76 letnia pacjentka przychodzi do apteki z receptą na 7-dniowy kurs klarytromycyną z powodu bakteryjnego zakażenia górnych dróg oddechowych. W tym samym czasie odbiera też regularnie stosowane leki: simwastatynę 40 mg i bisoprolol 2,5 mg.Po tygodniu pacjentka pojawia się w aptece z objawami zmęczenia i osłabienia mięśni. W czasie konsultacji farmaceuta dowiaduje się, że pacjentka zauważyła, że jej mocz jest znacznie ciemniejszy.

Co w tej sytuacji powinien zrobić farmaceuta?

Zaleca się zaprzestanie podawania statyny i skierowanie pacjenta do lekarza w celu sprawdzenia poziomu kinazy kreatyninowej, aby potwierdzić/wykluczyć rozpad mięśni (rabdomioliza).

Wyjaśniono, że:

Statyny są metabolizowane głównie przez cytochrom 450, izoenzym CYP3A4. Na ich metabolizm w znacznym stopniu wpływają leki będące inhibitorami lub induktorami CYP3A4. Leki będące silnymi inhibitorami mogą znacząco podwyższać poziom statyn, zwiększając ryzyko poważnych działań niepożądanych jak miopatia i rabdomioliza. Leki będące umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 również mogą zwiększać poziom statyn, ale w mniejszym stopniu.Pacjent brał simwastatynę 40 mg wraz z silnym inhibitorem CYP3A4, klarytromycyną. Farmaceuta powinien był poradzić zaprzestanie podawania leku na czas kuracji tym antybiotykiem.Interakcję z innymi antybiotykami makrolidowymi przedstawione są w tabeli poniżej.^[1]Tabela 1. Możliwe interakcje statyn z makrolidami.^[1]

Nazwa statyny	Azytromycyna	Erytromycyna	Klarytromycyna
Atorwastatyna (Atorvox, Torvacard) Częściowo metabolizowana przez CYP3A4	Brak interakcji.	Należy wstrzymać atorwastatynę na czas krótkiego czasu leczenia antybiotykiem lub zmniejszyć jej dawkę do 10mg.	Maksymalna dawka atorwastatyny 20mg.
Fluwastatyna (Lescol) Głównie metabolizowana przez CYP2C9	Brak interakcji.	Brak interakcji.	Brak interakcji.
Prawastatyna (Pravator) Metabolizowana przez cytochrom P450 w nieznacznym stopniu	Brak interakcji.	Używać z ostrożnością.	Używać z ostrożnością.
Rosuwastatyna (Crestor, Crosuvo, Romazic, Zahron, Zaranta) Mniej niż 10% metabolizowane przez CYP2C9 i CYP2C19	Brak interakcji.	Brak interakcji.	Brak interakcji.
Simwastatyna (Simvacard, Zocor, Simvagen, Vastan) Głównie metabolizowana przez CYP3A4	Brak interakcji.	Należy bezwzględnie wstrzymać simwastatynę na czas krótkiego czasu leczenia antybiotykiem lub przepisać inny antybiotyk.	Należy bezwzględnie wstrzymać simwastatynę na czas krótkiego czasu leczenia antybiotykiem lub przepisać inny antybiotyk.

Nie wszystkie statyny metabolizowane są w ten sam sposób. Atorwastatyna metabolizowana jest przez CYP3A4 w mniejszym stopniu niż simwastatyna, przez co ryzyko działań niepożądanych w wyniku kombinacji z erytromycyną lub klarytromycyną jest mniejsze.Fluwastatyna, prawastatyna i rosuwastatyna uważane są za bezpieczne kombinacje z antybiotykami makrolidowymi. Należy jednak pamiętać, że nawet w przypadku tych kombinacji zdarzały się bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy, dlatego ważna jest edukacja każdego pacjenta biorącego statyny odnośnie do działań niepożądanych, takich jak bóle, słabość, napięcie mięśni, które mogą wskazywać na rozpad mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im gorączka, zmęczenie i ciemne zabarwienie moczu.Żeby już tak zupełnie nie zniechęcić pacjenta do brania statyn należy wspomnieć, że wiele osób, które biorą te leki, od czasu do czasu doświadcza niegroźnego bólu mięśni. W badaniach klinicznych ilość pacjentów zgłaszających bóle mięśni była porównywalna pomiędzy grupą przyjmująca statyny a grupą przyjmującą placebo. Badania wskazują, że na każde 1000 osób, dwie doświadczą łagodnego bólu mięśni, który najczęściej pojawia się w pierwszych 3 miesiącach leczenia. Na każde 100 000 osób, jedna lub dwie doświadczą niebezpiecznej robdomiolizy.^[1][2][3] 

Piśmiennictwo:

1. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol. 2006 Apr 17;97(8A):52C-60C. Epub 2006 Feb 3. Review. abstrakt⬏⬏⬏
2. Jacobson TA. Statin safety: lessons from new drug applications for marketed statins. Am J Cardiol.2006;97:44C–51C. abstrakt⬏
3. Davidson MH, Clark JA, Glass LM, Kanumalla A. Statin safety: an appraisal from the adverse event reporting system. Am J Cardiol. 2006;97:32C–43C. abstrakt⬏