Łuszczyca ma najczęściej postać łuszczycy zwykłej (psoriasis vulgaris). Charakterystycznym objawem są czerwone, brunatne lub różowe mocno odgraniczone wyniosłe powierzchnie naskórka pokryte srebrzystą łuską. Zmiany pojawiają się najczęściej na łokciach, kolanach, okolicy kości krzyżowej, okolicy pośladkowej, na owłosionej skórze głowy oraz na skórze stóp i dłoni. U 25% chorych występuje dodatkowo łuszczyca paznokci – warto zwrócić na to uwagę, gdyż często choroba ta jest mylona z grzybicą paznokci.
Aby przepisana przez lekarza terapia miejscowa była skuteczna, wymaga odpowiednich zabiegów przygotowawczych i pielęgnacyjnych skóry.
Jak przebiega zwykle terapia miejscowa łuszczycy? Można podzielić ją na 3 etapy:
- Usunięcie łusek pokrywających wykwity łuszczycowe.
- Zahamowanie nadmiernej proliferacji komórek naskórka i procesu zapalnego.
- Prawidłowa pielęgnacja skóry.
Jak widać leczenie miejscowe to nie tylko stosowanie przepisanej przez lekarza terapii, ale również stosowanie preparatów dostępnych bez recepty, które uzupełniają działanie lecznicze. To pole do popisu dla farmaceutów.
Etap 1, czyli ZŁUSZCZENIE
Naskórek objęty zmianami łuszczycowymi jest znacznie grubszy niż naskórek zdrowej osoby, co utrudnia przeniknięcie substancji leczniczej do chorej skóry. Dlatego też pierwszym etapem, przed przystąpieniem do właściwego leczenia, jest usunięcie nadmiernej warstwy komórek naskórka. Wyjątkiem od tej reguły jest przygotowanie skóry do terapii miejscowej pochodnymi witaminy D (kalcypotriol) – kwas salicylowy dezaktywuje leki tej grupy, dlatego nie można w tym przypadku prowadzić złuszczania tą metodą.
Kwas salicylowy, siarka, mocznik. Preparaty złuszczające to przede wszystkim dostępne bez recepty kosmetyki i leki w formie kremów, maści, płynów lub żeli. Zawierają kwas salicylowym (5-20%), zwykle łączony z mocznikiem (10-20%), który zmiękczając naskórek nasila efekt złuszczenia.
Czym dysponuję farmaceuta?
- Rekord Łuszczy maść przeciw odciskom i zgrubieniom skóry (kwas salicylowy 20%),
- Saliderm żel (kwas salicylowy 5%),
- Salicylol oliwka do stosowania na skórę głowy (kwas salicylowy 5%),
- Lefrosch Squamax emulsja salicylowo-mocznikowa (kwas salicylowy 5%, mocznik 20%), krem salicylowo-mocznikowy,
- Hasceral maść (kwas salicylowy 5%, mocznik 10%),
- Lefrosch Pilarix krem (kwas salicylowy 2%, mocznik 20%, pantenol),
- Sulphera maść salicylowo-siarkowa (kwas salicylowy 2%, siarka 5%),
- Cerkoderm krem (mocznik 15%/30%, kwas mlekowy),
- Kermuren krem (mocznik 10%).
Preparaty keratolityczne należy zmywać ciepłą wodą z mydłem lub szamponami dziegciowymi dostępnymi w aptece. Etap złuszczania trwa najczęściej kilka dni (1-3).
Do miejscowego leczenie zmian łuszczycowych w obrębie płytki paznokcia dostępne są preparaty, które nasilają mechanicznie złuszczenie płytki paznokcia, jak np. lakier do paznokci Onypso (bez recepty).
Etap 2, czyli LECZENIE
Etap leczenia to tzw. etap redukcji – polega na stosowaniu preparatów zmniejszających podział keratynocytów i hamujących proces zapalny. Wszystkie stosowane preparaty redukujące są wydawane jedynie z przepisu lekarza, jednak ich specyfika stosowania, działania niepożądane wymagają edukacji pacjenta, często również ze strony farmaceuty. Szczególnie, że aż dwie substancje dopuszczone są w terapii jedynie w postaci leków recepturowych wykonywanych w aptece.
Cygnolina
Ditranol (inaczej antralina lub cygnolina) wykazuję właściwości antymitotyczne (hamujące podział komórek). Obecnie żaden preparat gotowy na polskim rynku nie zawiera cygnoliny. Aktualnie w sferze leczenia cygnoliną królują leki recepturowe, jako jedyne dozwolone w stosowaniu. Cygnolina jest tu głównym składnikiem maści, kremów i past recepturowych. Tradycyjna maść cygnolinowa to cygnolina w stężeniach 0,1-5,0% zmieszana z wazeliną żółtą.
Warto mieć świadomość, że leczenie preparatami cygnoliny nie jest metodą przystępną dla pacjenta i wymaga dokładnego jego omówienia z chorym przez lekarza bądź farmaceutę. Odpowiednie użycie preparatów z cygnoliną jest konieczne do uzyskania poprawy i zminimalizowania ryzyka poparzeń skóry. Nie zaszkodzi upewnić się też czy pacjent wie w jaki sposób stosować otrzymany lek recepturowy.
- Schemat leczenie cygnoliną jest określany przez lekarza i zwykle polega na stopniowym zwiększaniu stężeń i wydłużaniu czasu stosowania preparatu cygnoliny. Leczenie rozpoczyna się od maści cygnolinowej w stężeniach 0,1% lub 0,25% nakładanej raz dziennie przez 10 do 20 minut następnie stopniowo wydłużając czas maksymalnie do 2 godzin.
- Po zakończeniu sesji preparat zmywa się wodą, a powierzchnie poddaną leczeniu natłuszcza maścią obojętną.
Efekt terapii cygnoliną jest widoczny w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia.
Podczas stosowania cygnoliny warto zaproponować choremu dodatkowe preparaty ochronne, które mogą zabezpieczyć zdrową skórę przed poparzeniami i podrażnieniami wywołanymi działaniem miejscowym cygnoliny. W tym celu do stosowania na brzegi zmian łuszczycowych odpowiednie będą np. maść borna, wazelina lub pasta cynkowa.
Przykładem jest maść cygnolinowa zwykła, występująca w stężeniach od 0,1 do 5%:
Rp. Cignolini od 0,10 do 5,0 Vaselini flavi ad 100,0
Złożony lek z cygnoliną to np. maść cygnolinowa twarda (Pasta Farbera):
Rp. Cignolini od 0,1 do 0,4 Acidi salicylici 2,5 Ol. paraffini 5,0 Pastae Zinci ad 100,0
Przy wydawaniu preparatu ostrzeżmy też chorego przed możliwością odbarwienia włosów, skóry i ubrań. Można zasugerować ubranie na noc niedrogiej odzieży np. starej pidżamy i rezygnację na pewien czas z nowego zestawu pościeli.
Dziegcie
Na chwile obecną jedyną opcją terapii leczniczej z dziegciem są leki apteczne – jako surowiec farmaceutyczny do receptury aptecznej jest dostępny dziegieć sosnowy (Pix Liquida Pini) oraz dziegieć mineralny, czyli prodermina (Pix litanthracis). Preparaty sporządzane są wyłącznie jako postacie leku do stosowania zewnętrznego: roztwory alkoholowe, maści, kremy, pasty, zawiesiny.
Dziegieć pamiętamy z receptury pod nazwą proderminy – niegdyś bardzo popularnej. Preparaty zawierające suchy destylat węgla kamiennego miały od dawna swoje znaczenie leczeniu łuszczycy, jednak obecnie ich zastosowanie ograniczono ze względu na podejrzenie o ich działaniu rakotwórczym.
Na co warto zwrócić uwagę pacjentowi stosującemu maść dziegciową? Podobnie jak cygnolina, dziegieć ma charakterystyczny, często nieprzyjemny dla pacjenta zapach, brudzi odzież, barwi skórę i może powodować podrażnienia. Cechy te różnią się oczywiście w zależności od rodzaju preparatu, np:
Rp. Pix Liquida Pini 5,0, Vaselini flavi ad 100,0.
Maść ma stosunkowo rzadką konsystencje, dlatego też dość krótko utrzymuję się na skórze, szybko będzie ulegać ścieraniu, dlatego trzeba uprzedzić pacjenta przed trwały brudzeniem ubrań. Dla nas również ważna uwaga – brudzą się również trwale utensylia, co trzeba mieć na uwadze. 🙂
Rp. Pix Liquida Pini 5,0 Pastae zinci ad 100,0.
Pasta jest bardzo gęsta, trudnozmywalna, ale będzie długo utrzymuję się na skórze i mniej brudzi pościel.
Co ciekawe dziegcie mogą być również pomocne w terapii łączonej z kortykosterydami. Okazało się też, że stosowanie tłustych balsamów zawierających 1% dziegcia może być równie skuteczne jak użycie miejscowe kalcypotriolu[1].
Miejscowe preparaty tego typu mogą być stosowane raz dziennie.
Aplikacja preparatów z dziegciem i cignoliną, charakterystyczny zapach dziegcia, brudzenie ubrań i skóry bywają często uciążliwe dla pacjenta. Wykazano, że to właśnie brak konsekwentnego stosowania przez pacjentów leczenia miejscowego tymi preparatami może być największą przeszkodą do uzyskania efektu terapii[2]. Dlatego uprzedzając pacjenta przed niedogodnościami związanymi z terapią możemy wpłynąć na jego większe stosowanie się do zaleceń lekarza, a tym samym wiekszą szansę na pozytywny efekt leczenia.
Dziegieć zagościł również w kosmetologii – tutaj jednak dostępne są jednak jedynie preparaty z dziegciem brzozowym w postaci szamponów, kremów, balsamów, maści, olejów, roztworów i pianek. (O kosmetykach z dziegciem brzozowym przeczytasz niżej w akapicie o pielęgnacji.)
Miejscowe glikokortykosteroidy
Dzięki zdecydowanie większej wygodzie stosowania miejscowe glikokortykosteroidy (GKS) zajmują istotne miejsce w terapii miejscowej łuszczycy[3]. Ze względu na to, że zmiany chorobowe są zgrubiałe największą skuteczność leczenia osiąga się stosując silnie działające glikokortykosteroidu, które mogą być stosowane przez pacjenta do momentu dopóki grubość skóry nie zostanie znormalizowana, co zwykle trwa 2 tygodnie. Przy dłuższym stosowaniu może dojść do zmniejszania wrażliwości zmian chorobowych na zastosowany lek i ujawnienia się działań niepożądanych (np. zaczerwienienie skóry i nadmierne jej ścienczenie). (O atrofii skóry i innych działaniach niepożądanych przeczytasz w osobnym artykule.)
Inhibitory kalcyneuryny
Alternatywą dla sterydowych maści jest stosowanie maści i kremów z takrolimusem 0,1% (Protopic) lub pimekrolimusem 1% (Elidel). Zastosowanie tych preparatów w łuszczycy jest zastosowaniem off-label, jednak wydaję się być korzystnym wyborem, umożliwiając pacjentom uniknięcie przewlekłego stosowania kortykosteroidów. Nadają się do stosowania na powierzchnie twarzy.
Leki te jednak podejrzane są o wzrost ryzyka rozwoju nowotworów skóry. Na chwilę obecną brak wystarczających dowodów, by potwierdzić takie działanie[4][5].
Analogi witaminy D
Analogi witaminy D (kalcypotrien, kalcytriol). Stosowane również w postaci maści mogą być równie skuteczne jak kortykosterydy. Okazało się jednak, że leczenie skojarzone z kortykosteroidami jest bardziej efektywne niż stosowanie każdego z tych leków w monoterapii[6]. Na rynku dostępne są preparaty złożone: betametazon z kalcypotriolem (Daivobet, żel i maść). Preparaty z samym kalcypotriolem zostały wycofane (Daivonex).
Retinoidy
Syntetycznym retinoidem stosowanym w łuszczycy zwykłej jest tazaroten (Zorac żel 0,05 i 0,1%). Wykazano, że miejscowe stosowanie tazarotenu jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu łuszczycy[7]. Stosowany jest raz dziennie, zwykle 12 tygodni.
Etap 3, czyli PIELĘGNACJA
Łatwo zauważyć, że w zasadzie każdy z leków redukujących podrażnia skórę i dodatkowo ją wysuszą, co niekorzystnie wpływa na świąd, stany zapalne i infekcyjne skóry. Dlatego stosowanie specjalnych kosmetyków wspomaga (w sposób stosunkowo niedrogi) leczenie łuszczycy.
Podstawowym celem terapii łuszczycy jest uzyskanie jak najdłuższego okresu remisji choroby, dlatego też zabiegi i preparaty pielęgnacyjne stosowane na skórę są kluczowe do efektywnej terapii.
Emolienty i kosmetyki nawilżające
Zmiękczenie skóry i jej nawilżenie zmniejsza nadwrażliwość i świąd. Ponadto utrzymanie prawidłowego nawilżenia może pomóc w zapobieganiu podrażnieniom, a przez to ograniczeniu rozwoju zmian łuszczycowych w miejscu urazu (tzw. objaw Köbnera).
Stosowanie emolientów jest szczególnie korzystne w okresach remisji choroby lub też w okresach przejściowych. Zarówno do oczyszczania jak i pielęgnacji na półkach aptecznych mamy szeroką gamę kosmetyków, które nadają się do pielęgnacji suchej i szorstkiej skóry skłonnej do podrażnień (marki Emolium, Eucerin UREA, Oilatum, Oillan Med+). Warto zwrócić uwagę na serie produktów Mediderm i Poldermin, które przeznaczone są specjalnie dla skóry z łuszczycą czy egzemą.
Złuszczona i poddana leczeniu skóra zostaje pozbawiona warstwy lipidowej. Najlepiej zaradzą tutaj tłuste kremy i maści z wazeliną, które skutecznie ją natłuszczą. Do pielęgnacji całego ciała z pewnością możemy polecić krem Mediderm, emulsję Unibasis Max, czy też krem Boskin Emollient Cream. Stosowanie tych kosmetyków polecane jest zaraz po kąpieli.
Dla osób leczonych glikortykosterydami szczególnie przydatne okazać się mogą produkty takie jak Diprobase, czy też maść Momecutan baza, które można stosować równocześnie z kortykoterapią.
Oprócz klasycznej pielęgnacji natłuszczającej ważnym aspektem jest regeneracja osłabionej skóry. Tutaj możemy powołać się na maści i kremy z witaminą A i alantoiną (maść Alantavit, Dermovit A, Dermosavit, Retimax, krem Linocholesterol A+E, maść Rokitoderm).
Kosmetyki z dziegciem brzozowym
Wykazuje działanie antyseptyczne, antybakteryjne, keratolityczne i przeciwzapalne. Szampony i sera z dziegciem wspomagają utrzymać remisje objętej wcześniej łuszczycą owłosionej skóry głowy. Na rynku dostępne są szampony z dziegciem brzozowym, a także kremy, mydła, balsamy i żele do ciała takich marek jak:
- Paraderm (szampony, kremy),
- Pix Farmaceutyki Aleksandra (szampon),
- Vis Plantis Betula Alba Care (szampon, serum do skóry głowy, balsam, krem),
- Biotar (szampon, balsam, mydło), Bioarpil (krem).
Olej lniany
Olej lniany będący składnikiem produktów leczniczych marki Linomag również wspomaga gojenie i regenerację naskórka. Linomag maść, krem czy płyn to produkty lecznicze i będą poprawiać stan skóry, jednak wykazują one bardziej działanie pielęgnacyjne skóry łuszczycowej, a nie redukujące zmiany chorobowe. Linomag płyn stosuję się przykładając na skórę głowy namoczony płynem opatrunek. Olej lniany jest też jednym z głównych składników specjalnej serii kosmetyków wskazanych u pacjentów z łuszczycą Dermedic Linum.
Olej konopny
Stworzone z myślą o łuszczycy maści i kremy konopne marki CutisHelp zawierają 20% oleju konopnego, który reguluje keratynizację. Produkty dostępne w wersji na dzień i na noc. Znacznie wyższą zawartością oleju konopnego (30%) deklaruje producent maści Konopi Forte Herbamedicus, która dodatkowo zawiera wiele innych naturalnych składników, w tym olej z rokitnika zwyczajnego i z wiesiołka.
Inne preparaty
Na rynku pojawiają się też serie kosmetyków przeznaczone specjalnie dla skóry z łuszczycą, które w głównej mierze regulują złuszczenie naskórka. Zawierają zwykle składniki natłuszczające wzbogacone o mocznik i kwas salicylowy. Np.:
- LeFrosh Pilarix balsam
- Pharmaceris P – seria zawiera m.in. kwasy złuszczające, ichtiol oraz składniki, które mają działać na skórę jak witamina D (żel do mycia Puri-Ichtilium, płyn keratolityczny Ichtilix-forte, krem Body-Ichtiolum),
- Ducray Kertyol PSO – krem i szampon o działaniu keratolitycznym,
- Bioderma Node K – emulsja złuszczająca do ciała i owłosionej skóry głowy,
- Numis Med Urea – żel do mycia 5%, mleczko 10%.
Fototerapia i kąpiele solne
Zaobserwowano również, że ekspozycja skóry na promieniowanie UVB polepsza kontrolę zmian łuszczycowych, szczególnie kiedy poprzedzona jest kąpielą z solą morską[8]. Tak więc do zniwelowania załagodzonych już objawów łuszczycy możemy zaproponować pacjentowi kąpiel z dodatkiem soli leczniczej, np. soli bocheńskiej.
Na rynku dostępne są również kosmetyki zawierające związki mineralne, w tym często związki siarki, które wskazane są w leczeniu łuszczycy (szampon leczniczy Zdrój, mydło siarczkowe mineralne).
Piśmiennictwo:
- Br J Dermatol. 2003; Observer-blind, randomized, intrapatient comparison of a novel 1% coal tar preparation (Exorex) and calcipotriol cream in the treatment of plaque type psoriasis.; abstrakt⬏
- Br J Dermatol. 2016, Long-term adherence to topical psoriasis treatment can be abysmal: A one-year randomized intervention study using objective electronic adherence monitoring. abstrakt⬏
- Br J Dermatol. 2013; Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta-analyses. abstrakt⬏
- Br J Dermatol. 2011; Evaluation of cancer risk related to atopic dermatitis and use of topical calcineurin inhibitors.; abstrakt⬏
- Am J Clin Dermatol. 2013 ; Topical calcineurin inhibitors and lymphoma risk: evidence update with implications for daily practice.; abstrakt⬏
- Cochrane Database Syst Rev. 2013; Topical treatments for chronic plaque psoriasis.; abstrakt⬏
- J Am Acad Dermatol. 2003; Tazarotene cream in the treatment of psoriasis: Two multicenter, double-blind, randomized, vehicle-controlled studies of the safety and efficacy of tazarotene creams 0.05% and 0.1% applied once daily for 12 weeks.; abstrakt⬏
- Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014; Psoriasis treatment: faster and long-standing results after bathing in geothermal seawater. A randomized trial of three UVB phototherapy regimens.; abstrakt⬏
