Interakcja klarytromycyny z digoksyną – co powinien zrobić farmaceuta? [Case #36]

Według rejestru zakupów w systemie aptecznym, pan Andrzej regularnie realizuje recepty na digoksynę, która wchodzi w klinicznie istotną interakcję z zapisanym antybiotykiem.

Do apteki zgłasza się stały pacjent, pan Andrzej (l.76), z receptą na Klacid Uno (klarytromycyna) przepisany z powodu zapalenia gardła. Według rejestru zakupów w systemie aptecznym, pan Andrzej regularnie realizuje recepty na digoksynę, która wchodzi w klinicznie istotną interakcję z zapisanym antybiotykiem. Pacjent zapytany, czy poinformował lekarza o zażywanym leku, stwierdza, że nie uznał tego za istotne. Uprzedził go natomiast o swojej alergii na penicyliny, przez co lekarz zrezygnował z początkowo zapisanego Augmentinu (amoksycylina + kwas klawulanowy).

Wyjaśniono, że:

Antybiotyk, który został zapisany przez lekarza, może nasilać działanie stosowanej przez pacjenta na co dzień digoksyny i wywoływać objawy jej przedawkowania. Jednakże prawdopodobieństwo wystąpienia szkodliwych skutków interakcji nie jest na tyle duże, aby zabraniać stosowania takiego połączenia. Pacjent może wrócić do lekarza po receptę na inny antybiotyk (zasugerowano klindamycynę) lub pozostać przy klarytromycynie i zwracać uwagę na symptomy zatrucia digoksyną. Pacjent zdecydował się na wykupienie zapisanego antybiotyku z uwagi na krótki czas leczenia (zaledwie 5 dni) i zbliżającą się wizytę u kardiologa. Pan Andrzej został poinformowany, aby zgłosić się do lekarza, jeżeli wystąpią u niego jakiekolwiek objawy przedawkowania digoksyny, takie jak:

  • zaburzenia rytmu serca, także podobne do tych, które zwalczać miała digoksyna,
  • silne zmęczenie,
  • zawroty głowy,
  • widzenie w odcieniach żółci,
  • żółte lub zielone obwódki wokół źródeł światła,
  • zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, biegunki).

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe są niespecyficzne i mogą być też działaniami niepożądanymi antybiotyku. Wydano więc także lek probiotyczny. Zaburzenia elektrolitowe, a zwłaszcza hiperkalcemia i hipokaliemia, nasilają toksyczne działanie digoksyny. Pan Andrzej na szczęście nie przyjmuje leków wpływających na gospodarkę wodno-elektrolitową, mimo to zwrócono uwagę, aby ograniczył podaż wapnia w diecie oraz dbał o nawodnienie organizmu (wypijał ok. 1,5-2 l wody dziennie, nawet jeśli nie odczuwa pragnienia).

Czytaj też:
Interakcje leków z alkoholem [tabela]

Komentarz

Digoksyna to glikozyd nasercowy otrzymywany z liści naparstnicy wełnistej (Digitalis lanata). Cechuje się działaniem ino- i batmotropowym dodatnim (zwiększa siłę skurczu i pobudliwość mięśnia sercowego) oraz chrono- i dromotropowym ujemnym (zwalnia akcję serca i zmniejsza przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym). Obecnie jest rzadko ordynowana. Wskazania do jej zastosowania wg ChPL to migotanie przedsionków, niewydolność serca II, III, IV stopnia wg NYHA oraz niektóre nadkomorowe zaburzenia rytmu serca.[1]ChPL Digoxin Teva 100 mcg

Wiele praktycznych informacji na temat interakcji leków znajdziesz w kursie pt.: Interakcje leków w teorii i praktyce: Od czego zacząć? na platformie PierwszyStół.pl. Dowiedz się jak oceniać, czy interakcja ma znaczenie w praktyce oraz jak działają analizatory interakcji. To pierwszy taki kurs w Polsce.

Mechanizm interakcji klarytromycyny z digoksyną

Jest to interakcja farmakokinetyczna, której mechanizm polega na inhibicji glikoproteiny P (P-gp) przez klarytromycynę. P-gp to transporter błonowy usuwający poza komórkę substancje hydrofobowe, obojętne i kationy. Substratem dla tego białka jest między innymi digoksyna.[2]Panczyk M., et al.: Gen MDR1 (ABCB1) kodujący glikoproteinę P (P-gp) z rodziny transporterów błonowych ABC: znaczenie dla terapii i rozwoju nowotworów, Postępy Biochemii 2007. pełny tekst.pdf Glikoproteina P występująca w enterocytach odpowiada za ograniczanie wchłaniania digoksyny w jelitach, natomiast P-gp występująca w ścianach kanalików nerkowych odgrywa ważną rolę w eliminacji leku z moczem.[3]Chpl Digoxin WZF inj. Prawdopodobnie P-gp umiejscowiona w kardiomiocytach ma wpływ na kumulację digoksyny w mięśniu sercowym.[4]Balayssac D., et al.: Does inhibition of P-glycoprotein lead to drug–drug interactions?, Toxicology letters 2005. abstrakt

Wpływ klarytromycyny na to białko powoduje zwiększenie wchłaniania digoksyny w jelitach i zmniejszenie wydalania przez nerki.[5]Gomes T., et al.: Macrolide‐Induced Digoxin Toxicity: A Population Based Study, Clinical Pharmacology & Therapeutics 2009. abstrakt Działanie takie wykazują także inne makrolidy i tetracyklina.

Poboczny mechanizm związany z florą bakteryjną

U niewielkiej grupy pacjentów (ok. 10%) część leku niewchłonięta w górnych odcinkach przewodu pokarmowego, ulega przekształceniu przez florę bakteryjną jelita grubego do mało aktywnych pochodnych.[6]Lindenbaum J., et al.: Inactivation of digoxin by the gut flora: reversal by antibiotic therapy, New England Journal of Medicine 1981. abstrakt Szkodliwe działanie antybiotyków na bakterie jelitowe zaburza ten proces, prowadząc do wzrostu biodostępności digoksyny. Niestety, nawet stosując probiotyki, nie jesteśmy w stanie zapobiec temu zjawisku, gdyż bakterie prawdopodobnie odpowiedzialne za to działanie (Eubacterium lentum) nie są składnikiem żadnych preparatów probiotycznych.[7]Buttler V. P., et al.: Digoxin-inactivating bacteria: identification in human gut flora, Science 1983. abstrakt

Czytaj też:
Przegląd Lekowy: RZS, udar, nadciśnienie [Case #01]

Jak bardzo istotna jest interakcja digoksyny z klarytromycyną?

Według badania przeprowadzonego w Kanadzie niemal co czwarty pacjent powyżej 66 roku życia leczony digoksyną w trakcie jej stosowania otrzymał receptę na antybiotyk makrolidowy.[8]Gomes T., et al.: Macrolide‐Induced Digoxin Toxicity: A Population Based Study, Clinical Pharmacology & Therapeutics 2009. abstrakt W praktyce farmaceuta może zetknąć się z interakcją digoksyny z klarytromycyną, gdyż ta druga jest powszechnie stosowana w infekcjach bakteryjnych układu oddechowego, skóry i tkanek miękkich, a także w eradykacji Helicobacter pylori.[9]ChPL Lekoklar

Interakcja ta jest realnym problemem, ponieważ digoksyna to lek o wąskim indeksie terapeutycznym. Badania i przypadki kliniczne potwierdzają, że jednoczesne stosowanie obu leków może powodować wzrost stężenia digoksyny w osoczu o 70% przy stosowaniu klarytromycyny w dawce 400 mg/d (standardowa dawka w Japonii, gdzie prowadzono badanie).[10]Tanaka H., et al.: Effect of clarithromycin on steady-state digoxin concentrations, Annals of Pharmacotherapy 2003. abstrakt

Ryzyko hospitalizacji z powodu zatrucia digoksyną może być zwiększone kilkunastokrotnie (ok. 12-15 razy).[11]Gomes T., et al.: Macrolide‐Induced Digoxin Toxicity: A Population Based Study, Clinical Pharmacology & Therapeutics 2009. abstrakt[12]Juurlink D., et al.: Drug-drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity, JAMA 2003. abstrakt Szczególnie narażone są osoby w podeszłym wieku, o małej masie ciała, u których występują zaburzenia elektrolitowe takie jak hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkalcemia, co oznacza wzrost ryzyka u osób przyjmujących diuretyki.

Postępowanie w realiach polskiej apteki

W przypadku napotkania takiej interakcji farmaceuta może skontaktować się z lekarzem (bezpośrednio lub przez pisemną informację przekazaną pacjentowi) i zasugerować zastosowanie antybiotyku o podobnych wskazaniach, który nie wchodzi w opisaną interakcję, np. klindamycyny lub amoksycyliny. Jeżeli zastosowanie antybiotyku z grupy makrolidów jest niezbędne, można wybrać azytromycynę lub erytromycynę, które są obciążone mniejszym ryzykiem, choć warto mieć też na uwadze to, że okres półtrwania azytromycyny może sięgać 60 godzin.[13]Gomes T., et al.: Macrolide‐Induced Digoxin Toxicity: A Population Based Study, Clinical Pharmacology & Therapeutics 2009. abstrakt

Gdy chodzi o leczenie eradykacyjne, klarytromycyna powinna być w Polsce lekiem drugiego rzutu z uwagi na wysoką oporność H. pylori na ten antybiotyk. Lekarz może wybrać inny schemat, np. terapię potrójną bez klarytromycyny, potrójną z lewofloksacyną lub terapię poczwórną z bizmutem, jednak należy uważać na zastosowanie tetracykliny, także mogącej zwiększać stężenie digoksyny w osoczu.[14]Bartnik W., et al.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori, Gastroenterologia praktyczna 2014. pełny tekst

Alternatywą jest skontaktowanie się z lekarzem ordynującym digoksynę i omówienie możliwości zmniejszenia dawki albo tymczasowego odstawienia leku (praktykuje się weekendowe przerwy w przyjmowaniu digoksyny, tzw. schemat 5/7), lecz jest to zwykle trudniejsze do zrealizowania. Gdy klarytromycyna lub inny makrolid stosowany jest równocześnie z digoksyną, trzeba koniecznie poinformować pacjenta, aby zwracał uwagę na objawy mogące świadczyć o zatruciu tym glikozydem. Należy jednak zachować przy tym należytą rozwagę, gdyż samowolne odstawienie leków przez pacjenta ze strachu przed potencjalnymi działaniami niepożądanymi, może przynieść więcej szkody niż sama interakcja.

Czytaj też:
Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?

Na te objawy koniecznie zwróć uwagę! 

Do objawów toksycznego oddziaływania  digoksyny zaliczają się różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca, niekiedy przypominające te, które lek miał zwalczać (zmiany w EKG mogą być jedynym objawem przedawkowania). Mogą one w skrajnych przypadkach prowadzić do zgonu. Ponadto często występują zaburzenia żołądkowo-jelitowe (utrata apetytu, nudności, wymioty) i neurologiczne (zmęczenie, zawroty głowy, splątanie, widzenie w odcieniach żółci, żółte lub zielone obwódki wokół źródeł światła). W przypadku zaobserwowania takich objawów pacjent powinien niezwłocznie znaleźć się pod opieką lekarza, który wdroży odpowiednie leczenie w warunkach szpitalnych (odstawienie obu problematycznych leków, wyrównanie ewentualnych zaburzeń elektrolitowych, monitorowanie pracy serca i stężenia digoksyny w osoczu).[15]Chpl Digoxin WZF inj.

mgr farm. Mateusz Warzyński

Absolwent Wydziału Farmaceutycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Redaktor w grupie opieka.farm.

[nawiąż kontakt]

Cytuj ten artykuł jako:
Mateusz Warzyński, i in.: Interakcja klarytromycyny z digoksyną – co powinien zrobić farmaceuta? [Case #36], Portal opieka.farm (https://opieka.farm/case-studies/interakcja-klarytromycyny-z-digoksyna-co-powinien-zrobic-farmaceuta-case-36/) [dostęp: 19 maja 2019]

Źródła:   [ + ]

1. ChPL Digoxin Teva 100 mcg
2. Panczyk M., et al.: Gen MDR1 (ABCB1) kodujący glikoproteinę P (P-gp) z rodziny transporterów błonowych ABC: znaczenie dla terapii i rozwoju nowotworów, Postępy Biochemii 2007. pełny tekst.pdf
3. Chpl Digoxin WZF inj.
4. Balayssac D., et al.: Does inhibition of P-glycoprotein lead to drug–drug interactions?, Toxicology letters 2005. abstrakt
5, 8, 11, 13. Gomes T., et al.: Macrolide‐Induced Digoxin Toxicity: A Population Based Study, Clinical Pharmacology & Therapeutics 2009. abstrakt
6. Lindenbaum J., et al.: Inactivation of digoxin by the gut flora: reversal by antibiotic therapy, New England Journal of Medicine 1981. abstrakt
7. Buttler V. P., et al.: Digoxin-inactivating bacteria: identification in human gut flora, Science 1983. abstrakt
9. ChPL Lekoklar
10. Tanaka H., et al.: Effect of clarithromycin on steady-state digoxin concentrations, Annals of Pharmacotherapy 2003. abstrakt
12. Juurlink D., et al.: Drug-drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity, JAMA 2003. abstrakt
14. Bartnik W., et al.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori, Gastroenterologia praktyczna 2014. pełny tekst
15. Chpl Digoxin WZF inj.
Podziel się:
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

Powiązane opracowania:

Ten temat zawiera 0 odpowiedzi, ma 1 głos, i został ostatnio zaktualizowany przez  Mateusz Warzyński 2 miesiące, 2 tygodnie temu.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

Zapraszamy:

Nie odnaleziono wydarzeń!
Więcej
Nasze projekty
Partnerzy Pilotażu Opieki Farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Lekowy Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Domowej Apteczki Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usług Pilotaż opieki farmaceutycznej