Problem z zasypianiem u pacjenta przyjmującego glikokortykosteroidy – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• wymienisz działania niepożądane doustnych glikokortykosteroidów,
• wyjaśnisz pacjentowi, dlaczego pora przyjęcia glikokortykosteroidów jest istotna.

Opis przypadku

Do osiedlowej apteki przychodzi pan Janusz. Pacjent skarży się farmaceutce na problemy z zasypianiem, które pojawiły się niedawno. Jest widocznie zmęczony i roztargniony. Prosi o wydanie skutecznego leku nasennego, który mógłby stosować doraźnie.

Wywiad i rozpoznanie

Bezsenność może być powodowana przez wiele czynników, m.in. choroby układu nerwowego, nieregularny rytm dobowy, ból, silny stres, używki oraz zażywane leki i suplementy diety. W celu rozpoznania możliwej przyczyny problemu i ustalenia, jak można pomóc pacjentowi, należy przeprowadzić wywiad farmaceutyczny.

Kiedy pojawiła się bezsenność? Czy wcześniej doświadczał Pan problemów z zasypianiem?
Czas wystąpienia problemu pozwala odróżnić nagłe epizody od przewlekłych zaburzeń snu oraz powiązać je z nowymi lekami lub zdarzeniami.

Bezsenność pojawiła się kilka dni temu, wcześniej zasypiałem bez problemów.
Nagłe wystąpienie bezsenności sugeruje czynnik wywołujący, np. nowe leki doustne.

Czy prowadzi Pan regularny tryb życia, czyli wstaje i chodzi spać o stałej porze?
Regularny rytm dobowy sprzyja prawidłowemu snu, natomiast jego brak może nasilać bezsenność.

Stosuję regularny tryb życia i kładę się spać o stałej porze.
Bezsenność prawdopodobnie ma inną przyczynę niż nieregularny tryb życia.

Czy cierpi Pan na jakieś choroby przewlekłe?
Choroby przewlekłe mogą wpływać na sen oraz wymagać leków, które powodują bezsenność.

Choruję na astmę oskrzelową.
Astma wymaga stosowania leków, które mogą mieć działania niepożądane, w tym wpływ na sen.

Czy przyjmuje Pan obecnie jakieś leki?
Identyfikacja nowych leków doustnych pozwala ocenić potencjalną przyczynę bezsenności (np. doustne glikokortykosteroidy).

Przyjmuję dwa leki w inhalatorze oraz tabletki przepisane na zaostrzenie duszności.
Tabletki doustne mogą zawierać glikokortykosteroidy, które powodują bezsenność jako działanie niepożądane.

A o jakich porach zażywa Pan leki doustne?
Pora przyjmowania glikokortykosteroidów wpływa na ryzyko wystąpienia bezsenności. Podanie wieczorem może nasilać problem.

Tabletki doustne zażywam po kolacji, przed snem.
Doustne glikokortykosteroidy stosowane przed snem mogą być przyczyną nagłej bezsenności, dlatego należy rozważyć zmianę pory podania lub konsultację z lekarzem.

Czy pije Pan kawę lub pali papierosy?
Stymulanty, takie jak kofeina i nikotyna, mogą powodować trudności w zasypianiu.

Wypijam jedną mocną kawę do śniadania, papierosy rzuciłem 10 lat temu.
Kofeina jest umiarkowana i spożywana rano, więc ma niewielki wpływ na bezsenność wieczorem.

Problem lekowy

Problem lekowy: Nieodpowiednie przyjmowanie leku  | Występowanie: Rzeczywisty

Metyloprednizolon, podobnie jak inne doustne glikokortykosteroidy, należy przyjmować rano, zgodnie z naturalnym rytmem wydzielania kortyzolu w organizmie, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Pacjent zażywa lek o nieprawidłowej porze – na krótko przed snem.

Charakterystyka glikokortykosteroidów i endogennego kortyzolu

Glikokortykosteroidy (GKS) są grupą leków o działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym i immunosupresyjnym. Różnią się między sobą siłą i czasem działania, a także drogą podania. Doustne GKS są wskazane w leczeniu m.in. niedoczynności nadnerczy, zapaleniu tarczycy, zaostrzeniu astmy oskrzelowej, chorobach alergicznych o ciężkim przebiegu, reumatoidalnym zapaleniu stawów, toczniu układowym i zespole Stevensa-Johnsona. GKS są analogami kortyzolu – hormonu produkowanego przez korę nadnerczy i wydzielanego zgodnie z rytmem dobowym. Najwyższe stężenie kortyzolu we krwi obserwuje się w godzinach porannych, a najniższe w nocy. Ze względu na działania niepożądane charakterystyczne dla GKS, jeżeli istnieje taka możliwość, pełną dawkę dobową leku glikokortykosteroidowego należy przyjąć rano (zgodnie z dobowym rytmem wydzielania endogennego kortyzolu).

Działania niepożądane glikokortykosteroidów

Najważniejsze działania niepożądane glikokortykosteroidów to^[1][2]:

• osteoporoza (GKS działają antagonistycznie do witaminy D₃, rozpuszczają macierz kostną i hamują kościotworzenie),
• zaćma (długotrwałe przyjmowanie GKS może powodować mętnienie soczewki),
• jaskra (GKS mogą zwiększać ciśnienie śródgałkowe i prowadzić do rozwoju jaskry),
• zmiany skórne (m.in. trądzik, wybroczyny, ścieńczenie skóry, rozstępy, wypadanie włosów),
• wzrost masy ciała,
• cushingoidalny wygląd (związany z redystrybucją tłuszczu w okolice twarzy, karku i brzucha).
• powikłania sercowo-naczyniowe (stosowanie GKS może skutkować zatrzymaniem płynów w organizmie, chorobą miażdżycową i zaburzeniami rytmu serca),
• zapalenie/owrzodzenie błony śluzowej żołądka i przełyku,
• krwawienie z przewodu pokarmowego
• objawy psychiatryczne (m.in. niestabilność emocjonalna, mania, depresja, dezorientacja, bezsenność, pobudzenie, rozdrażnienie, agresja, myśli samobójcze),
• hiperglikemia,
• zwiększone ryzyko infekcji (na skutek działania immunosupresyjnego).

Wpływ glikokortykosteroidów na objawy psychiatryczne

Wysokie stężenie kortyzolu może być powiązane z występowaniem zaburzeń psychiatrycznych. U pacjentów z zespołem Cushinga, który charakteryzuje się podwyższonym stężeniem kortyzolu, obserwuje się bezsenność, zaburzenia pamięci, objawy psychotyczne, niepokój i zaburzenia psychomotoryczne. Objawy te ulegały znacznemu zmniejszeniu po wdrożeniu leczenia hiperkortyzolemii^[3]. Pojedyncze raporty przypadków z 1993 roku opisują pacjentów, którzy doświadczali bezsenności po zastosowaniu glikokortykosteroidów systemowo. Poprawa stanu pacjentów występowała po podaniu pełnej dawki leku wyłącznie rano i włączeniu leku nasennego do terapii^[4].

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Modyfikacja dawkowania. Pacjentowi wyjaśniono, że lek Metypred – jeśli wskazania lekarza nie stanowią inaczej – powinien być zażywany rano. Zalecono zmianę pory stosowania leku, aby zmniejszyć działania niepożądane leku: rozdrażnienie, pobudzenie i bezsenność. Pacjent został poinformowany, że działania niepożądane leku są odwracalne i zwykle ustępują całkowicie po odstawieniu leczenia.

Uzasadnienie interwencji

Najkorzystniejsza pora na przyjmowanie doustnych glikokortysteroidów to rano, gdyż w godzinach porannych wydzielanie endogennych kortykosteroidów jest największe. Taki schemat leczenia w najmniejszym stopniu zaburza naturalny, pulsacyjny rytm wydzielania kortyzolu, dzięki czemu ogranicza ryzyko zahamowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i może zmniejszać nasilenie działań niepożądanych^[5][6].

Piśmiennictwo

1. Liu, D., Ahmet, A., Ward, L., Krishnamoorthy, P., Mandelcorn, E. D., Leigh, R., Brown, J. P., Cohen, A., & Kim, H. (2013). A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, asthma, and clinical immunology: official journal of the Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology, 9(1), 30. https://doi.org/10.1186/1710-1492-9-30⬏
2. Ismail, M. F., Lavelle, C., & Cassidy, E. M. (2017). Steroid-induced mental disorders in cancer patients: a systematic review. Future Oncology (London, England), 13(29), 2719–2731. https://doi.org/10.2217/fon-2017-0306⬏
3. Wolkowitz, O. M., Burke, H., Epel, E. S., & Reus, V. I. (2009). Glucocorticoids. Mood, memory, and mechanisms. Annals of the New York Academy of Sciences, 1179, 19–40. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2009.04980.x⬏
4. Turner, R., & Elson, E. (1993). Sleep disorders. Steroids cause sleep disturbance. BMJ (Clinical Research ed.), 306(6890), 1477–1478. https://doi.org/10.1136/bmj.306.6890.1477-d⬏
5. Adamed (2013). ChPL Encorton. Pobrano z: www.rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl⬏
6. Orion (2014). ChPL Metypred. Pobrano z: www.rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl⬏