Jakich informacji udzielić o stosowaniu i interakcjach żelaza?

Krótka odpowiedź

Pacjent, który wcześniej nie przyjmował preparatów z żelazem, powinien być świadomy możliwości wystąpienia u niego metalicznego posmaku, nudności, wzdęć, zaparć, biegunki lub wymiotów. Nietolerancja preparatów żelaza pojawia się u 70% pacjentów przyjmujących doustne preparaty. Żelazo najlepiej przyjmować 30-60 minut przed posiłkiem.

Wyjaśnienie

Żelazo to jeden z najważniejszych mikroelementów potrzebnych do funkcjonowania organizmu –  m.in jest niezbędnym składnikiem hemoglobiny, dzięki której transportowany jest tlen w organizmie. Niedobór żelaza może prowadzić do anemii z niedoboru żelaza, która jest najczęstszą odmianą niedokrwistości.

Przyczyny niedoboru żelaza

Leczenie niedoboru żelaza rozpoczyna się w pierwszej kolejności od zidentyfikowania przyczyny niedoboru i jej usunięcia. Do przyczyn niedoboru żelaza należą:

• Utrata krwi spowodowana przewlekłymi krwawieniami np. z przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa, hemoroidy), nieprawidłowymi krwawieniami z dróg rodnych, dróg moczowych, układu oddechowego i po urazach. Z tej przyczyny niedobór pojawia się też u wielokrotnych dawców krwi. Jest to najczęstsza przyczyna niedoboru żelaza.
• Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo, np. w II i III trymestrze ciąży, w czasie laktacji, w okresie szybkiego wzrostu i dojrzewania. Wiele ciężarnych wymaga suplementowania żelaza, zwłaszcza od 20. tygodnia ciąży. Konsekwencją niedoboru żelaza może być przedwczesny poród, niedokrwistość noworodków, niska masa urodzeniowa dziecka.
• Zaburzenia wchłanianie żelaza w wyniku operacji usunięcia części jelita lub żołądka, w przebiegu celiakii, zapalenia żołądka, przewlekłych biegunek, diety ubogobiałkowej lub bogatej w substancje upośledzające wchłanianie żelaza (fosforany, szczawiany, fityniany, tanina, związki wapnia i inne).
• Niedobór żelaza w diecie. Może pojawić się u niemowląt i małych dzieci, które karmione są wyłącznie pokarmem mlecznym nieuzupełnionym w żelazo. U osób dorosłych niedobór żelaza wynikający z diety jest rzadki, jednak może pojawić się np. w wyniku stosowania diety wegetariańskiej lub wegańskiej oraz radykalnego odchudzania. (Patrz: “Dieta wegetariańska i wegańska a suplementacja diety”.)

Objawy niedoboru żelaza

Do najczęstszych objawów, które mogą świadczyć o niedoborze żelaza, należą:

• osłabienie i łatwa męczliwość,
• upośledzenie koncentracji i uwagi,
• ból i zawroty głowy,
• tachykardia i duszność (w ciężkiej postaci).

Przy długotrwałym niedoborze żelaza u chorego może pojawić się zmieniony zmysł smaku (a nawet spaczone łaknienie na produkty niebędące żywnością takie jak glina, kreda, krochmal), ból, pieczenie i wygładzenie powierzchni języka, suchość skóry, bolesne pęknięcia kącików ust, zmiany paznokci (blade, kruche, z podłużnymi rowkami) i włosów (cienkie, łamliwe, o rozdwojonych końcach, łatwo wypadające).^[1]W wyniku niedoboru żelaza może dojść do anemii (niedokrwistości), gdzie ilość czerwonych krwinek lub ilość hemoglobiny jest mniejsza, niż przewidują normy. Pacjentowi, który sam diagnozuje u siebie anemię na podstawie np. osłabienia, poradź wykonanie morfologii. Ważne, by pamiętać o tym, że sam wynik morfologii nie jest wystarczającą podstawą do zlecenia suplementacji żelaza. Morfologia, która mogłaby wskazywać na anemię, może być efektem przebiegającej choroby nowotworowej, dlatego w tym przypadku potrzebna jest dalsza diagnostyka lekarska. Z tego względu, jeśli pacjent prosi o dobór preparatu żelaza, zawsze spytaj, czy jego suplementacja została zalecona przez lekarza. Uwzględnij też czy nie jest narażony na anemię ze względu na jedną z wcześniej wymienionych przyczyn, co może wskazać na zasadność leczenia.^[2]Po stwierdzeniu niedoboru i wykonaniu badań, które wskażą przyczynę niedoboru, zwykle lekarz zleca uzupełnienie żelaza, którego brakuje w organizmie. Dawka suplementowanego żelaza również jest ustalana indywidualnie. U większości chorych suplementację przeprowadza się przy użyciu preparatów doustnych, a preparaty podawane pozajelitowo przeznaczone są dla osób, u których podanie doustne jest przeciwwskazane lub było źle tolerowane.

Wskazówki dla pacjenta z anemią

Wydając pacjentowi preparat z żelazem, powinniśmy przekazać mu poniższe informacje:

1. Preparaty z żelazem powinno się przyjmować na czczo (gdy przyjmowane są raz dziennie) lub między posiłkami. Najlepsze wchłanianie osiąga się zachowując odstęp 3o-60 minut przed posiłkiem.
2. Pacjent, który wcześniej nie przyjmował preparatów z żelazem, powinien być świadomy możliwości wystąpienia u niego metalicznego posmaku, nudności, wzdęć, zaparć, biegunki lub wymiotów. Nietolerancja preparatów żelaza pojawia się w 70% pacjentów przyjmujących doustne preparaty. Problem nietolerancji najczęściej dotyka osoby starsze – spytajmy pacjenta, czy nie doświadcza dolegliwości od czasu rozpoczęcia leczenia.
3. W przypadku, gdy u pacjenta pojawiają się działania niepożądane (nudności, biegunki, zaparcia, kolki jelitowe), zaleca się zwykle przyjmowanie żelaza bezpośrednio po posiłku lub obniżenie dawki żelaza.^[3][2] Takie działanie może jednak zmniejszyć skuteczność leczenia, dlatego korzystna wydaję się próba zmiany preparatu na inny. Żelazo o przedłużonym uwalnianiu jest z reguły lepiej tolerowane, dlatego możesz zaproponować pacjentowi, żeby przy następnej wizycie u lekarza poprosił o zmianę leku np. na Hemofer prolongatum lub Tardyferon.
4. Warto wspomnieć o tym, że pod wpływem żelaza stolec przybiera barwę czarną/zieloną, może być smolisty, brudzić bieliznę, co jest niekomfortowe, jednak nie jest objawem niepokojącym.
5. Starsi pacjenci mogą również w mniejszym stopniu absorbować żelazo podane doustnie, dlatego tak ważne jest zapewnienie optymalnych warunków wchłaniania dla żelaza – uprzedź pacjenta, że przyjmowane przez niego leki na nadkwaśność mogą zmniejszyć skuteczność przyjmowanego żelaza. Preparat żelaza powinien przyjmować dwie godziny przed lub cztery godziny po spożyciu środków zobojętniających sok żołądkowy.^[2]
6. Wchłanianie żelaza może być zmniejszone przy jednoczesnym spożywaniu herbaty, kawy, jajek, produktów mlecznych, chleba razowego, płatków zbożowych oraz pokarmów bogatych w błonnik. Pacjenci nie muszą rezygnować całkowicie z tych składników, wystarczy ich ograniczenie i odpowiedni czas podania leku. Poinformuj pacjenta, by nie spożywał przed zażyciem tabletki żelaza lub łącznie z nią m.in. żywności bogatej w wapń, otrębów, zbóż, nasion roślin strączkowych, kawy, herbaty i pokarmów bogatotłuszczowych. Uwaga ta ważna jest szczególnie w przypadku preparatów do rozpuszczania w płynie, takich jak np Actiferol w postaci saszetek z proszkiem.
7. Preparaty z kompleksem wodorotlenku żelaza III i poliizomaltozy (Ferrum Lek) z reguły nie dają interakcji z pokarmem i lekami.
8. Spytaj pacjenta, czy nie przyjmuje preparatów wielowitaminowych i minerałów (wapń, mangan, cynk) i rozważ ryzyko interakcji. Poinformuj go, że nie powinien ich przyjmować wraz z żelazem, ponieważ składniki mineralne obniżają wchłanianie żelaza.
9. Związkami, które mogą potencjalnie wspomagać wchłanianie żelaza są kwasy organiczne, takie jak kwas cytrynowy, jabłkowy, mlekowy (obecny np. w produktach kiszonych) i witamina C. Zaleca się przyjmowanie wraz z tabletką żelaza kwas askorbinowy w dawce 200 mg lub pół szklanki soku pomarańczowego w celu zwiększenia biodostępności. Niektóre preparaty (np. Sorbifer Durules) zawierają już w składzie witaminę C.
10. Suplementacja żelaza powinna być utrzymywana co najmniej przez 2-3 miesiące lub dużej, o czym decyduje lekarz. Ustąpienie objawów niedoboru żelaza może pojawić się najwcześniej po 7-10 dniach suplementacji, jednak poprawa hematokrytu wymaga przyjmowania żelaza przez okres 6-8 tygodni.^[2] Wytłumacz pacjentowi, dlaczego nadal musi przyjmować żelazo mimo poprawy samopoczucia.

Zobacz też: Pacjentka z niedoborem żelaza [Case study]Suplementacji żelaza w odpowiedniej dawce towarzyszyć powinna dieta bogata w ten pierwiastek. Ten sposób podaży żelaza może być szczególnie przydatny dla pacjentów, u których ze względu na nietolerancję preparatów doustnych zmniejszono dawkę dzienną żelaza. Przy wyborze produktów bogatych w żelazo trzeba pamiętać, że żelazo hemowe, czyli te zawarte w mięsie, rybach, owocach morza i podrobach, jest znacznie lepiej przyswajane niż żelazo pochodzenia roślinnego, żelazo z mleka czy z jaj. Pacjent powinien jeść odpowiednio dużo chudego mięsa czerwonego, wątroby, chudych rodzajów wędlin, które są dobrym źródłem żelaza hemowego, dobrze przyswajanego przez organizm, a równocześnie uwzględniać produkty roślinne o stosunkowo dużej zawartości żelaza, takie jak płatki zbożowe, suszone owoce, warzywa strączkowe, warzywa o zielonych liściach. Gotowanie i smażenie zmniejsza przyswajalność żelaza o 40%. 

Piśmiennictwo:

1. MP Interna: Niedokrwistość z niedoboru żelaza [dostęp: 22.02.2017] pełny tekst⬏
2. UpToDate: Treatment of iron deficiency anemia in adults [dostęp 22.02.2017] pełny tekst⬏⬏⬏⬏
3. MP Dieta: Dieta w niedokrwistości z niedoboru żelaza [dostęp 22.02.2017] pełny tekst⬏