Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)

Rozmawiaj z pacjentem!

Baza porad to minimum informacji, jakie powinien otrzymać pacjent przy pierwszym stole.

Leki z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) używane są w leczeniu depresji, także depresji poporodowej. Do innych wskazań należą: zespół lęku napadowego, fobie społeczne, zespół stresu pourazowego;  niektóre SSRI można stosować również w leczeniu zaburzeń lękowych oraz lęku społecznego. Leki dostępne w Polsce to:

  • citalopram (Aurex, Citabax, Cital),
  • escitalopram (Pralex, Escitil),
  • fluoksetyna (Andepin, Bioxetin),
  • fluwoksamina (Fevarin),
  • paroksetyna (Parogen, Paxtin),
  • sertralina (Asentra, Asertin, Zoloft)

SSRI w porównaniu do inhibitorów MAO (moklobemid) i TLPD wykazują mniej efektów ubocznych. Mniejsze jest też ryzyko ich przedawkowania. Niekoniecznie jednak są bardziej skuteczne. 

Jakich informacji udzielić o dawkowaniu?

SSRI przyjmuje się raz dziennie, rano lub wieczorem, niezależnie od posiłku.[1]ChPL Asentra

Na czym się skupić edukując pacjenta o leku lub chorobie?

Poinformuj pacjenta, że leki z grupy SSRI mogą zacząć działać dopiero po 3 tygodniach,[2]ChPL Cital a pełny efekt może być widoczny dopiero po upływie od sześciu do ośmiu tygodni. Warto zaznaczyć, że leki te nie działają uspokajająco, tylko aktywizująco.

Czy leczenie przynosi efekty?

Jeżeli w rozmowie z pacjentem zauważysz, że pomimo odpowiedniej ilości tabletek dziennie przez co najmniej cztery tygodnie nie odczuwa on żadnych korzyści, konieczna jest konsultacja z lekarzem przepisującym lek.

Jakich działań niepożądanych (ADR) można się spodziewać?

Do najczęstszych działań niepożądanych SSRI należą: zaburzenia przewodu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty czy niestrawność. Stopniowe zwiększanie dawki SSRI może zwiększać tolerancję na działania niepożądane, ale wymaga to zrównoważenia w kontekście konieczności uzyskania szybkiego efektu terapeutycznego. Ponadto stosowanie leków z grupy SSRI może skutkować spadkiem libido i zaburzeniami erekcji[3]Cascade E, Kalali AH, Kennedy SH. Real-World Data on SSRI Antidepressant Side Effects. Psychiatry (Edgmont). 2009;6(2):16-18.pełny tekst [dostęp 2.03.2018] (więcej w komentarzach poniżej).

Jak pomóc monitorować leczenie i ryzyko interakcji?

Konsultując pacjenta leczonego SSRI warto wiedzieć, że:

  • Stan psychiczny pacjentów spożywających leki z grupy SSRI, w początkowym etapie kuracji, powinien być kontrolowany raz lub dwa razy w tygodniu.
  • Leki z grupy SSRI mogą pogłębiać tendencje samobójcze, trzeba zwrócić na to szczególną uwagę.
  • Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny mogą powodować hiponatremię.[4]ChPL Asentra[5]Revol R., Rault C., Polard E., Bellet F., Guy C.: [Hyponatremia associated with SSRI/NRSI: Descriptive and comparative epidemiological study of the incidence rates of the notified cases from the data of the French National Pharmacovigilance Database and the French National Health Insurance]Encephale 2017 abstract [dostęp 2.03.2018] Szczególnie wrażliwe są osoby starsze, dlatego należy uważać na objawy takie jak senność, splątanie czy drgawki.
  • Należy unikać nagłego odstawienia leku – dawkę należy zmniejszać stopniowo w okresie jednego do dwóch tygodni. Odstawianie leków przeciwdepresyjnych możliwe jest tylko pod nadzorem lekarza. Dawkę leku należy zmniejszać stopniowo, w celu uniknięcia objawów odstawiennych tj. zawrotów głowy, nudności, bólu głowy, zaburzeń snu, obniżenia nastroju, szumu w uszach.
  • Pacjentów z wywiadem nawracających depresji należy poinformować, że będą potrzebowali leczenia podtrzymującego przez okres co najmniej pięciu lat.
  • Kuracji SSRI nie wolno przerywać. Należy poinformować pacjenta, że musi dbać o to, aby zawsze mieć zapas leku i nie dopuścić do przerwania terapii. 
Zaproponuj zmiany w stylu życia

Przypomnij pacjentowi, że: 

  • aktywność fizyczna korzystnie wpływa na poprawę nastroju i zmniejszenie objawów depresji, dlatego należy zachęcić pacjenta do udziału w zajęciach fitness, regularnego chodzenia na siłowanie lub biegania.
  • pomocna może okazać się psychoterapia poznawczo-behawioralna.

Data publikacji: 13.12.2016
Data ostatniej aktualizacji: 17.12.2016

mgr farm. Justyna Żarczyńska

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Na portalu odpowiada za moderowanie Bazy Porad oraz przekład i analizę zagranicznych doniesień i wytycznych.

[artykuły]

mgr farm. Magdalena Pelczarska

[artykuły]




Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 20 odpowiedzi, ma 8 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  Marcin Szopa 3 miesiące temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #10157 Punkty: 6

    Marcin Piątek mgr farm.
    195 pkt.

    W moim zdaniu kluczowa jest informacja dla pacjentów startujących – kuracji SSRI i podobnymi nie wolno przerywać. Należy poinformować pacjenta, że należy dbać o to, aby zawsze mieć zapas leku i nie dopuścić do przerwania terapii, w związku z czym należy odpowiednio planować wizyty u lekarza.

    Leki z grupy SSRI są wyjątkowo niewdzięczne dla panów – można spodziewać sie spadku libido i problemów z potencją.

    6 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • #10215 Punkty: 4

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      245 pkt.

      To w takim razie, czy pacjentowi leczonemu SSRI, a chcącemu kupić sildenafil, lepiej go odradzić i odesłać do lekarza, czy nie robić większych problemów (po teście diagnostycznym)? Zastanawiają mnie zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego.

      Pewnie bym nie zapytała, gdyby nie przypadek z życia wzięty. Sildenafilu OTC akurat nie miałyśmy, ale kiedyś sytuacja może się powtórzyć. Jak na złość nie mamy farmaceuty męskoosobowego.

      Może Panowie pomogą jakoś wybrnąć z impasu? Najchętniej odesłałabym do lekarza, chociażby ze względu na drażliwość problemu, ale może przesadzam?

       

      4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • #10288 Punkty: 10

      Konrad Tuszyński mgr farm.
      969 pkt.

      Marcin, jak zwykle merytoryczne uwagi:) Wrzuciłem je do artykułu. Dodam jeszcze, że z tym pomijaniem dawek i przerywaniem to zależy od tego jaki jest okres półtrwania. Może być:

      • krótki: paroksetyna i fluwoksamina – wówczas nawet jeden dzień przerwy skutkuje zaburzeniami nastroju
      • średni: sertralina, es- i citalopram
      • długi: fluoksetyna – dobry wybór u pacjenta skłonnościami do zapominania o zażyciu leku

      Pani Mario, jeśli pacjent doświadcza dysfunkcji seksualnych po lekach antydepresyjnych, można zaproponować takie rozwiązania:

      • Poinformować, że są leki równie skuteczne, a dysfunkcji nie powodują. Chodzi tu głównie o bupropion (Wellbutrin XR), jeśli tylko pacjenta stać na taką terapię, warto przedyskutować to z lekarzem. Tańszą opcją jest moklobemid, ale to jest IMAO, a więc dochodzi ryzyko słynnych interakcji, m.in. z serami.
      • Wyjaśnić, że dysfunkcja wynika ze stosowania SSRI – bo może tego nie wiedzieć! W razie czego różne leki z tej grupy w różnym stopniu hamują libido:

      …jak widać im tańsze, tym gorsze 🙂

      Jedna z naszych aptek jest przy przychodni psychiatrycznej więc leki psychotropowe mamy “ogarnięte”. Dla farmaceuty sama radość, interakcja na interakcji, problemy z compliance, itd.

      10 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #10345 Punkty: 0

    Maria Kowalczuk mgr farm.
    245 pkt.

    Także śmiało, jeśli tylko nie ma przeciwwskazań.

    Dziękuję za tak wyczerpującą i merytoryczną zachętę. Powiem, że gdyby nie uwaga Marcina, pewnie bym nie skojarzyła tych zależności, tym bardziej, że pacjent nie kupował leków jednocześnie i nie rozmawiał ze mną. Ja podsłuchiwałam 😉

    1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną, a 1 użytkownik ocenił, że wypowiedź nic nie wnosi do dyskusji.
    • #10354 Punkty: 2

      Marcin Piątek mgr farm.
      195 pkt.

      Warto zwrócić uwagę, że problemy z potencją powodują nie tylko SSRI, ale także m.in. niektóre popularne beta-blokery.

      W kwestii dyskusji z pacjentem, ktoś kiedyś ładnie zauważył, że w Polsce farmaceuta wciąż czuje opór przez zapytaniem faceta łapiącego po pseudoefedrynę o prostatę, a faceta proszącego o Erekton Fast – o wszelkie przyjmowane przewlekle leki.

      3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną, a 1 użytkownik ocenił, że wypowiedź nic nie wnosi do dyskusji.
    • #10376 Punkty: 3

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      245 pkt.

      I jeszcze trochę innych grup leków,  do tego chorób przewlekłych by się znalazło :). By nie odchodzić od tematu proponuję stworzyć w osobnym wątku, takie nasze rozszerzone, “narzędzie diagnostyczne”, które dołączono do sildenafilu znanej firmy 🙂

      3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #10359 Punkty: 6

    Marcin Piątek mgr farm.
    195 pkt.

    I jeszcze jedno. Podobnie jak odstawianie leku następuje powoli zmniejszając dawki – wchodzenie w terapię także nie powinno rozpoczynać się z pełnego kopyta. Niestety w rozmowach z pacjentami zauważam, że wciąż nie wszyscy lekarze informują o tym fakcie, przez co pacjenci skazani są na (nie)łaskę pracownika apteki, któremu (nie)będzie chciało się tego dnia rozmawiać z pacjentami.

    SSRI oraz SNRI zazwyczaj wprowadzane są stopniowo, mniejszymi dawkami – po tygodniu lub dwóch wchodząc na dawki docelowe.

    6 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #12562 Punkty: 5

    Dominika Pietrzyk mgr farm.
    122 pkt.

    Jakiś czas temu pacjentka zgłosiła się do nas z opuchnięciem i silnym bólem zęba. Okazało się, że bierze Cital – i tu pojawia się dylemat. Ewidentny stan zapalny jest wskazaniem do zastosowania NLPZ, ale pojawia się tu ryzyko zwiększonych krwawień z przewodu pokarmowego. Pacjentka była uprzedzona przez lekarza prowadzącego o tym, że nie może brać wszystkich leków przeciwbólowych, dlatego omówiłyśmy to i wydałam paracetamol. Podejrzewałam, że jest to problem z ósemkami, który szybko nie minie, dlatego zaleciłam, żeby skontaktowała się z dentystą i lekarzem prowadzącym, żeby ustalić jakie leczenie dalej zastosować.

    Okazało się, że to faktycznie ósemki, czyli potrzebujemy czegoś na dłużej (dokładniej na 2 tygodnie). Lekarz prowadzący zalecił naproksen zamiast ibuprofenu stwierdzając, że tutaj nadrzędnym problemem jest poradzenie sobie ze stanem zapalnym i naproksen może być bezpiecznie stosowany.

    No i właśnie – czy w takim wypadku lepiej zastosować: paracetamol czy NLPZ i czy powinien być włączony IPP, który nie wchodził by w interakcje z citalopramem (nie wiem czy lekarz zalecił, bo z pacjentką rozmawiałam parę dni po realizacji recepty na naproksen przez kogoś innego i nie dopytałam).

    5 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #12596 Punkty: 4

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    969 pkt.

    Świetny case:) Interakcja SSRI z NLPZ to bardzo ciekawy temat, bo:

    1. SSRI same w sobie zwiększają ryzyko krwawień (zahamowanie uwalniania serotoniny z trombocytów hamuje agregacje płytek), nawet krawień do mózgu.
    2. W połączeniu z NLPZ znacznie wzrasta ryzyko krwawień z ewentualnego uszkodzenia śluzówki na skutek stosowania ibuprofenu, naproksenu czy ketoprofenu.
    3. Ponadto pewne dane wskazuję że NLPZ znoszą przeciwdepresyjne działanie SSRI (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3107316/) w istotnym stopniu.

    Brawa za interwencję. W takiej sytuacji zaleciłbym pantoprazol jako “osłonę” (niestety nie wpłynie na zwiększone ryzyko krwotoku do mózgu, ale to jest rzadsze). Nie wiem dlaczego akurat naproksen, a nie ibuprofen który jest standardem po ekstrakcji zęba, ale faktycznie leki przeciwzapalne bardziej się sprawdzają od paracetamolu po zabiegach dentystycznych (Przegląd Cochrane paracetamol vs. ibuprofen: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0061399/). Inną opcją jest zmniejszenie dawek naproksenu/ibuprofenu i dodanie paracetamolu 500mg. Takie połączenie jest nawet dostępne za granicą (500mg para. +150mg ibu.), u nas jest tylko Metafen. Wówczas zmniejszamy ryzyko podrażnienia żołądka.

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #12709 Punkty: 2

    Jakub Lenard mgr farm.
    240 pkt.

    Ale IPP z jakiego powodu, skoro w końcu skończyło się na paracetamolu, a same SSRI nie są wskazaniem do dołączania IPP? Na czym tak naprawdę ma polegać “osłonowość” IPP przy braku istniejących wrzodów i krwawień? Przecież nawet przy zapobieganiu wtórnemu krwawieniu pH w żołądku musi być skrajnie wysokie, na co przy doustnych 20 mg pantoprazolu nie ma szans.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3414241/table/t3-0065_annali_suppl_pozzi/ Tu jest porównanie skuteczności różnych leków przeciwbólowych przed/po wyrwaniu ósemek. Z tego wynika, że lepiej paracetamol 1000 mg niż niższe dawki z kodeiną, ale ja bym kilku gramów paracetamolu przez 2 tygodnie nie brał :p

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #12715 Punkty: 2

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    969 pkt.

    Ale IPP z jakiego powodu, skoro w końcu skończyło się na paracetamolu, a same SSRI nie są wskazaniem do dołączania IPP?

    Oczywiście chodziło o scenariusz, w którym lekarz upiera się co do NLPZ. Mi też raz kiedyś dentysta wkręcał, że po ekstrakcji tylko Ibuprom bo penetruje i działa przeciwzapalnie.

    Pomimo tych strasznych rzeczy, o których pisaliśmy w artykule o ADR PPI, 2 tygodnie stosowania “osłonowego” to małe ryzyko. W UK mają nawet taki standard postępowania – system apteczny analizuje, kto stosuje SSRI z NLPZ i z automatu należy wydać pantoprazol. Co oczywiście nie jest dowodem na zasadność takiego postępowania, just sayin;)

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #21277 Punkty: 2

    Marcin Piątek mgr farm.
    195 pkt.

    Ten paracetamol to też kontrowersyjny. Część literatury wspomina, że paracetamol przy SSRI może zwiększać swoje działanie hepatotoksyczne. Wybór między otrzymaniem cegłą a sztachetą z wbitym gwoździem? Moim zdaniem nie. Te krwawienia z przewodu pokarmowego nie powinny być groźne przy rozsądnym leczeniu. Podobnie jak negatywny wpływ paracetamolu na wątrobę. Moim zdaniem w leczeniu interwencyjnym problem nieco na wyrost.

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #28717 Punkty: 4

    Piotr Szopliński mgr farm.
    25 pkt.

    Chciałbym zauważyć problem z jakim borykają się pacjenci ostawiający SSRI oraz inne leki przeciwdepresyjne. Producenci zaznaczają, że leki te nie mają działania uzależniającego, wystarczy stopniowo redukować dawkę leku przed całkowitym zaprzestaniem stosowania.

    Nie jest to może tak duży problem jak przy benzodiazepinach, lecz nie trudno spotkać pacjentów raportująch (lub opisujących swoje zmagania w internecie) trudności i nasilenie działań ubocznych właśnie podczas próby dyskontynuacji.

    https://www.newscientist.com/article/2140106-people-are-hacking-antidepressant-doses-to-avoid-withdrawal/

     

    A tak z innej beczki, to niektóre działania uboczne w aspekcie jego seksualności związane ze stosowaniem SSRI mogą się okazać korzystne dla pacjenta, przecież chociażby dapoksetyna jest wykorzystywana w zaburzeniach ejakulacji…

    Co do interakcji to warto przypomnieć kwestię łączenia SSRI z popularnym i chętnie stosowanym przez pacjentów tramadolem, który przepisuje zazwyczaj inny lekarz.

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #28969 Punkty: 2

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    969 pkt.

    Kolejny problem to przetrwałe zaburzenia funkcji seksualnych, nawet do końca życia:

    Bardzo niewygodny temat.

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #33759 Punkty: 3

    Marcin Szopa tech. farm.
    35 pkt.

    Fajnie by było jeszcze zobaczyć rozgraniczenie tych leków o dodatkowe działania wyróżniające je z grupy np.

     

    paroksetyna, fluwoksamina – najsilniejsze działanie sedatywne

    fluoksetyna, sertralina – najsilniejsze działanie aktywizujące

    escitalopram – dodatkowe działanie przeciwlękowe

    escitalopram – najszybciej działający SSRI

    sertralina, citalopram – najmniejsze ryzyko interakcji z lekami

     

    Czy można liczyć na coś podobnego w przyszłości? Szczegółowy opis konkretnych substancji i różnice między nimi. Czasem pacjenci pytają czym różni się np. jeden konkretny SSRI od drugiego i po co go dostał skoro już wcześniej inny stosował 🙂

    3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #33987 Punkty: 3

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    969 pkt.

    Albo dlaczego dostał inną dawkę, jak się ani gorzej ani lepiej nie czuje:

    To o czym piszesz Marcin to duże uproszczenie – np. escitalopram działa p/lękowo, ale citalopram, sertralina i paroksetyna też. Wszystkie działają podobnie, tylko przy niektórych przebija się bardziej komponenta aktywizująca, gdzie indziej sedacja, itd. Ciężko to jednoznacznie opisać, ale masz rację że warto – pacjenci zadają takie pytania. Postaramy się jakoś ugryźć ten temat:)

    3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • #34045 Punkty: 4

      Marcin Piątek mgr farm.
      195 pkt.

      Przy antydepresantach kłania się chronofarmakoterapia – nie wiedząc jakie komponenty są obecne można pacjentowi skutecznie spieprzyć dzień, gdy dostajemy receptę DS. 1×1 i zero supportu od lekarza.

      4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #40496 Punkty: 3

    Marcin Szopa tech. farm.
    35 pkt.

    Mógłby ktoś z Was podzielić się wytycznymi dotyczącymi stosowania SSRI po ustąpieniu objawów depresyjnych? Innymi słowy, przez jaki czas po ustąpieniu objawów powinno się kontynuować terapię ów lekami? Gdzieś czytałem (ale już nie pamiętam gdzie), że jest to minimum pół roku?

    3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #40504 Punkty: 3

    Jakub Lenard mgr farm.
    240 pkt.

    6 miesięcy to jest standardowo podawany okres przy lekach przeciwdepresyjnych, ale bardziej dlatego, że tak się przyjęło, niż z powodu jakichś wytycznych biorących pod uwagę konkretne badania. Deprescribing to ciągle dziewiczy obszar farmacji, nie ma badań z wiadomych względów, a wytyczne rzadko kiedy to uwzględniają. Z tego co się orientuję praktycy doradzają, żeby z powodu objawów odstawienych odstawiać lek stopniowo – miesiące jak ktoś brał x lat, tygodnie jak ktoś brał x miesięcy i dni jak ktoś brał x tygodni. Mało konkretnie, ale tak się podaje 🙂

    3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #40506 Punkty: 1

    Marcin Szopa tech. farm.
    35 pkt.

    Dziękuję za szybką odpowiedź! Będzie trzeba w takim razie na bieżąco śledzić dane, aż w końcu ustalą konkretny pod tym wzgledem schemat 😉

    1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
    • Ta odpowiedź została zmodyfikowana 3 miesiące temu przez  Marcin Szopa.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

Udostępnij
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp