Liczne badania z randomizacją wykazały, że nawet zbilansowana i zróżnicowana dieta nie jest w stanie zapewnić całkowitej dziennej dawki witaminy D (pokrywa maksymalnie 20% wymaganej dawki witaminy D). Dzieje się tak, dlatego że większość witaminy D (80-100%) jest produkowana w naskórku.
W Polsce synteza witaminy D może być wydajna tylko w okresie wiosenno-letnim (od maja do września), a hamujący wpływ wywierać na nią mogą czynniki, takie jak:
- zachmurzenie,
- zanieczyszczenie powietrza,
- stopień pigmentacji skóry,
- zaawansowany wiek,
- większa aktywność w pomieszczeniach (np. ze względu na rodzaj wykonywanej pracy),
- przewlekłe choroby, które uniemożliwiają aktywność na świeżym powietrzu,
- fobia nowotworowa,
- lęk przed starzeniem się skóry.
Odpowiednia i dobrze dobrana suplementacja może stać się kluczowa w zapewnieniu prawidłowego poziomu witaminy D. Skąd jednak możemy wiedzieć, czy i w jakich dawkach jest ona potrzebna nam i naszym pacjentom?
Wskazania do badania poziomu witaminy D i interpretacja wyników
Badanie poziomu witaminy D u osób bez wskazań (czyli bez zaburzeń zdrowia kwalifikujących do oceny poziomu witaminy D, np.: osteoporozy, zaburzeń gospodarki wapniowej, nadczynności/niedoczynności tarczycy czy choroby autoimmunologicznej) nie jest uzasadnione. Jest ono natomiast wskazane w grupach, które wymagają specjalnego nadzoru, w tym u kobiet planujących ciążę, kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz u wcześniaków (<32 tygodnia ciąży).
By poznać stan zaopatrzenia organizmu w witaminę D bada się poziom kalcydiolu – 25-hydroksywitaminy D, który jest substratem do syntezy aktywnej witaminy (kalcytriolu). Kalcydiol ma wysoką stabilność i długi okres półtrwania we krwi, co przesądza o wiarygodności pomiarów. Prawidłowa interpretacja wyników badania poziomu wit. D we krwi przedstawiona została w tabeli poniżej:
| Stężenie kalcydiolu (ng/ml) | Poziom witaminy D |
|---|---|
| 0-10 | ciężki niedobór |
| 10-20 | niedobór |
| 20-30 | suboptymalne |
| 30-50 | optymalne |
| 50-100 | wysokie |
| 100 | toksyczne |
Optymalne stężenie witaminy D w Polsce to 30-50 ng/ml kalcydiolu w surowicy krwi (bezpieczeństwo i wyłączne korzyści zdrowotne dla stężenia witaminy D 30-50 ng/ml zostały potwierdzone wynikami licznych badań przekrojowych i epidemiologicznych wykonanych na dużej grupie badanych).
Warto pamiętać, że w przypadku rozpoznanej nadwrażliwości zaleca się utrzymywanie stężenia na niższym poziomie, tj. 20-25 ng/ml, a nie w zakresie uznanym za optymalny.
Zalecenia dla pacjentów
Najważniejsze zalecenia, jakie warto przekazać pacjentowi, zebrano w poniższych punktach:
- Gdy wyniki badania witaminy D we krwi są prawidłowe, nie należy zupełnie przerywać suplementacji. W takiej sytuacji należy przyjmować dawkę podtrzymującą, zalecaną dla zdrowej osoby w zależności od masy ciała i wieku.
- Ostatnio na rynku pojawiło się wiele połączeń witamin D3 i K2. Do tej pory jednak nie udowodniono skuteczności równoczesnego przyjmowania witamin K2 i D3 jako czynnika zapobiegającego zwapnieniu naczyń i tkanek miękkich, a także zwiększeniu mineralizacji kości.
- Osobom suplementującym witaminę D możemy poradzić, aby unikały jednoczesnego jej podania z produktami wysokobłonnikowymi (otrębami, płatkami owsianymi), środkami przeczyszczającymi lub zmiękczającymi stolec – obniża to przyswajalność witaminy D.
- Ważne jest, by przypominać pacjentom o spożywaniu odpowiedniej ilości wapnia w trakcie suplementacji/leczenia niedoboru witaminy D. Jeśli źródła żywieniowe są niewystarczające, zaleca się dodatkową suplementację preparatami soli wapniowych. Najlepszą szybkość wchłaniania i mniejsze ryzyko okresowego podwyższenia poziomu wapnia we krwi uzyskuje się przyjmując wapno w kilku podzielonych dawkach dobowych.
Najnowsze rekomendacje
Zarząd Polskiego Towarzystwa Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, przy wsparciu innych towarzystw naukowych i krajowych konsultantów, na podstawie najnowszych doniesień naukowych oraz doświadczeń klinicznych, zaktualizował dotychczasowe zalecenia (obowiązujące od 2013 roku) suplementacji witaminy D w Polsce. Ich publikacja miała miejsce 31 maja 2018 roku.[1]
Dobranie dawki w poszczególnych grupach wiekowych zależy od masy ciała i zawartości witaminy D w diecie i jest bardzo indywidualne. Każdy z nas jest inny, prowadzi różny styl życia, dlatego w wytycznych znajdziemy jedynie przedziały, w jakich powinno się dawkować witaminę D, a nie ściśle określone dawki. Profilaktyczne dawkowanie witaminy D powinno być zindywidualizowane w zależności od wieku, masy ciała, nasłonecznienia (pory roku), stopnia wystawiania się na działanie słońca, nawyków żywieniowych i stylu życia.
Istota najnowszych wytycznych
Zaktualizowane zalecenia dla poszczególnych grup przedstawione zostały w poniższej tabeli.
| Grupa | Aktualne zalecenia |
|---|---|
| Kobiety planujące ciążę, w ciąży i karmiące |
|
| Noworodki urodzone w ≤ 32 tygodniach ciąży |
|
| Noworodki urodzone w 33-36 tygodniach ciąży |
|
| Noworodki urodzone w terminie i niemowlęta |
|
| Dzieci (1-10 lat) |
|
| Młodzież (11-18 lat) |
|
| Dorośli (19-65 lat) |
|
| Seniorzy (> 65-75 lat) i ludzie o ciemnej karnacji |
|
| Najstarsi seniorzy (> 75 lat) |
|
Aby dobrać odpowiednią dawkę witaminy D dla pacjenta, należy pamiętać, że:
- osobom w przedziale wiekowym 1-65 lat (odpowiednio: dzieci, młodzież, dorośli) opalającym się od maja do września z odsłoniętymi przedramionami i nogami przez co najmniej 15 minut między godziną 10.00 a 15.00 bez kremu ochronnego suplementacja nie jest konieczna, choć nadal jest zalecana i bezpieczna,
- w przypadku osób otyłych należy polecać podwójną dawkę witaminy D w odniesieniu do dawek zalecanych dla rówieśników o prawidłowej masie ciała,
- nadwrażliwość na witaminę jest dość rzadko spotykana, jednak nie wyklucza to pojawienia się takiej osoby w naszej aptece – gdy pacjent otwarcie mówi o stwierdzonej nadwrażliwości na witaminę D, suplementacja powinna być nadzorowana i przeprowadzana ostrożnie i indywidualnie, najlepiej pod kontrolą zmiennych wapniowo-fosforanowych, w szczególności kalcemii, kalciurii, parathormonu (PTH), kalcydiolu (25-hydroksywitamina D) oraz kalcytriolu (aktywna postać witaminy D).
Kalkulator pozwalający na przeliczenie, ile jednostek witaminy D3 znajduje się w preparacie na podstawie ilości podanej w µg zaprezentowano w osobnym artykule. (Patrz: “Witamina D3 – przelicz µg na IU”.)
Na jakie grupy powinniśmy zwracać szczególną uwagę?
Zwracanie uwagi najstarszym pacjentom na istotę suplementacji witaminy D w aptece wydaje się bezsprzeczne. Badania z randomizacją i metaanalizy wykazały, że w przypadku najstarszych seniorów w wieku > 75 lat, dawkowanie do 4000 IU wit. D/dobę wiązało się ze znacznym:
- zmniejszeniem ryzyka upadków (o 19%) ,
- spadkiem ryzyka złamań bliższego końca kości udowej (o 37%),
- zmniejszeniem ryzyka innych złamań (o 31%) w porównaniu do kontroli.
W przypadku przedwcześnie urodzonych dzieci suplementacja w dawce co najmniej 800 IU jest znacznie skuteczniejsza w zmniejszaniu częstości występowania poważnego niedoboru witaminy D od dawek < 800 IU.
Osoby w wieku 11-18 lat to grupa o podwyższonym ryzyku niedoboru witaminy D. Problemem tutaj jest zazwyczaj zbyt mała podaż witaminy D w okresie dojrzewania w porównaniu do jej zapotrzebowania (szybki i znaczny przyrost masy ciała, przyspieszenie wzrostu szkieletu, szybki obrót kostny i modelowanie). Dlatego należy informować rodziców i samych zainteresowanych o istocie zapewnienia odpowiedniej suplementacji witaminy D (800-2000 IU) w tym wieku.
Niektóre kobiety w ciąży mogą wymagać podawania wyższych dawek witaminy D, aby uzyskać jej optymalne stężenie. Takim pacjentkom należy zawsze zwrócić uwagę, że suplementacja przy użyciu dawek wyższych niż 2000 IU/dobę powinna być wprowadzona jedynie w oparciu o początkowe stężenie kalcydiolu we krwi i jego zmianę na przestrzeni leczenia/suplementacji. Badania wyraźnie wskazują, że niedobór witaminy D podczas ciąży wiąże się ze znacznie podwyższonym ryzykiem porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego i jest uważany za czynnik ryzyka dla niskiej masy urodzeniowej dziecka i bakteryjnego zapalenia pochwy.
Jednorazowe dawki wysycające
Niedawno promowano w Polsce stosowanie jednorazowej dawki 30 000 IU witaminy D3 raz w miesiącu w odstępach 3-miesięcznych u osób dorosłych, osób w podeszłym wieku i nastolatków w wieku powyżej 12 lat.
Z praktycznego punktu widzenia taki schemat suplementacji jest niewłaściwy i niebezpieczny, szczególnie, gdy nie przeprowadzono badania stężenia witaminy D i nie oceniono ryzyka wystąpienia nadwrażliwości. Podawanie tak skumulowanych dawek wiąże się przede wszystkim z wysokim ryzykiem wystąpienia hiperkalcemii, gdzie nadmiar wapnia może kumulować się w tkankach m.in. w tętnicach, nerkach czy sercu. Dlatego zdecydowanie odradzajmy pacjentom ten sposób suplementacji na własną rękę.
Nieprawidłowy poziom witaminy D pomimo suplementacji
Do apteki mogą zgłaszać się osoby, które poddały się badaniu poziomu witaminy D i pomimo suplementacji stwierdzono u nich nieprawidłowe jej stężenie. Pierwsza linia leczenia powinna opierać się na naszej rozmowie z pacjentem na temat oceny regularności stosowania witaminy D, dawki, rodzaju preparatu (Patrz: “Preparaty z witaminą D [tabela]”.)i sposobu jego podawania (np. z produktami zawierającymi tłuszcz, jeśli w preparacie witamina D nie jest zawieszona w oleju (np. Vigantoletten 1000).
Taka prosta korekta zwykle wystarcza. Jeśli jednak pacjent pojawi się u nas za kilka miesięcy twierdząc, że sumiennie trzymał się ostatnio udzielonych rad, a poziom witaminy D nadal jest niewłaściwy, należy skierować go na dokładniejsze badania lekarskie. W takich przypadkach po wstępnych badaniach zazwyczaj zaleca się zwiększenie dawki dziennej o 50-100% lub wprowadzenie dawek terapeutycznych.
Czyli warto polecać suplementację witaminy D?
Dużym impulsem do dokonania przez badaczy aktualizacji zaleceń były dwa czynniki. W tym samym czasie stwierdzono bardzo wysoki problem jej niedoboru o różnym nasileniu – aż u 90% Polaków. Drugim czynnikiem są wyniki nowych badań podane poniżej.(Patrz: “Witamina D – co wiemy na pewno? Reklamy vs. EBM”.)
Najnowsze doniesienia potwierdzają, że aktywna forma witaminy D, czyli kalcytriol, ma bardzo złożone i wielokierunkowe działanie, w tym m.in.:
- poprawia proliferację i różnicowanie komórek odpornościowych,
- indukuje apoptozę komórek nowotworowych i hamuje ich namnażanie,
- zmniejsza stężenie prozapalnych cytokin (IL-1, TNFα), a zwiększa cytokin przeciwzapalnych (IL-4, IL-5 i IL-10),
- hamuje angiogenezę i korzystnie wpływa na procesy zwapnienia naczyń krwionośnych,
- wykazuje silne działanie immunomodulujące na organizm.
Dodatkowo eksperci potwierdzili, że utrzymywanie optymalnego stężenia witaminy D we krwi na co dzień jest jednym z decydujących elementów w zapobieganiu wielu chorobom, takim jak: nowotwory, astma, nieswoiste zapalenie jelit, choroby autoimmunologiczne (AZS, RZS, stwardnienie rozsiane, cukrzyca typu 1) gruźlica, depresja czy schizofrenia, otępienie i choroba Alzheimera.(Patrz: “Witamina D”.)
Nowym i ważnym odkryciem jest także zidentyfikowanie dużej ilości receptorów dla witaminy D (VDR) w makrofagach i limfocytach T i B, co potwierdza wpływ witaminy D na układ immunologiczny i na przebieg ostrych, przewlekłych procesów zapalnych i chorób autoimmunologicznych.
Wszystkie te dane zdecydowanie zachęcają do zadbania o prawidłowy poziom witaminy D. Jej suplementacja wydaje się nieunikniona, gdy coraz więcej czasu w ciągu roku spędzamy w pomieszczeniach i stale zmieniają się nasze nawyki żywieniowe. Z tego powodu warto polecać naszym pacjentom włączenie preparatów witaminy D do codziennej diety i informujmy o wszystkich płynących z tego korzyściach.
Piśmiennictwo
- Rusińska A, Płudowski P, Walczak M, Borszewska-Kornacka MK, Bossowski A, Chlebna-Sokół D, Czech-Kowalska J, Dobrzańska A, Franek E, Helwich E, Jackowska T, Kalina MK, Konstantynowicz J, Książyk J, Lewiński A, Łukaszkiewicz J, Marcinowska-Suchowierska E, Mazur A, Michałus I, Peregud-Pogorzelski J, Romanowska H, Ruchała M, Socha P, Szalecki M, Wielgoś M, Zwolińska D, Zygmunt A. Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland—Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies—2018 Update. Front Endocrinol (Lausanne). 2018. pełny tekst⬏
Witamina D3 w kroplach o statusie leku ma 500 IU w 1 kropli. Polecać czy raczej zgodnie z wytycznymi 400 IU dla noworodków?