Przegląd Lekowy – Tramadol, doksepina i biegunka [Case #15]

Opisywaliśmy już rekordzistów pod względem liczby stosowanych preparatów (Przegląd Domowej Apteczki 1 [Case #8], Przegląd Lekowy 1 (RZS, udar, NT) [Case #01]), a teraz nadszedł czas na rekord pod względem liczby problemów lekowych u jednego pacjenta. Pacjent zgłosił się do apteki z receptą na następujące leki:

  • Loperamid WZF 4mg | 1-1-1
  • Biseptol 960mg | 1-0-1
  • Nifuroksazyd 100mg | 1-1-1
  • Torecan 6,5 mg | 1-1-1

Zestaw leków wskazywał na biegunkę bakteryjną, lecz podejrzenia wzbudził brak elektrolitów i dawka pediatryczna nifuroksazydu (prawidłowe dawkowanie to 600-800mg na dobę). Pacjent wyjaśnił, że biegunka utrzymuje się od miesiąca i już nie pierwszy raz doświadcza takich objawów odkąd doznał urazu kręgosłupa i głowy, co razem wskazywałoby na inne niż infekcyjne podłoże biegunki. Pacjent skarżył się też na krew w toalecie i czasem czarne stolce.

Zaproponowano usługę przeglądu lekowego na który pacjent powinien przynieść wszystkie stosowane preparaty. Wskazano przy tym punkt do konsultacji, jakim dysponuje apteka. Pacjent zgodził się i wrócił po godzinie… z całym plecakiem leków i suplementów diety.

Metryczka pacjenta
płeć: Mężczyzna
wiek: 75
wzrost (cm): 160
waga (kg): ok.60
choroby przewlekłe:
  • Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
  • Bezsenność
  • Początki łagodnego przerostu prostaty
  • Zaburzenia pamięci
  • Bóle kostno-stawowe
  • Żylaki odbytu
inne dolegliwości: biegunka od miesiąca, osłabienie, zawroty głowy, żywa krew w stolcu, czarny stolec
stosowane leki i dawkowanie:
  • omeprazol (Polprazol) 20 mg | 1-0-1
  • diklofenak (DicloDuo) 75 mg | 1-0-0
  • loperamid (Loperamid WZF) 4 mg | 1-1-1
  • piracetam (Nootropil) 800 mg | 1-0-1
  • doksazosyna (Cardura) 1 mg | 1-0-0  co drugi dzień
  • doksepina (Doxepin Teva) 25 mg | 0-0-1
  • tramadol (Tramal krople)  codziennie
  • omeprazol (Piastprazol) 20 mg | doraźnie na ból brzucha
  • diazepam (Relanium) 2 mg | 0-0-1  przed snem
  • węgiel leczniczy | 1-1-1
  • Posterisan H | aplikacja na noc
  • bisoprolol (Coronal) 5mg | odstawiono
  • meloksykam (Meloksykam Adamed) 7,5 cm | 1-0-0
  • Antiglobin 1×1
  • Vitaminum A+E | 1×1
  • Senomag, Calcium Osteototal, Magnez Total, NeoMag i inne suplementy magnezowe i wapniowe
alergie/ nadwrażliwość/ przeciwwskazania Pacjent zgłasza, że czuje się pobudzony nocą i podejrzewa, ze Doxepin źle na niego działa
Inne uwagi: Pacjent był ofiarą pobicia 3 lata wstecz.

Podstawowym problemem pacjenta było zagubienie w stosowanych lekach. Jak się okazało, leki wykupuje tylko w jednej i tej samej aptece, a do apteki prowadzącej opieką farmaceutyczną trafił tylko dlatego, że z powodu biegunki nie był w stanie dotrzeć do „swojej” która oferowała najniższe ceny (znana z ogromnych kolejek sieć aptek).

Markerem przekreślono etykiety leków, które pacjent powinien przekazać do utylizacji.
Zdjęcie 1: Markerem przekreślono etykiety preparatów, które pacjent powinien przekazać do utylizacji.

Pacjent skarżył się, że cały czas wydawane mu są preparaty inne, niż zapisał lekarz. Sprzedawca zwykle pytał, czy „chce ten lek dostać taniej?” i otrzymywał tańsze zamienniki. Ustalono, że pierwotnie lekarz zapisywał tylko produkty lecznicze: Tardyferon-Fol, MagneB6, Calcium 500D, jednak za rekomendacją farmaceuty otrzymywał w zamian preparaty ze Zdjęcia 1. Pacjent nie miał też świadomości, ze obsługująca go osoba mogła nie być farmaceutą. Wytłumaczono, że preparaty które otrzymuje w promocyjnej cenie to nie zamienniki, tylko swojego rodzaju podróbki o niepewnym pochodzeniu. Pacjent przekazał wszystkie suplementy diety to utylizacji i poprosił o zapisanie zaleceń.

Omówiono z pacjentem każdy przyniesiony preparat, m. in.:

Polprazol 20mg 1-0-1: Pacjent stosuje lek na wrzody żołądka. Wyjaśniono, że preparat powinien być zastosowany 30-45 min. przed posiłkiem. Kapsułka przed śniadaniem i przed obiadem. Na nocne pieczenie w żołądku zalecono Ranigast Fast 150mg,  od czasu do czasu, gdyż nocne wydzielanie kwasu zależne jest bardziej od histaminy.

DicloDuo 75mg 1-0-0: Kapsułki z lekiem znaleziono skrzętnie poukładane na każdy dzień w zestawie kasetek. Razem z porcją suplementów, pacjent stosował lek na czczo, niezależnie od nasilenia dolegliwości bólowych. Zalecono odstawienie leku.

Nootropil 800 1-0-1: Lek lepiej stosować w schemacie 1-1-0, aby zapobiec ewentualnemu pobudzeniu w nocy, na które skarży się pacjent.

Cardura 1mg 1-0-0: Lek przepisano na problemy z oddawaniem moczu, do stosowania co drugi dzień. Pacjent odczuwa spadki ciśnienia – nie wiadomo, czy po doksazosynie, ale zalecono stosowanie leku na noc.

Meloksykam Adamed 7,5mg 1-0-1: Pacjent na opakowaniu zapisał „lek przeciwbiegunkowy”. Jak się okazało przyczyną pomyłki była grafika przedstawiająca osobę, która „musi do toalety” (Zdjęcie 2).

Zdjęcie 3: Lek opisany jako przeciwbiegunkowy.
Zdjęcie 2: Lek „przeciwbiegunkowy”.

Pacjent założył, że to kolejny zamiennik przepisanego mu Loperamidu, jednak był to odpowiednik przepisanego mu kiedyś leku Aspicam (na opakowaniu był zapis osoby wydającej =ASPICAM). Zalecono odstawienie preparatu.

Doxepin Teva 25mg 0-0-1: Pacjent stosował doksepinę na bezsenność jednak w ostatnim tygodniu lek odstawił, podejrzewając, ze przez niego czuje się pobudzony. Wyjaśniono, że doksepinę faktycznie z powodzeniem stosuje się leczeniu bezsenności, ale jest to w Polsce zastosowanie poza wskazaniami (off-label) i prawidłowa dawka to 3-6 mg, nie 25mg[1]Schroeck JL, Ford J, Conway EL, Kurtzhalts KE, Gee ME, Vollmer KA, Mergenhagen KA. Review of Safety and Efficacy of Sleep Medicines in Older Adults. Clin Ther. 2016 Oct 14. abstrakt[2]Yeung WF, Chung KF, Yung KP, Ng TH. Doxepin for insomnia: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med Rev. 2015 Feb;19:75-83. abstrakt. Lek może też utrudniać oddawanie moczu u pacjentów z łagodnym przerostem prostaty, na który ostatnio pacjent zaczął się leczyć. Przedyskutowano niefarmakologiczne podejście do problemu bezsenności z użyciem ulotki Higiena snu. Ostatecznie pacjent przekazał cały zapas leku do utylizacji.

Tramal krople: Pacjent stosował lek na bóle kręgosłupa i stawów, jednak nie stwierdzono żadnego konkretnego schorzenia. Pacjent skarżył się na to, że lek „mąci mu w głowie”  i pytał, czy konieczne jest jego stosowanie. Ostatecznie przekazał lek do utylizacji. Warto przypomnieć, że Doxepin oraz Tramal wchodzą w rzadką, ale niebezpieczną interakcję[3]Pisani F, Spina E, Oteri G „Antidepressant drugs and seizure susceptibility: from in vitro data to clinical practice.” Epilepsia 40(Suppl 10) (1999): S48-56[4]Gardiner JS, Blough D, Drinkard CR, et al. „Tramadol and seizures: a surveillance study in a managed care population.” Pharmacotherapy 20 (2000): 1423-31 charakteryzująca się bólami głowy, agitacją, splątaniem, hipertermią, drżeniem mięśniowym i biegunką (tzw. zespół serotoninowy).

Piastprazol 20mg: Lek kupiony na promocji, na zgagę. Poinformowano, że są lepsze leki do stosowania doraźnego, tym bardziej, że ten sam lek pacjent już bierze pod nazwą Polprazol. Przewlekłe stosowanie leków z grupy IPP zwiększa ryzyko biegunki infekcyjnej poprzez osłabienie jednej z barier dla bakterii jaką jest wysoka kwasowość żołądka.

Posterisan H maść: Maść zapisał lekarz na hemoroidy. Jak się okazało, krew w toalecie mogła pochodzić właśnie od żylaków. Bezwzględnie zakazano stosowania preparatu przy krwawieniu z odbytnicy, na korzyść preparatów takich jak np. Proktis-M. Pacjent powinien zgłosić się na kolonoskopię celem wykluczenia innych chorób p.pok.

Coronal 5mg: Pacjent odstawił lek nie informując lekarza. Jak twierdzi, źle się po nim czuł. Podczas wizyty w aptece zmierzono ciśnienie (104/74/72) i zasugerowano wizytę u kardiologa. Wyjaśniono, że lekarz mógł zapisać lek w innym wskazaniu niż nadciśnienie i konieczne jest ustalenie dalszego postępowania. Leków kardiologicznych nie wolno odstawiać na własną rękę.

Suplementy diety: Zestaw suplementów diety, rekomendowanych stale na super-promocji, pacjent przekazał w całości do utylizacji. Wyjaśniono, że wiele preparatów to marki „garażowe”, nie badane ani na skuteczność, ani jakość, ani zawartość substancji czynnych. Nie są więc tańszymi zamiennikami leków, tak jak Stoperan jest zamiennikiem Loperamidu WZF. Ponadto tanie preparaty magnezowe zawierają tlenek magnezu nasilający biegunkę. Zalecono powrót do preparatów oryginalnie zapisanych na recepcie lekarskiej (produkty lecznicze).

Węgiel leczniczy 1-1-1: Nie należy stosować węgla razem z innymi lekami. Wskazany jest odstęp dwugodzinny. Polecono preparat firmy Microfarm, odradzono suplementy diety z węglem.

Torecan tabletki 1-1-1: Odradzono wykupienie leku. Zawroty głowy były wywołane prawdopodobnie odwodnieniem lub/i stosowanymi lekami.

Biseptol 960: Kotrimoksazol nie jest lekiem pierwszego rzutu w przypadku biegunki infekcyjnej, chyba że przyczyną jest szigeloza (czerwonka bakteryjna, dyzenteria bakteryjna). Jednak wtedy nie zaleca się stosowania loperamidu, mogącego wydłużyć czas do wyzdrowienia. Podobnie nie zaleca się stosowania loperamidu w biegunkach poantybiotykowych!

Antiglobin: Zalecono kontakt z lekarzem celem ustalenia, czy pacjent może mieć niedobory żelaza. Jeśli tak, należy powrócić do oryginalnie zapisanego preparatu (Tardyferon).

Ponadto wydano Orsalit dla dorosłych z dawkowaniem 1-1-1 oraz Enterol 250. Leczenie nawadniające jest podstawą leczenia biegunki, niezależnie od przyczyny.

Przegląd kasetki na leki

Wiele nieprawidłowości w stosowaniu leków wyszło dopiero po przejrzeniu kasetki na leki i identyfikacji poszczególnych preparatów (Zdjęcie 3). Ostatecznie zestaw leków zredukowano do niezbędnego minimum.

Zdjęcie 3. Tygodniowy zestaw leków w trakcie uszczuplania.
Zdjęcie 3: Tygodniowy zestaw leków w trakcie uszczuplania.

Styl życia

Pacjent dał się przekonać, że przyczyna bólu może wynikać z braku ruchu. Zdecydował się ograniczyć stosowanie leków przeciwbólowych i podejmie próby codziennego gimnastykowania się. Jeśli dolegliwości bólowe będą nawracać, zostanie zalecony sam paracetamol lub paracetamol z kodeiną (Antidol, Solpadeine, Efferalgan Codeine – Rp). Kodeina w takim połączeniu pozwoli też kontrolować biegunkę – wówczas zalecone zostanie odstawienie loperamidu.

Uwagi: temat smolistych stolców został poruszony w dyskusji poniżej.

Data publikacji: 05.11.2016
Data ostatniej aktualizacji: 12.11.2016

mgr farm. Konrad Tuszyński

Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel AuF oraz AnP.

[artykuły] [wyślij wiadomość]

Źródła:   [ + ]

Forum dyskusyjne - brak dostępu. Zawartość serwisu kierowana jest tylko do osób wykonujących zawód medyczny, m.in. farmaceutów, lekarzy, techników farmaceutycznych i pielęgniarek. Jeśli posiadasz już konto zaloguj się ↗

Jeśli nie posiadasz konta, a jesteś związany z medycyną lub farmacją - zarejestruj się.