Mój pierwszy Przegląd Lekowy [Dziennik stażysty #4]

Pacjent zgłosił się po do apteki w celu wykupienia recepty na nowe leki.

Metryczka pacjenta
płeć:mężczyzna
wiek:85
choroby przewlekłe:
  • nadciśnienie tętnicze
  • niewydolność serca
  • choroba tętnic obwodowych (świeżo zdiagnozowana)
inne dolegliwości:

powtarzające się wylewy do oka, przewlekły, suchy kaszel, ból nóg

stosowane leki i dawkowanie:
  • Dilatrend 25 (karwedilol) 0,5-0-0,5
  • Tertensif SR 1,5 (indapamid) 1-0-0
  • Eplenocard 25 (eplerenon) 1-0-0
  • Acenokumarol WZF (acenokumarol) róznie
  • Vessel Due F (sulodeksyd) 1-0-0
  • PentoHexal 600 Retard (pentoksyfilina)
  • Prestarium 10 (perindopril) (zamieniono z Zofenil 30 (zofenopril))
  • Movalis 15 (meloksykam) 0-1-0
  • Kalipoz prolongatum (chlorek potasu) 0-1-0
  • Zocor 20 (simwastatyna) 0-0-1 (zamieniono z Pravator 20 (prawastatyna))
  • Tramapar (tramadol + paracetamol) 1-0-1 (z sugestii farmaceuty)

Pacjent jest stałym bywalcem apteki i najbardziej obawia się interakcji z lekiem przeciwzakrzepowym. Dlatego przy każdym nowym leku czy suplemencie diety prosi o konsultację.

Zidentyfikowany problem lekowySugerowane działanie
Kaszel podczas stosowania zofenoprylu. Zamiana na peryndopril może nie rozwiązać problemu, ponieważ to ta sama grupa leków.

Jeśli kaszel będzie się utrzymywał także przy perindoprilu, proponujemy lekarzowi zamianę na sartan.

Zwiększone ryzyko hiperkaliemii – Kalipoz z lekami zatrzymującymi potas (eplerenon, perindopril)Zalecamy kontrolę poziomu potasu we krwi.
Wahania INR – nasilenie przeciwzakrzepowego działania acenokumarolu pod wpływem NLPZ.Pacjent ma skoki INR za każdym razem, gdy zastosuje NLPZ. Odradzamy stosowanie Movalisu (meloksykam). Zamiana na Tramapar (paracetamol + tramadol) do leczenia bólu stawów
Nierównoważna dawka zamienionych statyn – Zocor 20 i Pravator 20Upewniamy się czy pacjent miał przyjmować zwiększoną dawkę statyn.
Zwiększone ryzyko niewydolności nerek przy stosowaniu łącznie Eplenecardu, Movalisu, Prestarium i Tertensif SR.

Zalecamy kontrolę czynności nerek (poziom kreatyniny).

Omówienie

Kaszel po perindoprilu

Podczas stosowania leku Zofenil wystąpił suchy kaszel. Wg subiektywnej oceny pacjenta „lek mu nie służy”. Lekarz dokonał zamiany na odpowiednik terapeutyczny jakim jest Prestarium, a więc lek z tej samej grupy farmakologicznej. Jednym z częstszych działań niepożądanych stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny jest kaszel bradykininowy (ok. 10% pacjentów). W przypadku, gdy kaszel nie ustąpi zasadne będzie zaproponowanie lekarzowi zmiany na sartan.

Zwiększone ryzyko hiperkaliemii

Pacjent przyjmuje niewielką dawkę preparatu zawierający potas (Kalipoz) oraz leki, które zwiększają poziom potasu we krwi (Eplenocard, Prestarium/Zofenil). Takie połączenie może zwiększać ryzyko zaburzeń elektrolitowych (hiperkaliemia). Sugerowana jest kontrola poziomu potasu, w celu ustalenia faktycznego zapotrzebowania na ten pierwiastek oraz zasadności stosowania Kalipozu.

Wahania INR

Powtarzające się wylewy krwi do oka mogą świadczyć o nasilaniu działania przeciwzakrzepowego acenokumarolu. Odpowiadać za to mogą niesteroidowe leki przeciwzapalne (Movalis) wypierające z połączeń białkowych acenokumarol. Wahania współczynnika czasu protrombinowego mogą również wynikać ze zmniejszenia skuteczności działanie przeciwzakrzepowego acenokumarolu pod wpływem diety bogatej w witaminę K. Przy następnej wizycie zostanie wydana ulotka Źródła witaminy K w diecie.

Nierównoważna dawka zamienionych statyn

Pacjent przyjmował wcześniej lek Pravator 20 (prawastatyna), który został zamieniony na Zocor 20 (simwastatyna) ze względu na złe samopoczucie. Równoważną terapeutycznie dawką dla stosowanej wcześniej prawastatyny (20mg) jest simwastatyna w dawce 10 mg (czytaj więcej: Równoważne dawki statyn [Case #2]). Warto upewnić się czy lekarz celowo zmieniając lek pacjenta chciał zwiększyć dawkę terapeutyczną statyny.

Zwiększone ryzyko zwężenia tętnicy nerkowej

Jednoczesne stosowane diuretyku oszczędzającego potas – Eplenocard (epleneron), niesteroidowego leku przeciwzapalnego – Movalis (meloksykam) oraz inhbitora konwertazy angiotensyny – Prestarium (perindopril) / Zofenil (zofenopril) zwiększa ryzyko zwężenia tętnicy nerkowej prowadzące do niewydolności nerek.

Artykuły są stale aktualizowane: przeglądasz wersję nr 23 z dnia 18.09.2017, pierwotnie opublikowaną 18.12.2016.

mgr farm. Alicja Cieślar

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. W czasie studiów członkini Koła Opieki Farmaceutycznej. Odbywała staż w Aptece u Farmaceutów (AuF) w roku 2016/17 pracując m.in. przy cyklu Notatki stażysty.

[artykuły] [wyślij wiadomość]

mgr farm. Jakub Dereń

Absolwent Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Wiceprzewodniczący Polskiego Towarzystwa Studentów Farmacji (PTSF). Odbywał staż w Aptece u Farmaceutów (AuF) w roku 2016/17 pracując m.in. przy cyklu Notatki stażysty.

[artykuły] [wyślij wiadomość]

Komentarz

Stażyści po niespełna 3 miesiącach praktyki podjęli próbę przeprowadzenia analizy stosowanych leków stałego pacjenta apteki (usługę nazywamy Przeglądem Lekowym). Wnioski jakie wyciągnęliśmy są raczej przewidywalne i dotyczą przygotowania absolwentów farmacji do pełnienia opieki farmaceutycznej.

  1. Stażyści słusznie zwrócili uwagę na kaszel bradykininowy po inhibitorach konwertazy angiotensyny – to książkowe działanie niepożądane i jeśli kaszel utrzyma się po peryndoprylu, zasugerowany zostanie sartan.
  2. Pomyłki przy zamianach statyn zdarzają się stosunkowo często, zarówno przy ekspedycji (niewyraźnie zapisana nazwa), jak i zamianach na inną (przykład z życia wzięty opisano na forum TU). W przypadku zamiany prawastatyny na simwastatynę różnica jest nieznaczna i można założyć że zamierzona. W przypadku zamian na większe dawki (sim- 20 na rosu- 20) należy upewnić się co do substancji i do tego, czy dawka miała być zwiększona.
  3. Ryzyko niewydolność nerek występuje nie tylko przy eplerononie, ale i innych diuretykach. Interakcja nosi nazwę potrójnej kaskady („triple whammy„) i dotyczy połączenia leku z grupy NLPZ, diuretyku i inhibitora konwertazy angiotensyny (lub sartanu). Ryzyko jest poważne, ale często bagatelizowane. Pacjentowi odradzono stosowanie meloksykami, na co przystał, zwłaszcza, że od lat zgłaszał problemy z wydłużeniem INR po zastosowaniu różnych leków przeciwbólowych.
  4. Stażyści słusznie zwrócili uwagę na ryzyko hiperkaliemii. Pacjent stosuje 2 leki oszczędzające potas i jeden wypłukujący. Zasadność suplementacji potasu jest tu wątpliwa i pacjent uzgodni z lekarzem dalsze postępowanie po zrobieniu badań na elektrolity.

Stażyści byli dobrze przygotowani od strony merytorycznej. Wiedza wyniesiona z farmakologii pozwalała zidentyfikować najważniejsze problemy lekowe, jednak wystąpiły trudności z oceną, jaki problem lekowy jest klinicznie istotny, i co tak naprawdę ma znaczenie. Ponadto kluczowy jest sposób przekazania zaleceń pacjentowi i informacji lekarzowi, a takie umiejętności nie są nabywane w toku studiów.

mgr farm. Konrad Tuszyński

Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel AuF oraz AnP.

[artykuły] [wyślij wiadomość]

Forum dyskusyjne - brak dostępu. Zawartość serwisu kierowana jest tylko do osób wykonujących zawód medyczny, m.in. farmaceutów, lekarzy, techników farmaceutycznych i pielęgniarek. Jeśli posiadasz już konto zaloguj się ↗

Jeśli nie posiadasz konta, a jesteś związany z medycyną lub farmacją - zarejestruj się.