Kaszel suchy

Rozmawiaj z pacjentem!

Baza porad to minimum informacji, jakie powinien otrzymać pacjent przy pierwszym stole.

Podział kaszlu ze względu na charakter nieco się różni w praktyce lekarskiej w porównaniu z apteczną. Podręczniki medycyny dzielą kaszel na:

  • kaszel suchy – przyczyną może być stosowanie ACEI, zakażenia wirusowe, astma, choroby śródmiąższowe płuc czy niewydolność serca.
  • kaszel produktywny (mokry, wilgotny) – z odkrztuszaniem plwociny – może się rozwinąć na skutek zaostrzenia astmy i POChP, zapalenia płuc i oskrzeli, mukowiscydozy, grzybic układu pokarmowego czy ropniu płuca.[1]Interna Szczeklika: Kaszel

Oznacza to, że w aptece praktycznie rzadko kiedy mamy do czynienia z kaszlem mokrym – pacjent z zaostrzeniem astmy, POChP czy zapaleniem płuc trafia do lekarza, nie farmaceuty. Przyjęło się, że jeśli pacjent cokolwiek odkrztusza, nazywamy to kaszlem mokrym, jednak podział na kaszel mokry i kaszel suchy w przebiegu przeziębienia ma bardziej znaczenie marketingowe i w rzeczywistości rozróżnienie na kaszel suchy i mokry w ostrych infekcjach górnych dróg oddechowych nie ma praktycznego znaczenia.[2]Alyn H. Morice, Ahmad Kantar, Peter V. Dicpinigaitis, Surinder S. Birring, Lorcan P. McGarvey, Kian Fan Chung: Treating acute cough: wet versus dry – have we got the paradigm wrong? ERJ Open Research Oct 2015, 1 (2) 00055-2015. pełny tekst

W przebiegu przeziębienia odruch kaszlu ma na celu rozprzestrzenianie wirusa, jest więc objawem szkodliwym z epidemiologicznego punktu wiedzenia, a dodatkowo obniża jakość życia i samopoczucie pacjenta. Dlatego prawidłowym postępowaniem w leczeniu kaszlu jest ograniczanie odruchu, nie nasilanie go (celem osiągnięcia często wyimaginowanego efektu oczyszczania oskrzeli z plwociny).[3]Morice A, Kardos P: Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ Open Respiratory Research 2016;3:e000137. pełny tekst

Skuteczność leków p/kaszlowych jest trudna do zbadania z powodu charakteru ostrego kaszlu – zwykle ustępuje samoistnie, a do tego obserwowany jest znaczny efekt placebo

Większość danych na temat skuteczności leków p/kaszlowych pochodzi z lat 60 i 70, czyli sprzed ery EBM, kiedy to punktem końcowym badań była… subiektywna opinia badanego pacjenta, chorego na przeziębienie, gruźlicę a nawet raka płuc – we wczesnych badaniach nie dokonywano rozróżnienia, co obecnie jest nie do pomyślenia. Inną metodą badania jest ocena łagodzenia odruchu kaszlu po inhalacji kwasem cytrynowym lub kapsaicyną, a więc łagodzenie prowokowanego kaszlu. Nie oddaje ona jednak rzeczywistej korzyści dla pacjenta. Najbardziej wiarygodną wg FDA (uznaną za złoty standard) jest metoda polegająca na ocenie częstotliwości kaszlu po podaniu leku – niestety niewiele leków było jak dotąd badane tą metodą – jedynie dla dekstrometorfanu dowiedziono skuteczność w ten sposób.[4]Parvez L, Vaidya M, Sakhardande A, Subburaj S, Rajagopalan TG. Evaluation of antitussive agents in man. Pulm Pharmacol. 1996 Oct-Dec;9(5-6):299-308. abstrakt[5]Pavesi L, Subburaj S, Porter-Shaw K. Application and validation of a computerized cough acquisition system for objective monitoring of acute cough: a meta-analysis. Chest. 2001 Oct;120(4):1121-8. abstrakt

W leczeniu objawowym suchego kaszlu stosowane są:

  • fosforan kodeiny, który jest metabolizowany do morfiny wykazującej działanie p/kaszlowe. Fosforan kodeiny dostępny jest w połączeniu z wykrztuśnym sulfogwajakolem (Thiocodin) jak i zielem tymianku (Neoazarina). Leki wykrztuśne w suchym kaszlu mają zwiększać sekrecję śluzu w oskrzelach i tym samym nawilżać drogi oddechowe zmniejszając odruch kaszlu. Skuteczność ziela tymianku opiera się tylko na tradycyjnym stosowaniu, a sulfogwajakol jest mało przebadanym związkiem, w odróżnieniu od szeroko stosowanej na Zachodzie gwajafenezyny, często łączonej z dekstrometorfanem.[6]Morice A, Kardos P: Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ Open Respiratory Research 2016;3:e000137. pełny tekst
  • dekstrometorfan (DXM) (Acodin, Mucotussin, w: DexaPini) to najlepiej przebadany lek p/kaszlowy, w przypadku którego skuteczność potwierdzono zarówno w testach prowokacyjnych, jak i metodą oceny częstości kaszlu. W Polsce występuje także w połączeniach z pseudoefedryną i paracetamolem (Gripex) lub dodatkowo gwajafenezyną (w: Grypolek).
  • butamirat (Sinecod, Supremin) to nieopioidowy lek przeciwkaszlowy o dodatkowym działaniu antycholinergicznym i rozszerzajacym oskrzela. W badaniach kontrolowanych placebo nie wykazano jego skuteczności,[7]Faruqi S, Wright C, Thompson R, Morice AH. A randomized placebo controlled trial to evaluate the effects of butamirate and dextromethorphan on capsaicin induced cough in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol. 2014 Dec;78(6):1272-80. pełny tekst jednak wyniki nie były rozstrzygające i trudno wyciągnąć jednoznaczne wnioski. Butamirat to jedyna substancja przeciwkaszlowa dostępna w lekach bez recepty, która może być stosowana już u niemowlaków – Sinecod w kroplach może być stosowany od 2 miesiąca życia.[8]ChPL Sinecod krople
  • lewodropropizyna (Levopront) dostępna jest jedynie w postaci syropu. Podobnie jak w przypadku butamiratu, brakuje badań kontrolowanych placeboktóre w sposób wiarygodny dowiodłyby skuteczności jej działania, lecz wyniki nie są rozstrzygające. Może być stosowany od 2 roku życia.[9]ChPL Levopront

Ambroksol jest obecnie badany jako lek łagodzący odruch kaszlu. Obiektem badania są pastylki z dawką 20 mg, w Polsce dostępne pod nazwą Mucoangin. Wyniki badania nie są jeszcze znane.[10]ClinicalTrials.gov: A Study of the Effect of 20 mg Ambroxol Hydrochloride on Acute Cough. 2018 założenia badania

Inne metody łagodzenia suchego kaszlu to nawilżanie powietrza, inhalacje z roztworu hialuronianu sodu, stosowanie ziołowych leków o działaniu osłaniającym i unikanie czynników drażniących. Lekami na receptę o udowodnionej skuteczności są antyhistaminiki I generacji (difenhydramina, prometazyna) oraz ipratropium (w: Berodual). W leczeniu suchego kaszlu u dzieci skuteczne okazały się także mukolityki takie jak erdosteina, jednak ten temat wykracza poza ramy tej notatki.

Często reklamowanym syropem jest również ziołowy Herbapect, który zawiera surowce wykrztuśne. Wg producenta może być zalecany zarówno u pacjentów suchym i mokrym kaszlem (w suchym nawilża drogi oddechowe poprzez nasiloną sekrecję w oskrzelach, w mokrym upłynnia gęstą wydzielinę). Jest to jednak lek rejestrowany nie na podstawie badań klinicznych, lecz w oparciu o tradycyjne zastosowanie (w oparciu o literaturę potwierdzającą przede wszystkim bezpieczeństwo).

Jakich informacji udzielić o dawkowaniu?

Według wiarygodnych badań kodeina w dawkach przeciwkaszlowych nie jest skutecznym lekiem hamującym kaszel. W badaniach z randomizacją nawet dawki 50 mg (w Polsce bez recepty najwyższa dostępna dawka to 15 mg) nie wpływały na odruch kaszlu. Kodeina może być zatem skuteczna dopiero w dawkach przeciwbólowych. U pacjentów szybko metabolizujących kodeinę do aktywnego metabolitu jakim jest morfina, może wystąpić zamierzony efekt, lecz z racji tego, że nie jesteśmy w stanie w aptece przewidzieć jakim metabolizerem jest pacjent, rekomendowanie wyższych dawek jest ryzykowne.

Skuteczne jednorazowe dawki dekstrometorfanu to 30-60 mg.

Czytaj też:
Leki z kodeiną w ciąży i w czasie karmienia piersią
Na czym się skupić edukując pacjenta o leku lub chorobie?

Jest niezwykle ważne, aby pacjent zrozumiał, że zarówno kaszel ostry, jak i poinfekcyjny utrzymujący się przez kilka tygodni, nie wymaga leczenia antybiotykiem. Ocenia się, że za 85% przypadków niezasadnie stosowanej antybiotykoterapii odpowiada właśnie kaszel.[11]Butler C C, Hood K, Verheij T, Little P, Melbye H, Nuttall J et al. Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries. BMJ 2009; 338 :b2242 pełny tekst

Czy leczenie przynosi efekty?

Jeśli leczenie lekami działającymi przeciwkaszlowo jest nieskuteczne, nie ma sensu kontynuować stosowania leku. Jeśli kaszel się nasila, wymagana jest konsultacja lekarska.

Zapytaj, czy pacjent nie miał włączonego nowego leku na nadciśnienie. Kaszel bradykininowy (bo wynika z „nagromadzenia” bradykininy na skutek zahamowania aktywności enzymu który ją rozkłada) może rozwinąć się po kilku miesiącach, a nawet po roku od rozpoczęcia leczenia ACEi i nie ustąpi samoistnie.

Jakich działań niepożądanych (ADR) można się spodziewać?

Leki przeciwkaszlowe mają bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Inaczej jest w przypadku kodeiny – należy spodziewać się objawów typowych dla opioidów, czyli nudności i wymiotów na początku stosowania, zaparć, zawrotów głowy i sedacji (bardzo częste efekty uboczne). W czasie stosowania DXM może wystąpić senność i lekkie zawroty głowy. W wyższych dawkach występuje efekt euforyzujący i halucynogenny.

Dekstrometorfan i kodeina są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej.

Jak pomóc monitorować leczenie i ryzyko interakcji?

Leki hamujące odruch kaszlu nie powinny być stosowane w przebiegu bakteryjnych infekcji dróg oddechowych z zalegającą wydzieliną (w kaszlu produktywnym). Dekstrometorfan może w połączeniu z inhibitorami MAO wywołać zespół serotoninowy, więc zwróć uwagę na pacjentów leczących się na depresje i chorobę Parkinsona. Zespół serotoninowy jest bardzo rzadki, ale też wiąże się z zagrożeniem życia i nie jest jedynie akademicką ciekawostką.

Pacjentowi ze skłonnościami do zaparć, któremu lekarz zapisał kodeinę, możesz od razu zalecić laktulozę.

Alkohol nasila sedatywne działanie DXM i kodeiny, dlatego lepiej zalecić wstrzymywanie się od spożycia w czasie leczenia tymi lekami.

Zaproponuj zmiany w stylu życia

W rozmowie z pacjentem zaleć zwiększenie ilości wypijanych płynów, nawilżanie powietrza, stosowanie inhalacji z hialuronianu sodu i ssanie pastylek nawilżających.

Jakie są Wasz propozycje na rozwinięcie tego wpisu? Zapraszam do dyskusji! 🙂

Data ostatniej aktualizacji: 05.12.2018.

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o. Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel i kierownik Apteki u Farmaceutów (AuF). Współtwórca KSOF oraz AnP i Redaktor naukowy Zeszytów Aptecznych.

[artykuły na portalu] [publikacje naukowe] [nawiąż kontakt] [LinkedIn]

Cytuj ten artykuł jako:
Konrad Tuszyński, i in.: Kaszel suchy, Portal opieka.farm (https://opieka.farm/baza-porad/kaszel-suchy/) [dostęp: 18 grudnia 2018]



Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 7 odpowiedzi, ma 5 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  Arkadiusz Dodot 1 tydzień, 5 dni temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #45611 Punkty: 2

    Jakub Lenard mgr farm.
    259 pkt.

    Temat leków na kaszel u dzieci jest jeszcze ciekawszy 🙂

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #45632 Punkty: 2

    Maria Kowalczuk mgr farm.
    258 pkt.

    Mnie zawsze zastanawiało, dlaczego większość pacjentów, niekoniecznie tych uzależnionych, prosi o znany preparat zawierający dekstrometorfan i pseudoefedrynę. Twierdzą, że to im pomaga i szybko stawia na nogi, zwłaszcza jeżeli przeziębieniu, w początkowej fazie, towarzyszy suchy, męczący kaszel. Myślę, że to nie tylko zasługa DXM, ale i pseudoefedryny, która nie tylko udrażnia zatkany nos, ale i rozszerza oskrzela. Tutaj uczulam kupujących, aby preparat zażywali jak najkrócej i odstawiali po pojawieniu się kaszlu produktywnego.

    Jeżeli chodzi o dzieci, to czasami bardziej sprawdzają się właśnie w kaszlu, syropy na bazie wyciągów z lipy czy bzu czarnego, które we wskazaniach mają działanie napotne i stany podgorączkowe. 🙂

    Cokolwiek byśmy nie polecili to podstawą leczenia jest podaż płynów! 🙂

    Zastanawia mnie jeszcze jedno, dlaczego w opracowaniu pominięto fenspiryd? Prawdę mówiąc nie jest już tak często przepisywany jak kiedyś?

    Totalną porażką było przepisanie przez lekarza w przebiegu suchego kaszlu, antybiotyku i syropu z karbocysteiną, który pacjent na dodatek wypił na noc 🙁 Nie upilnowałam. 🙂 Chory mało płuc nie wypluł. “Coś tam w aptece może gadała, żeby nie zażywać na noc, ale zapomniałem”…

    Coraz bardziej przekonuję się do gwajafenezyny. Do tej pory uważałam, że paradoksalnie pomaga w przypadku kaszlu nieproduktywnego, a tu proszę, najnowsze badania sugerują działanie ośrodkowe. 🙂

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • Ta odpowiedź została zmodyfikowana 2 tygodnie, 1 dzień temu przez  Konrad Tuszyński.
    • #45748 Punkty: 1

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      258 pkt.

      Zastanawia mnie jeszcze jedno, dlaczego w opracowaniu pominięto fenspiryd? Prawdę mówiąc nie jest już tak często przepisywany jak kiedyś?

      Już sobie odpowiedziałam sama na to pytanie. Nie ma i nie powinien się w tym opracowaniu znaleźć, bo we wskazaniach nie ma kaszlu nieproduktywnego :))

      1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
  • #45683 Punkty: 4

    Adrianna Malawska tech. farm.
    24 pkt.

    Bardzo ważna uwaga dotycząca kaszlu poinfekcyjnego. Wiele razy spotkałam się z sytuacją, gdy pacjent  niepokoił się, że kaszel mu nie przechodzi. Zdarzało się też, że pacjent był przekonany, że spowodowane jest to niedoleczoną infekcją i pomóc może tylko antybiotyk.

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #45746 Punkty: 1

    Arkadiusz Dodot mgr farm.
    163 pkt.

    Według wiarygodnych badan kodeina w dawkach przeciwkaszlowych nie jest skutecznym lekiem hamującym kaszel.

    Konradzie, czy możesz wstawić link?

    PS. Brakuje kreseczki przy n 😉

    1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
    • #45758 Punkty: 2

      Konrad Tuszyński mgr farm.
      1K pkt.

      Cytowanie nr 3. Jest dostęp do pełnej wersji. 🙂

      2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • #45835 Punkty: 1

      Arkadiusz Dodot mgr farm.
      163 pkt.

      Bardzo dziękuję!

      Na koniec roku jest tyle pracy w szpitalu, że nie ma za bardzo czasu na szukanie tekstów źródłowych.

      1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

37 Udostępnień
Udostępnij37
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp