukrwotocznił Nadciśnienie tętnicze Dychawica oskrzelowa Przewlekła choroba niedokrwienna serca Niewydolność serca zastoinowa Serododatnie RZS Przemieszczenia krążka międzykręgowego szyjnego Uogólniona miażdżyca Dyskopatia C5C6C7 Stan po zakrzepicy kończyny dolnej
inne dolegliwości:	zespoły bólowe kręgosłupa i stawów, spadki ciśnienia
stosowane leki i dawkowanie:	lewotyroksyna (Euthyrox N) 20 mcg | 1 na czczo pantoprazol (Panzol) 20 mg | 1 na czczo metylprednizolon (Metypred) 4 mg | 1-0-0 metotreksat 2,5 mg | 2-2-2, 1 x w tyg kwas foliowy 15 mg | 0-0-1 1x w tyg. kwas alfa-liponowy (Neurolipon-MIP) 600 mg | 1-0-0 levetiracetam (Vetira) 500 mg | 1-0-1 rivaroksaban (Xartelto) 20 mg | 1-0-0 rosuwastatyna (Zahron) 5 mg | 1-0-0 formoterol DPI (Zafiron) 12 mcg | 1-0-1 flutikazon DPI (Flutixon) 250 mcg | 1-0-1 salbutamol MDI (Ventolin aer.) 100 mcg | doraźnie buprenorfina (Transtec) 35 mcg/h | 0-1-0, 2 x w tyg cetyryzyna (Allertec) 10 mg | 0-0-1 zolpidem (Zolpic) 10mg | 0-0-½, doraźnie Kalium effervescens 782 mg jonów K+ | 0-0-1 magnezu mleczan (Magne B6) | 0-0-1 suplement diety – wapń (Calcimed osteo-direct) | 1-1-1 spironolakton (Spironol) | 1-0-0, 3x w tyg flutikazon donosowo (Fanipos) 50mcg | 1-0-1 escitalopram ODT (Mozarin-swift) 10 mg | 1-0-0 cholekalcyferol (Vigantol) | 0-0-4′ bisakodyl (Dulcobis) 5 mg | doraźnie Ponadto doraźnie: Ranigast, Hepatil, Silimarol, Kreon, Validol, Ibuprom zatoki, Paracetamol, diklofenak spray (Diky ), heparyna w żelu
alergie/ nadwrażliwość/ przeciwwskazania	–
Inne uwagi:	Czy Neurolipon jest bezpiecznym lekiem do dołączenia do tego zestawu?

Na wstępie zwrócono uwagę na ryzyko hiperkaliemii, bo pacjentka przy spironolaktonie stosuje jeszcze potas. Warto zwrócić wagę na badania elektrolitów i czy jest konieczność suplementacji.Zgłoszono też problemy ze spadkami ciśnienia – nie wiadomo, czy to wypadkowa działania “koktailu” leków, czy coś zupełnie innego. Nie wszystko można wyleczyć lekami, podobnie jak nie wszystkie symptomy można wyjaśnić działaniami ubocznymi leków czy ich interakcji.Rodzina pacjentki pytała też o Neurolipon (kwas alfa-liponowy) – udzielono wskazówki, by stosować go na czczo, i że warto stosować, bo może być korzystny w neuropatii, a nie jest obarczony ryzykiem interakcji i ADR.Rodzinie pacjentki przekazano raport z przeglądu lekowego:

Plan działania
Problem lekowy	Sugerowane działania
Istotna interakcja pomiędzy metotreksatem. a pantoprazolem (Panzol)	Zarówno pantoprazol jak i omprazol stosowane tu jako tzw. „osłona na żołądek” wchodzą w interakcję z metotreksatem, niebezpiecznie zwiększając jego stężenie we krwi do toksycznego poziomu. Opisano przypadki silnych bólów mięśni i kości u pacjentów biorących 15mg metotreksatu i.m. raz w tyg. razem z pantoprazolem. Zalecono wówczas zamianę na ranitydynę, po której objawy ustąpiły[1].Pacjentka również stosuje dawkę 15 mg 1x w tyg z pantoprazolem. Sugeruję odstawić pantoprazol, jeśli nie ma czynnej choroby wrzodowej lub włączyć w zamian ranitydynę (Ranigast 150mg) jeśli faktycznie istnieje taka konieczność.Ponadto przewlekle stosowanie inhibitorów pompy protonowej (tu: pantoprazol) może być przyczyną niedoborów wapnia i magnezu, a także zwiększa ryzyko różnych infekcji jelit. Do rozważenia przez: ☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☐ opiekuna
Pacjentka stosuje połączenia różnych leków (niekoniecznie potrzebnych) oddziaływających na ośrodkowy układ nerwowy, których wypadkowe działanie na sprawność psychofizyczną jest trudne do oszacowania, lecz z pewnością negatywne.(buprenorfina ↔ cetyryzyna ↔ levetiracetam ↔ zolpidem ↔ escitalopram)	Ocenić faktyczną przydatność wymienionych leków i stosunek korzyści do ryzyka, zwłaszcza biorąc od uwagę zgłaszane przez rodzinę stany otumanienia.Skuteczność levetiracetamu w leczeniu stanów innych niż epilepsja nie jest obecnie potwierdzona, a już napewno w leczeniu bólu neuropatycznego[2]. Należy dobrać inny lek (gabapentyna, pregabalina, itd).Cetyryzyna (Allertec) może powodowac senność i osłabienie, należy zamienić ją na antyhistaminik nowszej generacji, taki jak np. desloratadyna (np. Jovesto 60 tab) – to ten sam koszt, a mniejsze ryzyko działań niepożądanych.W przypadku escitalopramu psychiatra powinien oszacować stosunek korzyści (czy zdiagnozowano fobie, stany lękowe lub depresję?) do ryzyka (escitalopram sam w sobie bardzo często powoduje: bezsenność, bóle głowy, ospałość i nudności, a często: bóle stawów czy drętwienie).Stosowanie zolpidemu powinno być bardzo ograniczone – zwiększa ryzyko upadków nocnych, może pogłębiać demencję[3] Do rozważenia przez: ☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☑ opiekuna
Brak efektu terapeutycznego buprenorfiny (Transtec plastry)	Zlecona buprenorfina wydaje się nie przynosić spodziewanego efektu terapeutycznego (stale utrzymujące się doznania bólowe, konieczność stałego dodawania preparatów OTC), wykazując przy tym szereg działań niepożądanych takich jak ospałość i trudności z zasypianiem (na co pacjentka stosuje leki), zaparcia, duszności (co może być mylnie interpretowane jako napady astmy), brak apetytu, drętwienia (parestezje); wchodzi też w interakcje z lekami wymienionymi wyżej. Sugeruję odstawić plastry na rzecz np. połączenia tramadolu z paracetamolem (wówczas należy odstawić również escitalopram – interakcja tramadolu z SSRI). Do rozważenia przez: ☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☑ opiekuna
Polipragmazja	Pacjentka stosuje ok 35 preparatów na różne dolegliwości, które same w sobie mogą być wynikiem działań niepożądanych i interakcji. Dotyczy to w szczególności leków mających wpływ na zdolności poznawcze, o które martwi się rodzina pacjentki. Należy podjąć próbę wytłumaczenia pacjentce i opiekunom, jakie ryzyko niesie ze sobą polipragmazja i że nie zawsze najlepszym rozwiązaniem jest dołożenie kolejnego specyfiku. Do rozważenia przez: ☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☐ opiekuna

Komentarz:Jest to przykład przeglądu lekowego, w którym prostym językiem przekazano uwagi farmaceuty. Inny przekaz kierowany jest do specjalisty opieki zdrowotnej, a inny do samego pacjenta. Takie raporty z przeglądów lekowych przekazywane są do lekarza prowadzącego i nie powinny zawierać informacji o mechanizmach działania i mało istotnych interakcjach. Interakcja na podstawie case study metotreksatu z pantoprazolem mogła być akurat pojedynczym przypadkiem.Pamiętajmy też, że dodatkową wartością wykonania przeglądu jest to że pacjent czasem po raz pierwszy ma okazję “ogarnięcia” całej swojej farmakoterapii, a z kolei lekarz otrzymuje listę faktycznie stosowanych preparatów, także tych OTC i suplementów diety. Ponadto jeśli pacjent trafi do szpitala, nie ma już potrzeby przeprowadzania koncyliacji lekowej, czyli uzgadniania listy preparatów stosowanych, co jest czasem trudne, bo pacjent jest wówczas w gorszym stanie i może pewne fakty pominąć.Przegląd obejmuje na ogół mniejszą liczbę preparatów. Niniejszy zaprezentowano ze względu na walory edukacyjne. Przy takiej ilości leków, potencjalne problemy lekowe można mnożyć w nieskończoność, ale też nie o to tu chodzi. Pamiętajmy przecież też o ograniczeniach czasowych, jakie mamy w aptece. W razie czego lekarz może przecież w każdej chwili skontaktować się z farmaceutą i wyjaśnić inne kwestie.Uwaga: jest to przykład, jak może wyglądać Przegląd Lekowy, a nie jak powinien. Teraz napisałbym go inaczej, ale założeniem portalu jest prezentacja rzeczywistych przypadków.

Informacja zwrotna

Poprosiłem o komentarz lekarza, który zlecił przejrzenie leków po to, aby mieć na piśmie argument przeciwko dołączaniu kolejnych preparatów przez POZ, do którego pacjentka przynależyła:

Lekarz napisał/a:Przegląd lekowy dotyczył osoby z mojej rodziny. Pacjentka korzystała z porad wielu innych lekarzy różnych specjalności, łączyło się to z wypisywaniem recept na kolejne leki- niekoniecznie potrzebne. Moje argumenty przeciwko temu nie były wystarczające, więc poprosiłam farmaceutę o wsparcie. Takie zestawienie leków i zwrócenie uwagi na interakcje, szczególnie pomiędzy metotreksatem a pantoprazolem okazało się być bardzo pomocne. Zastosowano zamianę pantoprazolu na ranitydynę i dolegliwości bólowe w odczuciu pacjentki zmniejszyły się. Istotna była również uwaga dotycząca nieuzasadnionego zastosowania: levetiracetamu(Vetira). Niezwykle ważne było pokazanie przeglądu lekowego podczas wizyty u lekarza rodzinnego, który nie zdawał sobie sprawy z ilości przyjmowanych przez pacjentkę leków. Po przeanalizowaniu przeglądu zmniejszył ilość leków.Możliwość zwrócenia się do Farmaceuty z prośbą o wykonanie dla pacjenta przeglądu lekowego jest wspaniałą rzeczą i w znacznym stopniu ułatwi lekarzowi prawidłowe prowadzenie pacjenta.

Dodam, że lekarka uznała, że przegląd powinien być przekazywany lekarzowi rodzinnemu, nie specjalistom, których zwykle nie interesują leki pisane przez innych lekarzy. Zadaniem lekarza POZu jest ogarnięcie farmakoterapii, a przegląd jest doskonałym narzędziem współpracy POZu z farmaceutą.

Niestety nie zawsze mamy informację zwrotną od lekarzy i to jest największy problem całego programu przeglądów lekowych w każdym kraju. Przyczyną jest to, lekarze nie widzą potrzeby przekazywania informacji zwrotnej farmaceucie, czy uwzględnią jego zalecenia, czy też nie. Sam uzyskałem feedback dopiero bezpośrednio prosząc lekarza o komentarz.

Zdarza się też, że pacjent raportu z przeglądu nie dostarcza lekarzowi, bo się… boi, że ten się oburzy. I tak też może być, więc ważne, aby zalecenia farmaceuty były grzeczną sugestią, a nie wytycznymi dla lekarza.

Nawet jeśli przekazujesz lekarzowi informację na karteczce, a nie pełnym raporcie z przeglądu, np. sugerując inny lek, dopisuj zawsze: Do konsultacji z lekarzem! Jest to informacja zarówno dla pacjenta (że decyzja należy do przepisującego lek) jak i lekarza, że pacjenta powiadomiono, kto tu jest decyzyjny.

 

Piśmiennictwo:

1. Tröger U, Stötzel B, Martens-Lobenhoffer J, Gollnick H, Meyer F P. Severe myalgia from an interaction between treatments with pantoprazole and methotrexate BMJ 2002; 324 :1497 abstrakt⬏
2. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Lunn MPT. Levetiracetam for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD010943. abstrakt⬏
3. Beers Criteria 2014.⬏