Helicobacter pylori to bakteria Gram-ujemna, którą zakażenie w społeczeństwie jest powszechne, jednak zwykle przebiega bezobjawowo i nie powoduje żadnych chorób. Bakterie te mogą przetrwać w kwaśnym środowisku żołądka dzięki umiejętności wytwarzania ureazy, która rozkłada mocznik do CO2 i NH3 częściowo zobojętniający sok żołądkowy.
Bakteria przenoszona jest bezpośrednio od nosiciela, zwykle do zakażenia dochodzi już w dzieciństwie i odsetek zakażonych rośnie wraz z wiekiem. Szacuje się, że H. pylori jest najczęstszą przyczyną choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.[1]
Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter pylori
Wskazania do antybiotykoterapii mającej na celu wyeliminować baterię H. pylori to:
- choroba wrzodowa żołądka/dwunastnicy – aktywna, nieaktywna i powikłana,
- długotrwałe leczenie PPI,
- planowane dłuższe leczenie NLPZ,
- niedobór witaminy B12,
- niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza,
- chłoniak żołądka typu MALT,
- zanikowe zapalenie żołądka,
- stan po resekcji żołądka z powodu raka,
- krewni 1. stopnia chorych na raka żołądka,
- dyspepsja niediagnozowana lub czynnościowa,
- samoistna plamica małopłytkowa,
- życzenie wyrażane przez pacjenta.[2]
Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori
Metody diagnostyczne używane w rozpoznawaniu zakażenia H. pylori służą zarówno stwierdzeniu czy konieczne jest leczenie, jak i ocenie skuteczności leczenia.
Test serologiczne (w tym testy dostępne w aptekach) jako jedyne nie wymagają odstawienia żadnych leków, którymi leczy się zakażenia H. pylori. Nie mogą być jednak używane do potwierdzenia skuteczności terapii, ponieważ przeciwciała obecne są do 12 miesięcy po zakończeniu leczenia.
W przypadku wszystkich pozostałych metod diagnostycznych konieczne jest odstawienie PPI na 2 tygodnie przed wykonaniem badania oraz wstrzymanie antybiotykoterapii i leczenia związkami bizmutu (Ulcamed) lub preparatami łączonymi zawierającymi związki bizmutu (Pylera). W przypadku testu oddechowego czas pomiędzy zakończeniem leczenia, a badaniem powinien zostać przedłużony do co najmniej 6 tygodni.
Leczenie zakażenia Helicobacter pylori
Farmakoterapia zakażeń H. pylori obejmuje schematy wielolekowe, które wraz z dawkami i okresem terapii zostały przedstawione w poniższej tabeli.
| Terapia | Stosowane leki | |
|---|---|---|
| potrójna bez klarytromycyny- 10 dni | PPI, 2x dziennie | |
| amoksycylina, 1000mg 2x dziennie | ||
| metronidazol 500mg 2x dziennie | ||
| poczwórna z bizmutem- 10 do 14 dni | PPI, 2x dziennie | |
| cytrynian bizmutu, 2-4x dziennie | ||
| tetracyklina, 500mg 4x dziennie | ||
| metronidazol 500mg 3x dziennie | ||
| sekwencyjna- 10 dni | dzień 1.-5. | PPI, 2x dziennie |
| amoksycylina, 1000mg 2x dziennie | ||
| dzień 6.-10. | PPI, 2x dziennie | |
| klarytromycyna, 500mg 2x dziennie | ||
| tynidazol lub metronidazol, 500mg 2x dziennie | ||
| poczwórna bez bizmutu- 14 dni | PPI, 2x dziennie | |
| amoksycylina, 1000mg 2x dziennie | ||
| klarytromycyna, 500mg 2x dziennie | ||
| tynidazol lub metronidazol, 500mg 2x dziennie | ||
| potrójna z lewofloksacyną- 10 dni | PPI, 2x dziennie | |
| amoksycylina, 1000mg 2x dziennie | ||
| lewofloksacyna, 250mg 2x dziennie | ||
Sposób dawkowania preparatów z bizmuem powinien być dostosowany do zaleceń producenta, ponieważ uzyskano podobną skuteczność eradykacji przy podawaniu leku 2 i 4 razy na dobę. Dawki PPI są standardowe (patrz kolumna- dawka docelowa) i zależą od rodzaju przepisanego leku.
| API | dawka doraźna | dawka docelowa (pełna) | dawka podwójna | nazwa handlowa |
|---|---|---|---|---|
| omeprazol | 10 mg | 20 mg | 40 mg 1x1 | Polprazol, Helicid, Ortanol, Piastprazol, Gasec, Bioprazol, Agastin, Prazol, Ultop, Heligen |
| pantoprazol | 20 mg | 40 mg | 40 mg 2x1 | Controloc, IPP, Panzol, Nolpaza, Anesteloc, Contix |
| lanzoprazol | 15 mg | 30 mg | 30 mg 2x1 | Lanzul, Lanbax, Renazol, Zalanzo |
| esomeprazol | - | 20 mg | 40 mg 1x1 | Nexium, Stomezul, Mesopral, Helides, Emanera |
| rabeprazol | 10 mg | 20 mg | 20 mg 2x1 | Zulbex |
Leczenie pierwszego wyboru
W Polsce ze względu na dużą oporność na klarytromycynę (powyżej 20%) jako leczenie pierwszego wyboru rekomenduje się poczwórną terapię z bizmutem. W przypadku gdy z jakiegoś powodu nie można zastosować tej terapii zaleca się terapię sekwencyjną lub poczwórną terapię bez bizmutu. Do schematu leczenia pierwszego wyboru należy też terapia potrójna bez klarytromycyny, popularna w Polsce ze względu na ekonomicznych. Zaleca się wydłużenie jej z 7 do 10-14 dni, co może poprawić skuteczność eradykacji o 4-5%.
Leczenie drugiego wyboru
Leczeniem drugiego wyboru jest terapia potrójna z lewofloksacyną. W przypadku zastosowania jako terapii pierwszego wyboru terapii potrójnej bez klarytromycyny jako terapię drugiego wyboru stosuje się terapię poczwórną z bizmutem lub sekwencyjną.
Dalsze leczenie
W przypadku zastosowania dwóch terapii eradykacyjnych bez powodzenia należy ustalić wrażliwość szczepu H. pylori na antybiotyki. Niektóre wskazania do leczenia nie wymagają jednak całkowitego zwalczenia H. pylori. Jeśli nie występuje aktywna infekcja, to nawet przy dodatnim wyniku badań nie ma konieczności eradykacji.[3] Szczególnie warto uczulić pacjentów, że w przypadku niektórych badań np. testów serologicznych wynik może być dodatni nawet po skutecznie zakończonym leczeniu i to lekarz na podstawie wyników oraz wywiadu może zadecydować, czy konieczne jest przeprowadzenie kolejnej terapii.[4]
Probiotykoterapia przy eradykacji Helicobacter pylori
Dzięki włączeniu do leczenia probiotyków zawierających szczepy Saccharomyces boulardii można zwiększyć skuteczność terapii eradykacyjnej oraz ograniczyć skutki uboczne. Dotyczy to szczególnie występowania biegunki poantybiotykowej, a w mniejszym stopniu takich działań niepożądanych jak ból w nadbrzuszu czy nudności.[5][6] W poniższej tabeli przedstawiono dostępne na polskim rynku preparaty zawierające szczepy Saccharomyces boulardii.
| Nazwa handlowa | Skład z dawką | Postać | Uwagi |
|---|---|---|---|
| Enterol 250 | Saccharomyces boulardii 250mg | kapsułki lub saszetki | jedyny preparat o statusie leku |
| Axoflor | Saccharomyces boulardii 3,3 mld CFU/15 kropli | zawiesina doustna | |
| dierol | Saccharomyces boulardii 250mg/5 mld CFU | kapsułki lub saszetki | |
| Floractin enteric | Saccharomyces boulardii 2,5 mld CFU | kapsułki | |
| LacidoEnter | Saccharomyces boulardii 250mg | kapsułki lub saszetki | |
| Entero osłona APTEO | Saccharomyces boulardii 5 mld CFU + inulina 140mg | kapsułki | zawiera dodatkowo inulinę |
| EnteroBIOTIC | Saccharomyces boulardii 250mg + inulina 250mg | kapsułki | zawiera dodatkowo inulinę |
| Entero Acidolac | Saccharomyces boulardii B01 5 mld CFU + fruktooligosacharydy 300mg/900mg | kapsułki lub saszetki | zawiera dodatkowo fruktooligosacharydy |
Od redakcji: Przypominamy, że w 10.11.2017 firma Biocodex wydała komunikat (Dear Doctor Letter) ostrzegający przed stosowaniem preparatów z S. boulardii u pacjentów w stanie krytycznym lub ze znacznie zmniejszoną odpornością z uwagi na ryzyko rozwoju zagrażającej życiu fungemii[7]. Pamiętaj, że dotyczy to także suplementów diety z drożdżami, mimo że producenci suplementów takich komunikatów nie emitowali. Tylko Enterol ma status produktu leczniczego.
Piśmiennictwo:
- Brown L.M., Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission, abstrakt Epidemiol Rev. 2000⬏
- Bartniak W., et al.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori, Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, 2014, pełny tekst pdf ⬏
- Mokrowiecka A.: Eradykacja Helicobacter pylori – wskazania, mp.pl, 2012 [dostęp 10.11.2017]⬏
- Mokrowiecka A.: Prawidłowa kontrola po eradykacji Helicobacter pylori, mp.pl, 2012 [dostęp 10.11.2017]⬏
- Szajewska H., et al.: Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2010 [dostęp 10.11.2017]⬏
- Szajewska H., et al.: Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2015 [dostęp 10.11.2017]⬏
- Treść komunikatu .pdf⬏
