Interakcje statyn z antybiotykami [Case #35]

76 letnia pacjentka przychodzi do apteki z receptą na 7-dniowy kurs klarytromycyną z powodu bakteryjnego zakażenia górnych dróg oddechowych. W tym samym czasie odbiera też regularnie stosowane leki: simwastatynę 40 mg i bisoprolol 2,5 mg.

Po tygodniu pacjentka pojawia się w aptece z objawami zmęczenia i osłabienia mięśni. W czasie konsultacji farmaceuta dowiaduje się, że pacjentka zauważyła, że jej mocz jest znacznie ciemniejszy.

Co w tej sytuacji powinien zrobić farmaceuta?

Zaleca się zaprzestanie podawania statyny i skierowanie pacjenta do lekarza w celu sprawdzenia poziomu kinazy kreatyninowej, aby potwierdzić/wykluczyć rozpad mięśni (rabdomioliza).

Wyjaśniono, że:

Statyny są metabolizowane głównie przez cytochrom 450, izoenzym CYP3A4. Na ich metabolizm w znacznym stopniu wpływają leki będące inhibitorami lub induktorami CYP3A4. Leki będące silnymi inhibitorami mogą znacząco podwyższać poziom statyn, zwiększając ryzyko poważnych działań niepożądanych jak miopatia i rabdomioliza. Leki będące umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 również mogą zwiększać poziom statyn, ale w mniejszym stopniu.

Pacjent brał simwastatynę 40 mg wraz z silnym inhibitorem CYP3A4, klarytromycyną. Farmaceuta powinien był poradzić zaprzestanie podawania leku na czas kuracji tym antybiotykiem.

Czytaj też:
Klasyfikacja makrolidów + przykłady z rynku

Interakcję z innymi antybiotykami makrolidowymi przedstawione są w tabeli poniżej.[1]Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol. 2006 Apr 17;97(8A):52C-60C. Epub 2006 Feb 3. Review. abstrakt

Tabela 1. Możliwe interakcje statyn z makrolidami.[2]Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol. 2006 Apr 17;97(8A):52C-60C. Epub 2006 Feb 3. Review. abstrakt

Nazwa statynyAzytromycynaErytromycynaKlarytromycyna
Atorwastatyna (Atorvox, Torvacard)

Częściowo metabolizowana przez CYP3A4
Brak interakcji.Należy wstrzymać atorwastatynę na czas krótkiego czasu leczenia antybiotykiem lub zmniejszyć jej dawkę do 10mg.Maksymalna dawka atorwastatyny 20mg.
Fluwastatyna (Lescol)

Głównie metabolizowana przez CYP2C9
Brak interakcji.Brak interakcji.Brak interakcji.
Prawastatyna (Pravator)

Metabolizowana przez cytochrom P450 w nieznacznym stopniu
Brak interakcji.Używać z ostrożnością.Używać z ostrożnością.
Rosuwastatyna (Crestor, Crosuvo, Romazic, Zahron, Zaranta)

Mniej niż 10% metabolizowane przez CYP2C9 i CYP2C19
Brak interakcji.Brak interakcji.Brak interakcji.
Simwastatyna (Simvacard, Zocor, Simvagen, Vastan)

Głównie metabolizowana przez CYP3A4
Brak interakcji.Należy bezwzględnie wstrzymać simwastatynę na czas krótkiego czasu leczenia antybiotykiem lub przepisać inny antybiotyk.Należy bezwzględnie wstrzymać simwastatynę na czas krótkiego czasu leczenia antybiotykiem lub przepisać inny antybiotyk.
Czytaj też:
Statyny: rano czy wieczorem?

Nie wszystkie statyny metabolizowane są w ten sam sposób. Atorwastatyna metabolizowana jest przez CYP3A4 w mniejszym stopniu niż simwastatyna, przez co ryzyko działań niepożądanych w wyniku kombinacji z erytromycyną lub klarytromycyną jest mniejsze.

Fluwastatyna, prawastatyna i rosuwastatyna uważane są za bezpieczne kombinacje z antybiotykami makrolidowymi. Należy jednak pamiętać, że nawet w przypadku tych kombinacji zdarzały się bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy, dlatego ważna jest edukacja każdego pacjenta biorącego statyny odnośnie do działań niepożądanych, takich jak bóle, słabość, napięcie mięśni, które mogą wskazywać na rozpad mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im gorączka, zmęczenie i ciemne zabarwienie moczu.

Żeby już tak zupełnie nie zniechęcić pacjenta do brania statyn należy wspomnieć, że wiele osób, które biorą te leki, od czasu do czasu doświadcza niegroźnego bólu mięśni. W badaniach klinicznych ilość pacjentów zgłaszających bóle mięśni była porównywalna pomiędzy grupą przyjmująca statyny a grupą przyjmującą placebo. Badania wskazują, że na każde 1000 osób, dwie doświadczą łagodnego bólu mięśni, który najczęściej pojawia się w pierwszych 3 miesiącach leczenia. Na każde 100 000 osób, jedna lub dwie doświadczą niebezpiecznej robdomiolizy.[3]Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol. 2006 Apr 17;97(8A):52C-60C. Epub 2006 Feb 3. Review. abstrakt[4]Jacobson TA. Statin safety: lessons from new drug applications for marketed statins. Am J Cardiol.2006;97:44C–51C. abstrakt[5]Davidson MH, Clark JA, Glass LM, Kanumalla A. Statin safety: an appraisal from the adverse event reporting system. Am J Cardiol. 2006;97:32C–43C. abstrakt

Czytaj też:
Co trzeba wiedzieć o normach cholesterolu?

Data ostatniej aktualizacji: 04.03.2019.

mgr farm. Marta Wójcik

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na specjalizacji farmacja kliniczna. Obecnie pracuje w angielskiej przychodni. Odpowiedzialna za monitorowanie farmakoterapii, interpretację wyników badań i uaktualnianie protokołów zgodnie z najnowszymi wytycznymi. Jako Independent Prescriber zajmuje się pacjentami z nadciśnieniem, hiperlipidemią oraz wymagającymi terapii bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami oraz przepisuje leki w celu optymalizacji farmakoterapii zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Redaktor i konsultant w grupie opieka.farm.

[nawiąż kontakt]

Cytuj ten artykuł jako:
Marta Wojcik, i in.: Interakcje statyn z antybiotykami [Case #35], Portal opieka.farm (https://opieka.farm/case-studies/interakcje-statyn-z-antybiotykami-case-35/) [dostęp: 24 marca 2019]

Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 24 odpowiedzi, ma 8 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  Magdalena Pelczarska 2 tygodnie, 4 dni temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #50621 Punkty: 4

    Marta Wojcik mgr farm.
    27 pkt.

    Po tygodniu stosowania antybiotyku pacjentka pojawia się w aptece z objawami zmęczenia i osłabienia mięśni. W czasie konsultacji farmaceuta dowiaduje się, że pacjentka zauważyła, że jej mocz jest znacznie ciemniejszy.

    (…)

    [Czytaj cały artykuł tu: Interakcje statyn z antybiotykami [Case #35]]

    Zapraszam do dyskusji.

    4 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #50633 Punkty: 1

    Piotr Bednarek mgr farm.
    22 pkt.

    A jak statyny mają się do antybiotyków z innych grup?

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
    • #50678 Punkty: 3

      Marta Wojcik mgr farm.
      27 pkt.

      Piotr, masz na mysli jakś konkretną statynę i antybiotyk?
      Interakcje statyn z innymi grupami antybiotykow nie sa az tak znaczące, chociaż zwiekszone jest ryzyko uszkodzenia watroby jesli statyny brane sa razem z doxycykliną, flukloxacylina, lymecykliną lub oxytetracykliną.

      3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #50705 Punkty: 1

      Piotr Bednarek mgr farm.
      22 pkt.

      Ogólnie o interakcjach tych grup leków szczególnie teraz w okresie zachorowań. Artykuł Marty rewelacyjny. Bardzo przydatne dla mnie tabelki

      1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
    • #50741 Punkty: 2

      Marta Wojcik mgr farm.
      27 pkt.

      Piotr, oprócz opisanych interakcji z antybiotykami makrolidowymi nie mam wiedzy na temat znaczących interakcji z innymi grupami antybiotyków. Istnieje wspomniane powyżej ryzyko uszkodzenia wątroby. Z praktycznego punktu widzenia, wydając statynę w aptece bez dostępu do historii medycznej pacjenta i wyników badania krwi jednak byłoby mi ciężko się do tego odnieść. Myslę, że Pani Maria zgodziłaby się ze mna, że i w tej sytuacji analiza ryzyka powinna być dokonana przez lekarza, przed inicjacją leku.

      Statyny mogą zwiększać aktywności aminotransferaz wątrobowych, ale o tym w nastepnym kejsie.

       

      2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #50746 Punkty: 0

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      293 pkt.

      Myslę, że Pani Maria zgodziłaby się ze mna, że i w tej sytuacji analiza ryzyka powinna być dokonana przez lekarza, przed inicjacją leku.

      Powinna być, ale czy zawsze jest?

      Zastanawiające, dlaczego pacjent w załączonym “kejsie”, zgłasza się z problemem do apteki, nie do lekarza?

      To było pytanie retoryczne 🙂

    • #50815 Punkty: 1

      Piotr Bednarek mgr farm.
      22 pkt.

      Dziękuję, bardzo mi się przydadzą w pracy te wiadomości.U nas nagminnie lekarze przepisują Klabaxy

      1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #50660 Punkty: 3

    Barbara Górecka mgr farm.
    31 pkt.

    hmm, a kwestia odstawienia statyny i ryzyko destabilizacji blaszki? czy jest to aby bezpieczna rekomendacja dla pacjenta?

     

    3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #50676 Punkty: 4

      Marta Wojcik mgr farm.
      27 pkt.

      Barbara czy posiadasz moze informacje na temat jak szybko taka blaszka sie destabilizuje?

      Masz racje, powinnam podkreslic, ze mowa tutaj raczej o krotkich kursach antybiotykow 7-10dni.

      Przepraszam Konrad ale musze o tym napisac;))) Ryzyko zatrzymania statyny w przypadku prewencji pierwotnej bedzie prawdopododobnie mniejsze niz zatrzymania statyny u pacjenta po zawale.

      Marta

      4 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #50691 Punkty: 3

      Konrad Tuszyński mgr farm.
      1.1K pkt.

      Ale pisz pisz, to trzeba wyjaśnić. 🙂 Generalnie zatrzymywanie leków jest zawsze gorącym tematem na konferencjach. Na jednej przerabialiśmy case itrakonazol+simwastatyna, który wymaga odstawienia statyny nawet do 2 tygodni od zakończenia leczenia azolem. W przypadku leku przeciwgrzybiczego kuracja może trwać bardzo długo i wtedy raczej wskazana będzie zamiana na ATV.

      3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #50672 Punkty: 2

    Maria Kowalczuk mgr farm.
    293 pkt.

    CHPL jednej z simwastatyn, zaleca przed rozpoczęciem terapii, oznaczenie aktywności kinazy kreatyny (CK). Utrzymujący się podwyższony poziom podczas leczenia, może świadczyć m.in. o miopatii. Oczywiście, badanie należy wykonać przed większym wysiłkiem fizycznym.

    Ale o tym chyba gdzieś już tutaj czytałam? 🙂

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #50681 Punkty: 3

    Marta Wojcik mgr farm.
    27 pkt.

    Nie bardzo wiem jakie są korzyści z rutynowego badania CK przed rozpoczęciem terapii.

    Takie badanie na pewno warto wykonać u pacjentów z symptomami takimi jak ból, skurcze, zmęczenie lub napięcie mięśni oraz u pacjenów przyjmujących fibraty w związku z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia mięśni.

    3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #50685 Punkty: 2

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      293 pkt.

      Marto, jeżeli statyny obarczone są ryzykiem miopatii i rabdomiolizy, to chyba dobrze jest sprawdzić aktywność CK przed i po dłuższym ich stosowaniu, zanim zgłosi się takie działanie niepożądane? A tak to nie ma pewności, że za podwyższony poziom kinazy, odpowiadają akurat statyny.

      2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #50689 Punkty: 4

      Marta Wojcik mgr farm.
      27 pkt.

      No dobrze, jeżeli poziom kinazy po paru miesiącach zażywania statyn będzie podwyższony a pacjent nie zgłasza żadnych działań niepożądanych to co wtedy należy zrobic z takim pacjentem?

      4 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #50699 Punkty: 1

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      293 pkt.

      Taką analizę zleca lekarz i on powinien ocenić stopień zagrożenia miopatią czy rabdomiolizą i ewentualnie zmodyfikować terapię. Nam pozostaje zgłoszenie działania niepożądanego, w sytuacji gdy pacjent skarży się na bóle mięśniowe.

      Zdarza mi się pytać pacjentów, czy podwyższony poziom cholesterolu, w jakikolwiek sposób wpływał negatywnie na ich samopoczucie? Nie usłyszałam ani jednej odpowiedzi potwierdzającej 🙁

      1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
    • #50732 Punkty: 0

      Jakub Lenard mgr farm.
      288 pkt.

      Marta, w przeciwieństwie do badania przed rozpoczęciem terapii statynami, rutynowego badania CK w trakcie się NIE zaleca, więc teoretycznie bez objawów mięśniowych nie powinno być takiego dylematu. Ale nawet jeśli to wytyczne mówią co zrobić w takim przypadku.

      Jeżeli nie ma objawów i:

      – CK > 10GGN – odstawia się statynę,

      – CK < 10GGN – zostawia się statynę i monitoruje CK (nie jest podane jak często i po jakim czasie).

      Pani Mario, a jeśli leki przepisał nie lekarz farmaceuta, na przykład Marta? 😉

       

    • #50735 Punkty: 0

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      293 pkt.

      Pani Mario, a jeśli leki przepisał nie lekarz farmaceuta, na przykład Marta?

      Powiem szczerze, że jakoś mało jasne jest dla mnie to pytanie i nie bardzo rozumiem do czego zmierza? Może Marta to ogarnia i się wypowie?

      Masz na myśli statynę, przepisaną przez Martę, na receptę farmaceutyczną, jako kontynuację leczenia, zaordynowanego przez lekarza, czy preskrypcję na podstawie wyników, którymi się pochwalił w aptece pacjent?

      Ja już w latach i mam coraz częściej problem ze zrozumieniem tekstu 🙂

  • #50683 Punkty: 3

    Jakub Lenard mgr farm.
    288 pkt.

    Tutaj pisałem o badaniach, które powinny być wykonane przed włączeniem statyny, CK do nich należy 🙂

    Marta, statystyki mówiące, że na 1000 osób u 2 pojawią się łagodne bóle pochodzą z badań klinicznych, w których już w fazie przedrandomizacyjnej osoby z bólami mięśniowymi i/lub podwyższonym stężeniem CK były wykluczane (sama zauważyłaś, że tego się nie robi). Osoby z grupy podwyższonego ryzyka (np. osoby starsze i z chorobami współistniejącymi) były słabo reprezentowane w tych badaniach. Co więcej, miopatie definiowano często jako 10-krotne przekroczenie GGN (a przy 4*GGN leki hipolipemiczne się odstawia).

    Z bazy danych NHANES na przykład wynika, że NNH dla miopatii wynosi 19, czyli kilka rzędów wielkości mniej. Statyny biorą wszyscy jak leci, więc ja bym nie ekstrapolował takich danych z RCT.

     

    3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #50687 Punkty: 0

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      293 pkt.

      Jakubie, dziękuję za przypomnienie 🙂

    • #50693 Punkty: 4

      Marta Wojcik mgr farm.
      27 pkt.

      Jakub,

      Jestem pewna, że przedsawione dane są trafne. Uważam jednak, że nie powinniśmy skupiać sie na danych mówiącynch o ryzyku terapii bez wspomnienia o zaletach. Jeżeli piszesz o NNH powinieneś również wspomnieć o NNT, inaczej od razu stawia to statyny w negatywnym świetle, niesprawiedliwie?

      Badań klinicznych na temat statyn jest mnóstwo i jestem pewna, że moglibysmy spedzić na dyskusji o ich wadach i zaletach ( w zależnosci czy jesteś zwolennikiem czy przeciwnikiem statyn:) cała noc.

      Zgadzam się RCT nie są idealne. Im mniej “skomplikowany” pacjent, czyli raczej nie starszy i nie z chorobami współistniejącymi,tym lepszy profil bezpieczeństwa testowanego leku. A w praktyce pacjenci przyjmujący statyny sa najczęściej i starsi i mają inne choroby.

      Dlatego powszechnie dostępne wytyczne odnośnie przepisywania leków i ich monitorowania są tylko wytycznymi i ostatecznie  lekarz/farmaceuta przpisujący lek powinien podjąć kliniczną decyzje, która jest najlepsza dla danego pacjenta w danym momencie uwzględniając holistyczne podejście do zdrowia.

      4 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #50696 Punkty: 3

      Jakub Lenard mgr farm.
      288 pkt.

      Temat dotyczy interakcji statyn z antybiotykami w kontekście miopatii, a ja się odniosłem do miopatii. Po co pisać tu o zaletach? To nie temat “Wszystko o statynach” 😉

      Dobrze napiszę o zaletach – tak statyny mają bardzo dużo działań plejotropowych i mogą niektórym przedłużyć życie o 3-4 dni.

       

      3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #50988 Punkty: 2

    Małgorzata Świerkowska mgr farm.
    6 pkt.
  • #51000 Punkty: 3

    Jakub Lenard mgr farm.
    288 pkt.

    Według mnie to i wszystkie poprzednie badania grupy CTT to żadne dolewanie oliwy do ognia. Nic nowego. To bardzo dziwne badania, w których złożone punkty końcowe analizowane są w oparciu o zmianę lipidogramu z korygowaniem wyniku o obserwowaną redukcję LDL-C, które potwierdzają to co już wiadomo. Czyli to, że w niektórych grupach ryzyko względne złożonego punktu końcowego, którego wielką częścią jest rewaskularyzacja jest zmniejszone, zwłaszcza w prewencji wtórnej. Jak Martin Marshall doszedł do wniosku jak na końcu artykułu pharmaceuticaljournal to naprawdę nie wiem. Najdziwniejsze jest to,  że na największej grupie odbiorców, czyli ludziach starszych w ramach prewencji pierwotnej nigdy NIE przeprowadzono badania klinicznego. Najświeższa analiza posthoc badania ALLHAT-LLT pokazała nawet trend w kierunku zwiększonej śmiertelności u ludzi starszych, pozostaje więc tylko czekać na wyniki porządnych badań na tej grupie ludzi, a chyba kilka jest w trakcie. Parę dekad za późno, ale zawsze coś. Co to ma wspólnego z interakcjami antybiotyk-statyny? 😀

    3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #51005 Punkty: 2

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      293 pkt.

      Na temat, czy poza nim. Jakie to ma znaczenie? Jak widać OF, trudno zamknąć w ciasnych ramach jednego 🙂

      Rewelacyjne, zachwycające wpisy 🙂 Czarujcie mnie do końca Świata 🙂

      2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #51135 Punkty: 0

      Magdalena Pelczarska mgr farm.
      104 pkt.

      Jak widać OF, trudno zamknąć w ciasnych ramach jednego tematu

      Dobrze powiedziane. 🙂

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

88 Udostępnień
Udostępnij88
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp