Jaki lek przeciwbólowy z warfaryną i acenokumarolem? [Case #29]

Mężczyzna w wieku 72 lat realizuje receptę na Olfen UNO (150 mg diklofenaku sodowego o zm. uwalnianiu) i zapytany o inne stosowane leki informuje, że stosuje warfarynę (Warfin 5) na migotanie przedsionków

Mężczyzna w wieku 72 lat realizuje receptę na Olfen UNO (150 mg diklofenaku sodowego) i zapytany o inne stosowane leki informuje, że stosuje warfarynę (Warfin 5) na migotanie przedsionków. Ortopeda, który zalecił mu diklofenak miesiąc wcześniej po zwichnięciu kostki, uprzedził o konieczności dodatkowego badania czasu krzepnięcia. Pacjent zgodnie z zaleceniem zgłosił się na pomiar INR - wskaźnik był w normie ustalonej przez kardiologa (między 2-3). Czy są więc powody do niepokoju?

Dalsza część dostępna jedynie dla osób związanych zawodowo z ochroną zdrowia. Zaloguj się.

zamknij

Podziel się:
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

Powiązane opracowania:

Dyskusja

Ten temat zawiera 11 odpowiedzi, ma 4 głosy, i został ostatnio zaktualizowany przez  Bartosz Bator 1 miesiąc, 2 tygodnie temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #41015 Punkty: 0

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.2K pkt.

    Mężczyzna w wieku 72 lat realizuje receptę na Olfen UNO (150 mg diklofenaku sodowego o zm. uwalnianiu) i zapytany o inne stosowane leki informuje, że stosuje warfarynę (Warfin 5) na migotanie przedsionków

    (…)

    [Czytaj cały artykuł tu: Jaki lek przeciwbólowy z warfaryną i acenokumarolem? [Case #29]]

    Zapraszam do dyskusji.

  • #41066 Punkty: 2

    Agnieszka Żur mgr farm.
    102 pkt.

    A co z miejscowymi NLPZ (żelami, kremami)?

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #41093 Punkty: 2

    Adrian Magierek mgr farm.
    72 pkt.

    Zawsze w kontekście interakcji wspomina się o acenokumarolu i warfarynie, ale rozumiem, że nowe doustne leki p/zakrzepowe też są przeciwwskazaniem do stosowania NLPZ/wskazaniem do dołączenia IPP?

    Piszesz Konradzie, że ryzyko krwawień występuje przy stosowaniu NLPZ >7 dni, w takim razie czy osoby np. z chorobami reumatycznymi, leczone dodatkowo p/zakrzepowo, mogą doraźnie, powiedzmy 1-2 razy w tygodniu, łykać p/bólowo jakiś NLPZ, czy mimo wszystko powinny sięgać po paracetamol?

    W ogóle mam wrażenie, że w Polsce NLPZ są bardzo szeroko stosowane, chyba trochę za szeroko, biorąc pod uwagę ile potencjalnych problemów mogą stworzyć.

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #41099 Punkty: 6

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.2K pkt.

    Zgadza się, u osób stosujących dabigatran i riwaroksaban ryzyko krwawień również jest zwielokrotnione. Ale z pewnością nie w takim stopniu jak przy stosowaniu antagonistów wit. K, bo nowe leki p/zakrzepowe nie są tak podatne na zmianę diety i interakcje farmakokinetyczne. Właściwie przy innych lekach niż warfaryna i acenokumarol nie można nawet mówić o wahaniach INR, bo ten wskaźnik mierzy tylko efekt działania antagonistów wit. K (nie można kontrolować efektu działania Xarelto czy Pradaxy mierząc INR).

    Te 7 dni dotyczy osób zdrowych. Inne badania obejmujące pacjentów z wielochorobowością podają istotny wzrost ryzyka już po 3 dniach,[1][2] a w przypadku osób z chorobą wrzodową w wywiadzie możliwe są krwawienia nawet po jednej dawce (choć to oczywiście odosobnione przypadki, ale ryzyko jak widać jest).

    Więc mimo wszytko każdy pacjent na antykoagulantach, nowych czy starych, powinien sięgać po paracetamol (jeśli trzeba, to w wyższej dawce i z dodatkiem opioidu).

    Teraz co do tego szerokiego stosowania NLPZ w Polsce… stosujemy całkiem niskie dawki jako społeczeństwo, dużo niższe niż np. zaleca się w USA, skąd pochodzi tak dużo doniesień o omawianym ryzyku. Ponadto dane które obejmują bezpieczeństwo stosowania tylko dawek OTC są nieco inne – taki ibuprofen okazuje się całkiem bezpieczny, jeśli stosowany bez recepty.[3]

    Co do podania miejscowego, to drażniące działanie na śluzówkę żołądka, o którym pisałem, jest pośrednie (zahamowanie syntezy prostaglandyn i prostacykliny, o czym każdy z nas się uczył). Zatem NLPZ podane w czopkach, iniekcji czy żelu na duże powierzchnie skóry też zwiększają ryzyko krwawień. Miejscowe działanie drażniące ma małe znaczenie w rozwoju wrzodów.

    6 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #56814 Punkty: 2

    Bartosz Bator mgr farm.
    12 pkt.

    Mam pytanie odnośnie wartości INR i wypierania inhibitorów witaminy K z połączeń białkowych przez NLPZ-ty. Istnieje sporo literatury, która o tym mówi, nawet najnowsze artykuły naukowe z 2019 r. powielają tę informację. Nie twierdzę, że nie przedstawiają one przestarzałych danych, jednak poza pojedynczą bibliografią przedstawioną w tym artykule “Preston CL [red.] Stockley’s Drug Interactions. 11ed 2016” nie udało mi się znaleźć żadnych informacji potwierdzających brak wpływu NLPZ na wypieranie antagonistów witaminy K z połączeń białkowych. Niestety nie mam dostępu do bazy Stockley aby móc zweryfikować co jest tam konkretnie napisane, dlatego miałbym prośbę o udostępnienie screena z zamieszczonej bibliografii albo umieszczenie linku do jakiegoś innego artykułu, który potwierdziłby brak ww. interakcji.

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #56849 Punkty: 1

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.2K pkt.

    Hej, czy mógłbyś wrzucić link do choć jednego artykułu z 2019, który tak prezentuje tę interakcje? Trudno mi w to uwierzyć, ale chętnie je przejrzę.

    Co do tego całego “wypierania”, to ja z kolei z tym się nie spotykam w literaturze z której korzystam (tj spotykam się z tym, że farmaceuci tak mówią, ale nie wiem skąd to biorą). Należałoby więc szukać wyjaśnienia, dlaczego NLPZ mogą wydłużać INR u pacjentów na antykoagulantach, a nie informacji “potwierdzających brak wpływu na wypieranie”.

    A obserwowane  wahania INR wiąże się z wpływem na metabolizm antykoagulantów – zarówno acenokumarol i warfaryna, jak i wiele NLPZ, są substratami dla CYP2C9, i u pacjentów, którzy mają różną aktywność tej izoformy, może wystąpić spowolnienie metabolizmu antykoagulantów i stąd wzrosty INR. Wrzuciłbym skany ze Stockley’a, ale to jest… 8 stron drobnym maczkiem (bo tyle zajmuje omówienie tych interakcji.) 🙂 Jeśli interesuje Cię konkretny NLPZ, daj znać.

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #56886 Punkty: 1

    Bartosz Bator mgr farm.
    12 pkt.

    W zasadzie to nie interesuje mnie jakiś konkretny NLPZ tylko bardziej sformułowanie w stylu, że ww. interakcja nie zachodzi czyli NLPZty nie wypierają antykoagulantów z połączeń białkowych albo, że wypierają je z tych połączeń, ale nie wpływa to na INR czyli, że interakcja ta nie jest istotna klinicznie. Ma to dla mnie duże znaczenie bo to nie jedyna interakcja farmakokinetyczna NLPZtów. W podobnym mechanizmie wpływają one podobno na inne leki jak: metotreksat, fenytoina, sole litu czy glikozydy nasercowe. Co do źródeł wiedzy to owszem było to powtarzane na studiach, ale również można o tym przeczytać w “Interakcjach leków w praktyce klinicznej” J. Woronia i E. Kostki-Trąbki (chociaż powołują się tam na literaturę z 2001 r.) i wielu innych opracowaniach. Próbowałem nawet dzisiaj dotrzeć do źródła, ale niestety nie udało mi się to. Co do linku z 2019 r. o którym mówię to: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441964/ interakcja z kwasem acetylosalicylowym

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #56893 Punkty: 1

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.2K pkt.

    Jest bardzo prosta zasada pracy z literaturą fachową – jeśli tekst nie ma źródła podpiętego do każdego twierdzenia, to publikacja, książka, prezentacja, czy cokolwiek to jest – traktujemy go jako ciekawostkę lub opinię, a nie bazę wiedzy, z którą można iść do pacjenta. W podręcznikach akademickich, które znamy ze studiów, to może być akceptowalne (np. lista publikacji na końcu rozdziału, bez odniesień w tekście), ale tylko dlatego, że to jest wiedza ogólna i nie trzeba podpierać publikacjami naukowymi zdania, że ASA działa p/płytkowo, ale farmaceuta jest człowiekiem po studiach i pracuje z prawdziwymi pacjentami… Przynajmniej ja to tak widzę.

    Świetnie ilustruje to przypadek tej publikacji, którą przytoczyłeś i która omawia owo wypieranie – jest to tzw. przegląd narracyjny, co nie budzi zaufania, więc od razu sprawdzamy źródło tych informacji i proszę, są to wytyczne Oral Anticoagulant Therapy. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines które… w ogóle nie opisują tego, o czym piszą autorzy przeglądu – sam zobacz. Za to mamy bardzo ładnie wyjaśnione zawiłości metabolizmu antykoagulantów.

    Zjawisko wypierania istnieje, ale po prostu nie jest mechanizmem istotnych interakcji, bo wyparta frakcja… ulega metabolizmowi. Przykładowo przy interakcji NLPZ + metotreksat, istotniejszy jest spadek klirensu MTX (NLPZ zaburzają pracę nerek zmniejszając filtrację, a i konkurują o przesączanie kłębuszkowe z MTX), niż to wypieranie.

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
    • Ta odpowiedź została zmodyfikowana 1 miesiąc, 2 tygodnie temu przez  Konrad Tuszyński.
    • Ta odpowiedź została zmodyfikowana 1 miesiąc, 2 tygodnie temu przez  Konrad Tuszyński.
  • #56898 Punkty: 1

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.2K pkt.

    Jak widać nawet wikipedia może być lepsza od podręczników bez źródeł 🙂 :
    https://en.wikipedia.org/wiki/Plasma_protein_binding#Drug_interactions

    Odsyłam też do: https://opieka.farm/leksykon/pcs/

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #56900 Punkty: 1

    Bartosz Bator mgr farm.
    12 pkt.

    W przypadku prezentowanego przeze mnie artykułu chciałem bardziej pokazać, że pomimo informacji w Stockley’s 2016 dalej taka informacja jest powielana, co do samego artykułu masz rację autor w bibliografii nie odnosi się do mechanizmu interakcji. Niemniej udało mi się znaleźć artykuł z badania bezpośredniego https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2724076 Autor nie podaje wpływu na INR co dla mnie byłoby najbardziej przydatną informacją, opierając się jednak o ilość wypartego % leku sugeruje, że może to mieć znaczenie kliniczne, szczególnie w odniesieniu do fenylbutazonu (stosowanie maści na duże partie skóry) a w mniejszym stopniu do ibuprofenu i naproxenu, które jednak są zdecydowanie częściej stosowane w praktyce.

    Tak jak napisałeś nie ma wątpliwości, że wyparta frakcja leku ulega  metabolizmowi, jednak przecież nie następuje to tak od razu i zanim lek zostanie zmetabolizowany wywołuje on  efekt kliniczny. Niemniej jednak nawet zakładając, że uwolniona frakcja leku praktycznie natychmiast zostaje przerobiona przez nasz organizm, to będzie to miało inny efekt kliniczny, mianowicie spowoduje to szybszą eliminację leku z organizmu i powinno osłabiać jego terapeutyczne działanie.

    Co do linku z wikipedii to bardzo zgrabnie to opisali, jestem pod wrażeniem, jednak źródło jest dla mnie niedostępne więc trudno mi stwierdzić czy odnosi się to do wszystkich NLPZ czy tylko np do jakiejś ich części. Nie wiem czy Ty miałbyś dostęp do tego źródła, jeżeli jesteś w stanie to zweryfikować to byłbym Ci ogromnie wdzięczny.

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #56904 Punkty: 2

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.2K pkt.

    Ta publikacja to akurat badanie in vitro, wiec nie mogli podać wpływu na INR.

    Źródło jest za logowaniem, ale sprawdziłem i dokładnie tak samo opisano to w Stockley’u – wysunięto nawet wniosek, że nie jest znana żadna istotna interakcja, która wynikałaby z wypierania, ale znajomość i świadomość tego efektu ma duże znaczenie dla monitorowania stężenia leku we krwi – bo może zaburzać interpretację wyniku pomiaru.

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #56934 Punkty: 3

    Bartosz Bator mgr farm.
    12 pkt.

    Bardzo dziękuję Ci Konradzie za poświęcony czas na sprawdzenie moich wątpliwości. Od siebie dodam tylko, że kontaktowałem się jeszcze z jednym z autorów książek związanych z interakcjami lekowymi i również otrzymałem informację, że w swojej praktyce nigdy nie spotkał się z żadną istotną klinicznie interakcją związaną z wypieraniem leków z połączeń białkowych, nie tylko dotyczącą NLPZ i warfaryny, ale również tych pozostałych, które wymieniłem w poprzednim poście. Z dalszych informacji usłyszałem, że nasze białka mają bardzo dużą pojemność i aby doszło do istotnie klinicznej interakcji pacjent musiałby być w zaawansowanej hipoalbuminemii.

    3 użytkowników uznało wpis za pomocny.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

Nasze projekty
Partnerzy Pilotażu Opieki Farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Lekowy Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Domowej Apteczki Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usług Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usług Pilotaż opieki farmaceutycznej