Poproszę antybiotyk bez recepty [Case #10]

Pacjent zgłasza się do apteki prosząc o antybiotyk, jednak nie ma recepty. Twierdzi, że go „bierze choroba” i wie, że i tak skończy się na antybiotyku, by zwykle choruje w ten sposób co pół roku. Objawy to produktywny kaszel, gorączka i bóle mięśni. Nie może pozwolić sobie na chorobowe, a wie że ostatecznie antybiotyk zawsze pomaga. Pyta, czy farmaceuta go poratuje.

Komentarz:

Przypadek pacjenta proszącego o antybiotyk bez recepty występuje w wielu wariantach i należy umiejętnie doradzić odpowiednie postępowanie. Błędną praktyką jest „spławianie” pacjenta mówiąc, że nie możemy wydać leku bez recepty lekarskiej:

  1. Bo pokazujemy tylko po raz kolejny, że nasza rola to tylko podawanie leków z półki.
  2. Bo nie jest to prawdą – farmaceuta jest uprawniony do wystawienia recepty farmaceutycznej w przypadku nagłego zagrożenia życia lub zdrowia, a właśnie w takich przypadkach stosuje się na przykład antybiotyk. Co więcej, za odmowę wydania leku ratującego zdrowie lub życie grozi odpowiedzialność karna, dokładnie tak jak za nieudzielenie pomocy w wypadku (w omawianym przypadku oczywiście nie ma podstawy do wystawienia recepty).
  3. Bo pacjent słysząc odpowiedź: „nie bo nie”, spróbuje w kolejnej aptece, aż znajdzie taką, w której „nie robią problemu”. Może też pożyczyć lek od sąsiada. W obydwu przypadkach ponieśliśmy porażkę.
Jak więc rozmawiać z pacjentem?

Rozważmy różne scenariusze, zależne od informacji uzyskanych przez pacjenta:

1. Pacjent twierdzi, że dobrze toleruje antybiotyk i nie odczuwa nigdy działań niepożądanych.

To bardzo możliwe, więc zazwyczaj nie przekonasz pacjenta tłumacząc usilnie, że tym razem będzie miał grzybicę, rzekomobłoniaste zapalenie jelit i niebezpieczne szczepy oporne, po których się nie pozbiera. Rzecz w tym, że w przypadku tej grupy leków, to nie pacjentów chronimy przed antybiotykami, tylko antybiotyki przed pacjentami… zwłaszcza przed tymi pacjentami, którzy stosują leki na własną rękę. Koniecznie wyjaśnij, jakim problemem jest wzrastająca oporność bakterii i spadająca skuteczność antybiotyków*, i że choć pacjent może dobrze tolerować antybiotyki, naraża swoich bliskich i społeczeństwo na rozwój trudno uleczalnych szczepów opornych.

*zwłaszcza makrolidów, takich jak azytromycyna, którą pacjenci szczególnie chcą kupić bez recepty prosząc o „ten mocny trzydniowy”.

2. Pacjent oznajmia, że lek zakupi na własną odpowiedzialność.

Zgodnie z poprzednim punktem, akurat w przypadku antybiotyku nie ma czegoś takiego jak „własna odpowiedzialność”, bo tu nieodpowiednie stosowanie leku u jednostki wpływa na pogorszenie skuteczności leczenia w całej populacji.

Jak się dowiedziałem od samych pacjentów, czasem apteki proszą o podpis na recepcie farmaceutycznej przy zapisie „zastosuję lek na własną odpowiedzialność”. Ciężko ocenić, czy taki zapis faktycznie byłby pomocny w przypadku ewentualnej rozprawy sądowej, bo nie jest mi znany żaden przypadek pozwu na skutek szkody na zdrowiu po zastosowaniu leku wydanego na receptę farmaceutyczną.

3. Pacjent jest przekonany, że i tak skończy się na antybiotyku, więc na co czekać?

Po pierwsze, lekarze niekiedy zapisują antybiotyk przy przeziębieniu, ale tylko w przypadku, gdy objawy nie ustępują samoistnie po 2-3 tygodniach. Istnieje wtedy pewne prawdopodobieństwo nadkażenia bakteryjnego u pacjenta osłabionego chorobą o etiologii wirusowej. Jednak nie ma dowodów na to, by profilaktyczne zastosowanie antybiotyku w czasie infekcji wirusowej zapobiegło wtórnej infekcji bakteryjnej! Przeciwnie, przedwczesne podanie antybiotyku zwiększa tylko ryzyko selekcji szczepów opornych i wydłuża czas powrotu do zdrowia.

Po drugie, to że pacjent odczuwa poprawę po zastosowaniu antybiotyku w przeziębieniu jest raczej wynikiem samoistnego wyzdrowienia, które zbiega się w czasie z wizytą u lekarza, na którą pacjent się wybiera dopiero w przypadku braku poprawy.

4. Pacjent opisuje objawy choroby o etiologii wirusowej

Wyjaśnij, że przyczyną infekcji jest najprawdopodobniej wirus, a antybiotyk nie działa w żaden sposób na wirusy i nie ma co do tego najmniejszej wątpliwości. Zaproponuj leki działające objawowo i/lub preparaty immunostymulujące oraz uprzedź, jak długo mogą potrwać objawy i kiedy zgłosić się do lekarza.

Orientacyjny czas trwania typowych schorzeń górnych dróg oddechowych o podłożu wirusowym to: ból gardła ok. 1 tydzień, przeziębienie i katar 1-2 tygodnie, zapalenie zatok 2-3 tygodnie, kaszel 3 tygodnie lub dłużej. To wydaje się banalne, ale pacjent zwykle nie wie, po jakim czasie spodziewać się poprawy i często niepotrzebnie panikuje.

Dobra wiadomość jest taka, że jak pokazują badania obserwacyjne, pacjent proszący o antybiotyk bardzo często oczekuje nie leku, ale porady (takie spostrzeżenia opisano już w 1999[1]John S Hong, John T Philbrick, John B Schorling, Treatment of upper respiratory infections: do patients really want antibiotics?, The American Journal of Medicine, Volume 107, Issue 5, November 1999, Pages 511-515, ISSN 0002-9343, http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(99)00270-3.(abstrakt)) i często szybko zapomina o swoim antybiotykowym idee fix, jeśli umiejętnie zaproponujemy alternatywne leczenie lub przekonamy do wizyty u lekarza w przypadku cięższych objawów.

5. Pacjent twierdzi, że „w innej aptece dostaje bez problemu”

W praktyce ta fraza kończy możliwość dalszej konsultacji i możemy śmiało odesłać pacjenta do tej innej apteki, nie przejmując się, że pacjent nie podejmie potrzebnego leczenia:)

6. Pacjent jest roszczeniowy, opryskliwy lub zaczyna rozmowę np. od „po ile Duomox i jaka różnica z receptą a bez”

Bywa i tak. Zapomnij o poprzednich punktach i od razu odeślij pacjenta do lekarza.

7. Pacjent odesłany do lekarza wrócił z receptą jako dowodem na to, że miał racje, że na antybiotyku się skończy

Usłyszysz też, że mogłeś/aś od razu wydać lek, a on nie czekałby niepotrzebnie w kolejce.

To że lekarz zapisał antybiotyk na infekcję, którą nazwaliśmy zwykłym przeziębieniem nie jest samo w sobie dowodem na to, że się myliliśmy. Lekarze niekiedy, aby nie tracić pacjenta, ulegają naciskom i wystawiają receptę na lek, który pacjent sobie zażyczy. W Polsce lekarze nie są oceniani pod kątem ilości przepisywanych antybiotyków, a przeciwnie, ocenia się zadowolenie pacjenta, które jest w praktyce tym większe, im więcej leków zostanie przepisanych. Zupełnie odwrotna sytuacja jest na Zachodzie, o czym możesz się dowiedzieć od pacjentów mieszkających w Irlandii, Danii czy UK – wg pacjentów, „lekarze leczą tam tylko paracetamolem”, dlatego też kwitnie handel antybiotykami spod lady w polskich sklepach…

Jak pokazało białostockie badanie opublikowane w 2016, na 1546 pacjentów odwiedzających gabinety lekarzy medycyny rodzinnej z infekcją dróg oddechowych, aż 54% chorych dostało antybiotyk, mimo że u zdecydowanej większości objawy wskazywały na etiologię wirusową.[2]Strumiło J, Chlabicz S, Pytel-Krolczuk B, Marcinowicz L, Rogowska-Szadkowska D, Milewska AJ. Combined assessment of clinical and patient factors on doctors’ decisions to prescribe antibiotics. BMC Fam Pract. 2016 Jun 3;17(1):63. doi: 10.1186/s12875-016-0463-6.  pełny tekst Czynnikami wpływającymi na decyzję lekarza były m.in. naciski pacjentów. Przykładowe w poniższej tabeli:

Czynniki nacisku pacjentów na lekarzyPrzykład
Czynnik 1: Pacjent już rozpoczął leczenie na własną rękę, bo był w posiadaniu kilku dawek„Miałem kilka tabletek z poprzedniej terapii i nie chciałem czekać do wizyty”.
Czynnik 2: Bezpośrednia prośba/żądanie o antybiotyk„Potrzebuje antybiotyk, bo miałem kilka infekcji w ciągu ostatnich kilku tygodni.”
Czynnik 3: Pacjent sam się diagnozuje„Mam zapalenie zatok.” „To musi być angina”.
Czynnik 4: Podkreślenie konieczności szybkiego powrotu do zdrowia ze względu na okoliczności życia„Muszę szybko wrócić do pracy.” „Muszę zadbać o moje dziecko.”
Czynnik 5: Pacjent twierdzi, że antybiotyk był skuteczny w podobnych przypadkach w przeszłości„Kiedy miałem podobne objawy w ubiegłym roku, dostałam antybiotyk i to pomogło.”
Czynnik 6: Pacjent mówi, że członek rodziny miał przepisany antybiotyk na podobne objawy i pomógł„Mojej mamie został przepisany antybiotyk kiedy miała podobny kaszel i to pomogło.”
Czynnik 7: Pacjent mówi, że miał podobne objawy w przeszłości nie obeszło się bez antybiotyku„Wiem, że kiedy mam kaszel jak ten, to nigdy nie przechodzi, chyba że dostanę antybiotyk. Zawsze tak jest.”
Czynnik 8. Pacjenta podkreśla nasilenie objawów„To kaszel mnie zabije”, „Ból gardła jest tak silny.”
Czynnik 10: Inne„Stosowałem już wszystkie leki bez recepty i nic nie pomagało, włączenie z syropem, który mi pan doktor przepisał ostatnio!”

Spośród powyższych najczęściej lekarz ulegał prośbie (4-krotnie częściej zapisywany był antybiotyk), jeśli pacjent już zaczął stosować lek znaleziony w domu na własną rękę, co jest zrozumiałe, bo niezapisanie leku na kontynuację i przerwanie leczenia może być większym ryzykiem niż kontynuacja leczenia pomimo wyraźnych wskazań.

8. Pacjent prosi: Bądź pan/pani człowiekiem!

To bardzo problematyczna sprawa odmówić chorej osobie leku, dlatego trzeba stale podkreślać, że robimy to dla dobra pacjenta – zresztą zgodnie z prawdą, gdyż akurat aptekarz nie ma specjalnie interesu w niesprzedaniu preparatu. Ten sam problem mają i lekarze, często zapisując lek też dla świętego spokoju. W gabinecie nie zawsze jest czas, aby wyjaśnić wszystkie powyższe niuanse dot. oporności czy czujnego wyczekiwania, dlatego właśnie z pomocą może przyjść farmaceuta, do którego pierwsze zgłasza się pacjent z przeziębieniem.

Recepta farmaceutyczna na antybiotyk

Sytuacje, w których jednak uzasadnione może być wystawienie recepty farmaceutycznej na antybiotyk to takie, w których nie potrzebna jest diagnoza czy kontrola lekarska. Przykładowo, należy zapewnić pacjentowi dostęp do leku, jeśli:

Brak dostępu do pełnej treści.

Cały serwis, a w szczególności ukryty fragment tekstu, jest kierowany tylko do osób wykonujących zawód medyczny. Jeśli posiadasz już konto zaloguj się ↗

Jeśli nie posiadasz konta, a jesteś związany z medycyną lub farmacją - zarejestruj się.
(konto mogą utworzyć także studenci ostatnich lat studiów)

Artykuły są stale aktualizowane: przeglądasz wersję nr 37 z dnia 07.07.2017, pierwotnie opublikowaną 30.06.2016.

mgr farm. Konrad Tuszyński

Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel AuF oraz AnP.

[artykuły] [wyślij wiadomość]

Cytuj ten artykuł jako:
Konrad Tuszyński, i in.: Poproszę antybiotyk bez recepty [Case #10], Portal opieka.farm (http://opieka.farm/pacjent-pyta/antybiotyk-bez-recepty-case-10/) [dostęp: 22 listopada 2017]

Źródła:   [ + ]

Forum dyskusyjne - brak dostępu. Zawartość serwisu kierowana jest tylko do osób wykonujących zawód medyczny, m.in. farmaceutów, lekarzy, techników farmaceutycznych i pielęgniarek. Jeśli posiadasz już konto zaloguj się ↗

Jeśli nie posiadasz konta, a jesteś związany z medycyną lub farmacją - zarejestruj się.