Jaki lek przeciwbólowy z warfaryną i acenokumarolem? [Case #29]

Mężczyzna w wieku 72 lat realizuje receptę na Olfen UNO (150 mg diklofenaku sodowego) i zapytany o inne stosowane leki informuje, że stosuje warfarynę (Warfin 5) na migotanie przedsionków. Ortopeda, który zalecił mu diklofenak miesiąc wcześniej po zwichnięciu kostki, uprzedził o konieczności dodatkowego badania czasu krzepnięcia. Pacjent zgodnie z zaleceniem zgłosił się na pomiar INR – wskaźnik był w normie ustalonej przez kardiologa (między 2-3). Czy są więc powody do niepokoju?

Czytaj też:
SR, CR, Uno, ODT, ZK czy XL: co znaczą skróty w nazwach leków?

Wyjaśniono, że:

Tak, są pewne powody do niepokoju. Stosowanie diklofenaku, podobnie jak i innych NLPZ, nie wpływa na wskaźnik INR u pacjentów stosujących warfarynę,[1]Preston CL [red.] Stockley’s Drug Interactions. 11ed 2016. więc dodatkowe badanie czasu krzepnięcia nie dowiodło, że leki można bezpiecznie łączyć. Tu nie wahań INR należy się obawiać, lecz krwawień z przewodu pokarmowego. Leki z grupy NLPZ, gdy stosowane dłużej niż 7 dni,[2]Feldman M: NSAIDs (including aspirin): Pathogenesis of gastroduodenal toxicity. UpToDate 2017. mogą działać drażniąco na błonę śluzową żołądka i powodować krwawienia do światła przewodu pokarmowego.

U osoby niestosującej leczenia przeciwkrzepliwego, krwawienia najczęściej nie stanowią tak dużego zagrożenia, tak jak nie stanowi problemu zacięcie się przy goleniu, skaleczenie palca czy drobny uraz. Leczenie przeciwzakrzepowe nie polega jednak na przywracaniu INR do fizjologicznych wartości, lecz na podnoszeniu INR do wartości zwiększających ryzyko krwawień, ale zmniejszających ryzyko zakrzepicy. U osoby z fizjologicznym INR drobne krwawienia do światła przewodu pokarmowego mogą przejść nawet niezauważenie, lecz u osoby na warfarynie lub acenokumarolu przedłużają się w czasie dokładnie tak, jak przedłuża się w czasie krwawienie po skaleczeniu.

Przy skaleczeniu skóry można jednak zatamować krwawienie uciskając ranę, podczas gdy “skaleczenie żołądka” (bo tak można rozumieć krwawienie po NLPZ) może prowadzić nawet do znacznej utraty krwi i śmierci.[3]Straube S, Tramèr MR, Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID use. BMC Gastroenterology. 2009;9:41. doi:10.1186/1471-230X-9-41. pełny tekst Objawia się smolistymi stolcami (zawierającymi strawioną krew), fusowatymi wymiotami (od zawartej w wymiotach przypominającej fusy po kawie hematyny, powstałej po połączeniu krwi z kwasem solnym) lub krwią w wymiotach.[4]John R Saltzman: Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate 2018, pełny tekst

Pacjent zapytał, jakie leki można stosować w zamian. Właściwie kostka już go nie boli, ale nie chce, aby powrócił stan zapalny…

Wyjaśniono, że jeśli nie ma już dolegliwości bólowych, lek należy odstawić i zgłosić się na kontrolę do ortopedy w wyznaczonym terminie. Leki przeciwzapalne nie działają leczniczo, lecz objawowo. W razie nawrotu dolegliwości pacjent powinien stosować paracetamol (ew. paracetamol z kodeiną).

Warto wiedzieć, że konieczność przewlekłego stosowania NLPZ jest jednym ze wskazań do eradykacji Helicobacter pylori. Wykazano, że eradykacja H. pylori w istotny sposób zmniejsza gastrotoksyczność diklofenaku. Dlatego takim chorym możesz polecić domowy test i w razie pozotywnego wyniku, dodatkową konsultację lekarską.

Czytaj też:
Eradykacja Helicobacter pylori

Komentarz:

Podobny przypadek pojawił się na teście wiedzy #11 – Co wiesz o Przeglądzie Lekowym? i udzielane przez Was odpowiedzi były niestety błędne. W badaniach farmakokinetycznych nie wykazano, aby NLPZ wchodziły w interakcję z warfaryną i acenokumarolem. W starych podręcznikach farmakologii można było spotkać się z twierdzeniem, że NLPZ wypierają inne leki z połączeń z białkami, zwiększając ich biodostępność. Był to hipotetyczny mechanizm, który nie znalazł potwierdzenia w badaniach klinicznych.

W rzeczywistości przypadki wahań INR po zastosowaniu NLPZ są odosobnione i u większości pacjentów do zmiany czasu krzepnięcia nie dojdzie. Natomiast ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego to realny problem, który może wymagać włączenia gastroprotekcji (PPI).

Smoliste stolce, o których mowa wyżej, powstają jeśli utrata krwi przekroczy ok. 50 ml[5]John R Saltzman: Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate 2018, pełny tekst i wymagają pilnego zgłoszenia na SOR. Obecność krwi w przewodzie pokarmowym może działać prokinetycznie i pacjent z krwawieniem do światła jelita może też mieć biegunkę. Jeśli pacjent zaobserwuje ciemne zabarwienie stolca, trzeba wpierw wykluczyć inne czynniki takie jak przyjmowanie żelaza, które również zabarwia stolec na czarno, tak jak miało to miejsce w przypadku pacjenta z tramadolem i doksepiną.

Czytaj też:
Przegląd Lekowy - Tramadol, doksepina i biegunka [Case #15]

Ten przypadek to też kolejny przykład tego, że pacjenci nie rozumieją różnicy pomiędzy leczeniem objawowym a przyczynowym. Pacjent pomimo braku dolegliwości był przekonany, że musi dokończyć “leczenie przeciwzapalne” nie rozumiejąc, że NLPZ nie przyspieszają powrotu do zdrowia, lecz wręcz przeciwnie, potencjalnie opóźniają gojenie tkanek.

Czytaj też:
Czy leki przeciwzapalne opóźniają gojenie tkanek? [Case #27]

Interakcja aspiryny z warfaryną i acenokumarolem

Należy pamiętać, ze w literaturze naukowej osobno rozpatruje się nieselektywne NLPZ, koksyby i aspirynę. Podobną konwencję przyjęliśmy na wszystkich portalach grupy opieka.farm – pisząc NLPZ, mamy na myśli wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne poza inhibitorami COX-2 i aspiryną.

Aspiryna (kwas acetylosalicylowy) nawet w dawkach p/płytkowych (75-150 mg) zwiększa ryzyko krwawień, i jeśli łączona z warfaryną, może wymagać gastroprotekcji.

Warto wiedzieć, że stosowanie aspiryny dojelitowej (Acard, Polocard) nie zmniejsza ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego,[6]Walker J, Robinson J, Stewart J, Jacob S. Does enteric-coated aspirin result in a lower incidence of gastrointestinal complications compared to normal aspirin? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007 Aug;6(4):519-22. abstrakt a może zmniejszać skuteczność aspiryny w prewencji udaru lub zawału na skutek zmniejszenia biodostępności z postaci dojelitowej.[7]Grosser T, Fries S, Lawson JA, Kapoor SC, Grant GR, FitzGerald GA. Drug resistance and pseudoresistance: an unintended consequence of enteric coating aspirin. Circulation. 2013 Jan 22;127(3):377-85. pełny tekst[8]Bhatt DL, Grosser T, Dong JF, Logan D, Jeske W, Angiolillo DJ, Frelinger AL 3rd, Lei L, Liang J, Moore JE, Cryer B, Marathi U. Enteric Coating and Aspirin Nonresponsiveness in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 14;69(6):603-612. pełny tekst[9]Haastrup PF, Grønlykke T, Jarbøl DE. Enteric coating can lead to reduced antiplatelet effect of low-dose acetylsalicylic acid. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015 Mar;116(3):212-5. pełny tekst

Aspiryna w dawkach poniżej 4 g/dobę nie wpływa na INR per se,[10]Preston CL [red.] Stockley’s Drug Interactions. 11ed 2016. ale w połączeniu z warfaryną i acenokumarolem wydłuża czas krzepnięcia, dlatego jej stosowanie w dawkach p/zapalnych (jako lek przeciwbólowy) jest niezalecane u tych pacjentów.

Przypominamy podział leków działających na układ krzepnięcia.[11]Zeszyty Apteczne

Warfaryna i paracetamol

Paracetamol w dawkach >2 g i stosowany dłużej niż 3-7 dni może wydłużać INR u pacjentów na warfarynie/acenokumarolu. Jednak jest to akceptowalne ryzyko i paracetamol jest lekiem p/bólowym pierwszego wyboru u pacjentów stosujących antykoagulanty.

Interakcje leków w praktyce farmaceuty

Interakcje leków to temat, który obrósł wieloma mitami. Farmaceuci mają duży problem z rozróżnieniem, które interakcje wyskakujące w programie aptecznym są istotne klinicznie i wymagają interwencji, a które można zignorować. Niestety w praktyce kończy się na ignorowaniu wszystkich ostrzeżeń, ze szkoda dla pacjenta. Jeśli chcesz wiedzieć więcej o faktycznie szkodliwych połączeniach leków i jak ostrzegać przed nimi pacjentów, zapraszamy na kursy internetowe: Interakcje leków w teorii i praktyce oraz Przegląd lekowy cz.1 – Wprowadzenie.

Data ostatniej aktualizacji: 11.02.2019.

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o. Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel i kierownik Apteki u Farmaceutów (AuF). Współtwórca KSOF oraz AnP i Redaktor naukowy Zeszytów Aptecznych.

[artykuły na portalu] [publikacje naukowe] [nawiąż kontakt] [LinkedIn]

Cytuj ten artykuł jako:
Konrad Tuszyński, i in.: Jaki lek przeciwbólowy z warfaryną i acenokumarolem? [Case #29], Portal opieka.farm (https://opieka.farm/case-studies/jaki-lek-przeciwbolowy-z-warfaryna/) [dostęp: 24 marca 2019]

Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 3 odpowiedzi, ma 3 głosy, i został ostatnio zaktualizowany przez  Konrad Tuszyński 6 miesiące, 2 tygodnie temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #41015 Punkty: 0

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.1K pkt.

    Mężczyzna w wieku 72 lat realizuje receptę na Olfen UNO (150 mg diklofenaku sodowego o zm. uwalnianiu) i zapytany o inne stosowane leki informuje, że stosuje warfarynę (Warfin 5) na migotanie przedsionków

    (…)

    [Czytaj cały artykuł tu: Jaki lek przeciwbólowy z warfaryną i acenokumarolem? [Case #29]]

    Zapraszam do dyskusji.

  • #41066 Punkty: 2

    Agnieszka Żur mgr farm.
    94 pkt.

    A co z miejscowymi NLPZ (żelami, kremami)?

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #41093 Punkty: 2

    Adrian Magierek mgr farm.
    70 pkt.

    Zawsze w kontekście interakcji wspomina się o acenokumarolu i warfarynie, ale rozumiem, że nowe doustne leki p/zakrzepowe też są przeciwwskazaniem do stosowania NLPZ/wskazaniem do dołączenia IPP?

    Piszesz Konradzie, że ryzyko krwawień występuje przy stosowaniu NLPZ >7 dni, w takim razie czy osoby np. z chorobami reumatycznymi, leczone dodatkowo p/zakrzepowo, mogą doraźnie, powiedzmy 1-2 razy w tygodniu, łykać p/bólowo jakiś NLPZ, czy mimo wszystko powinny sięgać po paracetamol?

    W ogóle mam wrażenie, że w Polsce NLPZ są bardzo szeroko stosowane, chyba trochę za szeroko, biorąc pod uwagę ile potencjalnych problemów mogą stworzyć.

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #41099 Punkty: 6

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.1K pkt.

    Zgadza się, u osób stosujących dabigatran i riwaroksaban ryzyko krwawień również jest zwielokrotnione. Ale z pewnością nie w takim stopniu jak przy stosowaniu antagonistów wit. K, bo nowe leki p/zakrzepowe nie są tak podatne na zmianę diety i interakcje farmakokinetyczne. Właściwie przy innych lekach niż warfaryna i acenokumarol nie można nawet mówić o wahaniach INR, bo ten wskaźnik mierzy tylko efekt działania antagonistów wit. K (nie można kontrolować efektu działania Xarelto czy Pradaxy mierząc INR).

    Te 7 dni dotyczy osób zdrowych. Inne badania obejmujące pacjentów z wielochorobowością podają istotny wzrost ryzyka już po 3 dniach,[1][2] a w przypadku osób z chorobą wrzodową w wywiadzie możliwe są krwawienia nawet po jednej dawce (choć to oczywiście odosobnione przypadki, ale ryzyko jak widać jest).

    Więc mimo wszytko każdy pacjent na antykoagulantach, nowych czy starych, powinien sięgać po paracetamol (jeśli trzeba, to w wyższej dawce i z dodatkiem opioidu).

    Teraz co do tego szerokiego stosowania NLPZ w Polsce… stosujemy całkiem niskie dawki jako społeczeństwo, dużo niższe niż np. zaleca się w USA, skąd pochodzi tak dużo doniesień o omawianym ryzyku. Ponadto dane które obejmują bezpieczeństwo stosowania tylko dawek OTC są nieco inne – taki ibuprofen okazuje się całkiem bezpieczny, jeśli stosowany bez recepty.[3]

    Co do podania miejscowego, to drażniące działanie na śluzówkę żołądka, o którym pisałem, jest pośrednie (zahamowanie syntezy prostaglandyn i prostacykliny, o czym każdy z nas się uczył). Zatem NLPZ podane w czopkach, iniekcji czy żelu na duże powierzchnie skóry też zwiększają ryzyko krwawień. Miejscowe działanie drażniące ma małe znaczenie w rozwoju wrzodów.

    6 użytkowników uznało wpis za pomocny.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

76 Udostępnień
Udostępnij76
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp