Metotreksat: z Metypredem czy Plaquenilem? [Case #6]

Pacjent stosuje metylprednizolon (Metypred) oraz metotreksat od kilku lat na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i pyta, czy może przejść na alternatywne połączenie, tj. metotreksat z hydroksychlorochiną (Plaquenil). Zgłasza się do farmaceuty z zapytaniem: jakich działań niepożądanych się spodziewać i czy alternatywne połączenie, o którym mówił lekarz, będzie skuteczniejsze? I co z bezpieczeństwem? Czy skończą się problemy z wahaniami nastroju?

Wyjaśniono, że:

  1. Działania niepożądane sterydów są dość dobrze poznane i do przewidzenia, więc wiadomo, czego się spodziewać. Porównano ADR obu preparatów.
  2. Wahania nastroju mogą występować także po hydroksychlorochinie. Nawet ostrzega się przed depresją i próbami samobójczymi. Oba leki więc wpływają na samopoczucie.
  3. Metypred w wysokich dawkach powoduje zanik kory nadnerczy przy długotrwałym stosowaniu – zaburzenia endokrynologiczne to jeden z największych problemów. Przy hydroksychlorochinie nie ma tego ryzyka
  4. Na ogół Metypred z MTX zaleca się do leczenia wczesnego stadium RZS, a następnie przechodzi się na inne połączenia. Stąd propozycja lekarza.
  5. Metypred po dłuższym czasie doprowadza do rozwoju nadciśnienia (o czym pacjent już wie), z kolei hydroksychlorochina może osłabiać mięsień sercowy, choć tylko w rzadkich przypadkach, w odróżnieniu od nadciśnienia po sterydzie, które mamy jak w banku.
  6. Sterydy z czasem mogą wywoływać jaskrę i zaćmę – należy więc regularnie odwiedzać okulistę i kontrolować ciśnienie śródgałkowe oraz zmętnienie soczewki.
  7. Dłuższe stosowanie Metypredu prowadzi do osteoporozy, dlatego zaleca się stosowanie wapnia+D3, a nawet bisfosfonianów (to takie leki, które stosowane raz na tydzień lub raz na miesiąc wzmacniają kości).
  8. Biorąc hydroksychlorochinę pacjent będzie bardzo często odczuwał mdłości i bóle brzucha i głowy, a także mogą występować częste biegunki, co w połączeniu z anoreksją (kolejne działanie niepożądane, choć po dłuższym czasie) może sprawić że pacjent szybko wyniszczy organizm, jeśli nie będzie o siebie odpowiednio dbał.
  9. Tabela (poniżej) pozwoli na ocenę, jakie działania niepożądane trzeba tolerować, kiedy leczenia nie przerywać, lecz zgłosić problem przy najbliższej wizycie, a kiedy całkiem odstawić lek i śpieszyć do lekarza.
  10. Pełen efekt działania hydroksychlorochiny rozwija się dopiero po kilku miesiącach. W tym czasie należy stopniowo odstawiać steryd. Jeśli po pół roku nie wystąpi poprawa, hydroksychlorochinę należy odstawić i szukać innych opcji terapeutycznych. Leczenie biologiczne jest bezpieczniejsze i skuteczniejsze, lecz kosztowne [o tym pacjent już wie].
  11. Należy stosować dobre kremy z filtrem, bo hydroksychlorochina uczula na światło.
  12. I najważniejsze – podstawowym problemem z hydroksychlorochiną jest jego negatywny wpływ na oczy – zaburzenia akomodacji i zamglenie wzroku. Na szczęście odwracalne jak pacjent odstawi lek, ale występuje często przy dawkach większych niż 6-7 mg/kg/dobę. Podobnie z pigmentacją siatkówki, która jest odwracalna. Pacjent musi odwiedzać okulistę z taką częstotliwością, jaką ustali z reumatologiem.

Podsumowanie: Metypred będzie trzeba odstawić prędzej czy później, a hydroksychlorochinę pacjent będzie mógł brać stale JEŚLI tylko nie jest uczulony, objawy niepożądane nie będą zbyt nasilone, i oczywiście jeśli lek będzie działał. Jeśli nie ma cukrzycy, chorób serca, anoreksji, problemów ze wzrokiem, w początkowych dniach leczenia nie wystąpią wysypki i objawy uczulenia, lek można stosować latami bez tak dużego ryzyka, jakie jest podczas leczenia sterydem.

Plaquenil i postępowanie przy działaniach niepożądanych

Hydroksychlorochina (Plaquenil) – Poważne działania niepożądane i zalecone działania[1]Product Monograpch Plaquenil(R) November 2015 pobierz
Działanie niepożądane / objawSkontaktuj się z lekarzem:Przerwij leczenie i natychmiast udaj się do lekarza
tylko gdy objaw jest silnyw każdym przypadku
BARDZO CZĘSTE
Nudności, ból i skurcze brzucha

  
CZĘSTE
Biegunka, jadłowstręt 

 
Problemy ze wzrokiem (rozmyty wzrok, błyski, zmiany pigmentacji oka, problemy z czytaniem) 

 
Ból głowy

  
Wysypka, świąd skóry 

 
Nerwowość, niestabilność emocjonalna 

 
RZADKIE
Zawroty głowy

  
Wypadanie włosów, odbarwienie włosów albo mocniejsza pigmentacja 

 
Dzwonienie w uszach, osłabienie słuchu 

 
Problemy z czuciem lub mięśniami (odrętwienie, skurcze, mrowienie) 

 
NIEZNANA CZĘSTOŚĆ
Silne objawy skórne  

Skurcz oskrzeli, obrzęk naczyń  

Nadwrażliwość na słońce 

 
Problem z oddychaniem, duszności podczas wysiłku 

 
Problemy z wątrobą (żółta skóra i białka oczu, nudnosći, bóle brzucha) 

 
Spadek liczby krwinek (osłabienie, częste infekcje, krwawienia) 

 
Drgawki  

Psychozy, halucynacje 

 
Myśli samobójcze 

 
Hipoglikemia (zimne poty, osłabienie, zawroty głowy) 

 

Jak widać na powyższej tabeli, objawów niepożądanych, które będzie trzeba tolerować, nie ma aż tak dużo.

Komentarz:

Warto wiedzieć, że:

  • W prasie anglojęzycznej i wytycznych hydroksychlorochinę skraca się do HCQ, metotreksat do MTX.
  • szacunkowy koszt 30 tabletek HCQ produkowanej przez Sanofi (Plaquenil) to 30zł. Sanofi uzyskało w marcu 2015 roku czasowe pozwolenie na dopuszczone do obrotu w Polsce[2]http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2015/03/69582.pdf.
  • Dotychczas ze względu na skomplikowaną procedurę importu docelowego, lekarze zalecali pacjentom wykup leku w Czechach, na Słowacji lub w Niemczech. Możesz nadal się z tym spotkać, jeśli do lekarza nie dotarła informacja o poprawie dostępności Plaquenilu w Polsce.
  • Powszechną praktyką jest też handel tego typu preparatami na forach internetowych poświęconym różnym chorobom takim jak toczeń lub RZS.
  • Do Plaquenilu dostępnego w hurtowniach nie jest dołączona polska wersja ulotki (!).
  • I ostatnia uwaga merytoryczna: Zarówno metotreksat, jak i hydroksychlorochina, należą do leków modyfikujących przebieg choroby (ang. Disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD), a więc oddziałują na procesy leżące u podstawy schorzenia, dzięki czemu ograniczają degenerację chrząstki. Na efekt działania trzeba poczekać, natomiast glikokortykosteroidy łagodzą objawy (obrzęk, stan zapalny) od razu (do kilku dni), lecz nie spowalniają procesu degeneracji i służą raczej jako leki pomostowe (ang. bringing drugs) do czasu włączenia leków z grupy DMARD. Porównywane metylprednizolon i HCQ nie są więc odpowiednikami terapeutycznymi (jak myślał początkowo pacjent).
  • Podobny mechanizm do HCQ ma jej analog chlorochina (Arechin), lecz wykazuje niższą skuteczność oraz gorszy profil bezpieczeństwa. Chlorochina, HCQ i chinina to też leki na malarię.

Data publikacji: 29.05.2016
Data ostatniej aktualizacji: 27.06.2016

mgr farm. Konrad Tuszyński

Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel AuF oraz AnP.

[artykuły] [wyślij wiadomość]

Źródła:   [ + ]

Forum dyskusyjne - brak dostępu. Zawartość serwisu kierowana jest tylko do osób wykonujących zawód medyczny, m.in. farmaceutów, lekarzy, techników farmaceutycznych i pielęgniarek. Jeśli posiadasz już konto zaloguj się ↗

Jeśli nie posiadasz konta, a jesteś związany z medycyną lub farmacją - zarejestruj się.