Lekarz powiedział, że probiotyk nie jest potrzebny [Case #16]

Pacjentka (35 lat) zgłasza się do apteki z receptą na azytromycynę (Sumamed, Azitrox, AzitroLek) i zapytana, czy chce żeby wydać również probiotyk, natychmiast odmawia mówiąc, że lekarz ją uprzedził, że probiotyk nie jest potrzebny. Po krótkiej rozmowie okazało się, że lekarz odradził stosowania probiotyku bo suplementy probiotyczne mogą bardziej zaszkodzić, niż pomóc, ponieważ brakuje nad nimi kontroli jakości.

Wyjaśniono, że:

Obawy lekarza były częściowo uzasadnione, bo suplementy diety nie podlegają rygorystycznej kontroli jakości, nie wymagają nawet dopuszczenia do obrotu. Lekarz nie był jednak świadomy tego, że nie wszystkie bakterie probiotyczne dostępne w Polsce są suplementami diety. Odradzenie probiotyku było najprawdopodobniej efektem ostatniej nagonki medialnej na suplementy po tym, jak Najwyższa Izba Kontroli (NIK) opublikowała raport na temat braku kontroli nad ich produkcją w naszym kraju. W jednym z badanych produktów probiotycznych znaleziono nawet zanieczyszczenie chorobotwórczymi bakteriami kałowymi (Enterococcus faecium)[1]NIK: NIK o dopuszczaniu do obrotu suplementów diety. pełny tekst [dostęp: 28.02.2017], co jasno pokazało, że ta grupa produktów wymaga szczególnej uwagi.

Produkty lecznicze z probiotykami dostępne w Polsce to:

  • Lacidofil
  • Lakcid i Lakcid forte
  • Enterol kaps. i sasz.
  • Trilac

Po tym wyjaśnieniu pacjentka zdecydowała się na zakup probiotyku o statusie leku.

Komentarz:

Brak konieczności prowadzenia kontroli jakości nie oznacza, że producenci o nią nie dbają. Niektóre firmy deklarują wysoką jakość i całkiem możliwe, że produkty są wartościowe. Pewności mieć nie możemy i pozostaje zaufanie do marki. Jednak to czego możemy być pewni to to, że suplementy probiotyczne firm garażowych (w praktyce kosztujące 5-10 zł, tzw. “jakaś tania osłona”) to strata pieniędzy. W najlepszym razie zawierają same martwe bakterie probiotyczne…

Możesz się spotkać także z brakiem przekonania pacjenta co do samej konieczności stosowania tzw. osłony:

  • Pacjent 1: “Kilka razy zdarzyło mi się nie stosować osłony do antybiotyku i żadnej biegunki nie miałam”
  • Pacjent 2: “Mam jeszcze osłonę w domu z poprzedniej kuracji.” (najczęściej to forma odmowy i pacjent żadnego probiotyku w domu nie ma)
  • Pacjent 3: “To do 3-dniowej kuracji potrzebna jest osłona?”
  • Pacjent 4: “Kilka razy brałam probiotyk a i tak dostałam/em biegunki, więc teraz nie biorę.” (jaki probiotyk pacjent stosował?)

Wyjaśnij, że stosowanie probiotyku zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej, więc to, że raz ktoś dostał biegunki, pomimo jego stosowania, o niczym nie przesądza (nie wiesz też, czy był to dobry preparat), podobnie jak brak biegunki przy braku suplementacji. Możesz też omówić, co to znaczy stosunek korzyści do ryzyka. Probiotyki, jak mało które leki, są praktycznie pozbawione działań niepożądanych (wyjątkiem są pacjenci z ciężkimi zaburzeniami odporności) i ten stosunek wypada bardzo dobrze. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki poantybiotykowej, a w szczególności rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego (wywołanego przez Clostridium difficile, zdjęcie nagłówkowe) zostało potwierdzone w licznych badaniach klinicznych zarówno o dorosłych[2]Joshua Z Goldenberg, et al.: Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children, The Cochrane Library 2013. abstrakt, jak i dzieci[3]Joshua Z Goldenberg, et al.: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea, The Cochran Library 2015. abstrakt.

Czytaj też:
Żelazo - jakich informacji udzielić o stosowaniu i interakcjach?
Edukacja pacjenta w zakresie suplementacji
Wykład z cyklu “Farmaceuci Seniorom” na którym  edukujemy pacjentów m.in. na temat różnic pomiędzy produktami leczniczymi a środkami spożywczymi.

Powyższy przykład pokazuje, że ostatnie czego potrzebujemy to edukacji przez telewizję. Doniesienia medialne nie pokazały, jaki jest faktyczny problem z suplementami, a jest nim zastępowanie produktów leczniczych środkami spożywczymi. Częściowo winę ponoszą lekarze, którzy sami nie odróżniają leku od suplementu lub DŚSSPM, zapisując na receptach Asparaginian zamiast Asparginu, Neomag zamiast leku z magnezem, czy właśnie tanie suplementy probiotyczne.

W naszej opinii edukacja pacjenta to rola farmaceuty. Zaobserwowaliśmy, że pacjent z przekazu medialnego wynosi przekonanie że: “w aptekach sprzedają dziadostwo”, co tylko szkodzi wizerunkowi polskich placówek. Dla porównania, organizowaliśmy wykłady dla seniorów zawsze wspominając o tym problemie i gdy to farmaceuta porusza ten temat, pacjent ma bardziej racjonalne podejście do tematu suplementacji i rozumie, że są też dobre produkty na rynku.

Dyskusja

Czy spotkaliście się z sytuacją, by lekarz zapisał na recepcie suplement diety, podczas gdy mógłby zapisać produkt leczniczy, tak jak w przypadku probiotyku? Napiszcie w komentarzu.

Skuteczność i właściwości poszczególnych szczepów będą tematem osobnych opracowań.

Data ostatniej aktualizacji: 10.04.2018.

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o. Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel i kierownik Apteki u Farmaceutów (AuF). Współtwórca KSOF oraz AnP i Redaktor naukowy Zeszytów Aptecznych.

[artykuły na portalu] [publikacje naukowe] [wyślij wiadomość prywatną] [LinkedIn]

Cytuj ten artykuł jako:
Konrad Tuszyński, i in.: Lekarz powiedział, że probiotyk nie jest potrzebny [Case #16], Portal opieka.farm (https://opieka.farm/case-studies/lekarz-powiedzial-ze-probiotyk-nie-jest-potrzebny/) [dostęp: 15 listopada 2018]



Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 18 odpowiedzi, ma 14 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  Arkadiusz Dodot 6 miesiące, 3 tygodnie temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #16027 Punkty: 4

    Jakub Lenard mgr farm.
    240 pkt.

    Kwestia suplement vs produkt leczniczy to nie wszystko. Pytanie czy od konsekwencji typu biegunka nie są ważniejsze konsekwencje w długoterminowej perspektywie? Bo temat wpływu naszego mikrobiomu na zdrowie się bardzo szybko rozwija, a po kuracji antybiotykowej potrzeba wiele lat, żeby odbudować florę jelitową. Tak naprawdę wiele osób prawdopodobnie wymagałoby przewlekłej probiotykoterapii, bo niestety ta doraźna nie sprawi, że bakterie się zasiedlą. I nie jakikolwiek probiotyk, tylko taki zawierający szczep o udowodnionym działaniu, w odpowiedniej ilości, a przy multiszczepach, żeby było wiadomo jak w ogóle te bakterie na siebie wpływają. Mnie zawsze rozbawia nazywanie jakiegoś probiotyku za kilka zł marki sieć aptek i zawierającego mocno egzotyczne szczepy w śmiesznej ilości “odpowiednikiem” poważnego probiotyku.

    Do osób, które mogą mieć problem z probiotykami, przynajmniej niektórymi dodałbym jeszcze osoby z SIBO (dość powszechny problem).

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #16046 Punkty: 2

    Adrian Magierek mgr farm.
    68 pkt.

    Ile w zasadzie powinno trwać stosowanie takiego probiotyku po antybiotykoterapii? Bo tak “normalnie” chyba ludzie biorą tylko podczas, czyli te 10-14 dni i już. Natomiast słyszałem kilkukrotnie, że w zasadzie taki probiotyk powinno się brać nawet kilkanaście tygodni aby jako tako florę odbudować, a przypisuje się jej ostatnio sporą rolę w funkcjonowaniu organizmu.

    A co do suplementów, to i większość farmaceutów z tego co widzę bardzo negatywnie do nich podchodzi, podejrzewam, że głównie dlatego, że nie są decyzyjni w swoich aptekach co do asortymentu i tych dobrych składowo supli po prostu nie znają, a muszą wciskać shit z reklam.

    Ale zawsze porównuje się leki z suplementami, a jak wygląda sprawa z DŚSS i wyrobami medycznymi. Większa/taka sama pewność jak w suplementach?

    I jak to jest chociażby z magnezem, faktycznie polecacie leki z mleczanem, z tym ich absurdalnym (moim zdaniem) dawkowaniem 6-8 tabletek dziennie? Nie lepszy byłby nawet suplement, jakiejś sensownej firmy z cytrynianem/jabłczanem/chelatem? Bo probiotyki – ok, kwestia trwałości, skuteczności, ale w magnezie kosmicznej technologii nie ma.

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #16074 Punkty: 2

    Małgorzata Sobieraj mgr farm.
    13 pkt.

    Takie tam z życia.
    Dziecku ok. 2 lata zapisano antybiotyk, do którego podawano tzw. osłonę- suplement diety. Dziecko dostaje biegunkę, lekarz zmienia antybiotyk, pojawiają się afty na które zastosowano wyrób medyczny, który nie pomógł. Dziecko wylądowało w szpitalu z licznymi aftami i odparzeniami.
    Nie wiem czy suplement diety i wyrób medyczny był przepisany przez lekarza czy zaproponowany przez farmaceutę. Być może gdyby zastosowano leki zamiast s.d. i wyrobu sytuacja byłaby taka sama,ale wątpliwości co do zastosowanych produktów pozostają.

    “Częściowo winę ponoszą lekarze, którzy sami nie odróżniają leku od suplementu lub DŚSSPM, zapisując na receptach Asparaginian zamiast…”
    Winę ponoszą również apteki, farmaceuci poprzez np. liczne promocje suplementów, zamianę leku na suplement bo ten drugi z lepszą marżą, itd. a to też szkodzi polskim placówkom

    I jeszcze jeden przykład:
    pacjentka senioralna na recepcie od urologa ma zapisany suplement diety. Biega od apteki do apteki w poszukiwaniu, jak to określiła, tego leku. Gdy poinformowałam ją, ze produkt którego szuka nie jest lekiem a suplementem diety czyli rodzajem żywności, skwitowała: Proszę pani, proszę na mnie spojrzeć, czy ja wyglądam na osobę niedożywioną ?

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #16080 Punkty: 2

    Kinga Krzysztoforska mgr farm.
    2 pkt.

    Uważam, że artykuł jest mocno na wyrost. Autor podaje, że liczne badania dowodzą skuteczności probiotyków w profilaktyce biegunki poantybiotykowej, a podaje raptem dwa cytowania (jednego autora!), a w dodatku w jednym z nich można przeczytać w części “Authors’ conclusions” następujące zdania: Moderate quality evidence suggests a protective effect of probiotics in preventing AAD. (…) Among the various probiotics evaluated, Lactobacillus rhamnosus or Saccharomyces boulardii at 5 to 40 billion colony forming units/day may be appropriate given the modest NNT and the likelihood that adverse events are very rare. It is premature to draw conclusions about the efficacy and safety of other probiotic agents for pediatric AAD. Although no serious adverse events were observed among otherwise healthy children, serious adverse events have been observed in severely debilitated or immuno-compromised children with underlying risk factors including central venous catheter use and disorders associated with bacterial/fungal translocation. Until further research has been conducted, probiotic use should be avoided in pediatric populations at risk for adverse events.”

    Przede wszystkim należy podkreślić, że tylko niektóre szczepy bakterii zostały przebadane, a korzystne działanie potwierdzono dla zaledwie kilku określonych szczepów. Ważna jest też ilość CFU. Według mojej wiedzy nie ma na dziś żadnych podstaw naukowych do rutynowego stosowania probiotyków podczas antybiotykoterapii, nawet w szpitalach się tego nie praktykuje. Poza tym, farmaceuta w aptece nie dysponuje informacjami nt. stanu odporności pacjenta (nawet wynikami morfologii), a autorzy publikacji – choćby tych cytowanych przez Autora tekstu wyraźnie podkreślają, że u osób immunoniekompenentnych może dojść do poważnych powikłań.

    Odsyłam również do nowych publikacji: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28085732 czy też https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27688016 a tam we wnioskach choćby: “Probiotics were not found to be more effective than placebo for reducing CDAD incidence in elderly hospitalized patients.”

    Pozdrawiam!

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #16082 Punkty: 11

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    968 pkt.

    Kinga:

    1. Nie jednego autora, tylko cały zespół autorów. Przy przeglądach Cochrane pracuje nawet kilkadziesiąt osób. Oba przeglądy były robione przez zespół IBD (choroby zapalne jelit) którego kierownikiem jest jeden typ, zapisany jako pierwszy autor. Do tego to przeglądy przez liczne badania.
    2. Nic nie pisałem o rekomendacjach, ani o dawkach, tylko u zmniejszeniu ryzyka wystąpienia biegunki, które zostało wykazane, nawet w źródle podanym przez Ciebie NNT=10, a ryzyko: None of the 16 trials (n = 2455) that reported on adverse events documented any serious adverse events attributable to probiotics. Więc jak pisałem, stosunek korzyści do ryzyka jest lepszy niż większość leków, które masz w aptece.
    3. Faktem jest średnia jakość dowodów i dlatego właśnie nie podaje się probiotyków w szpitalach. I słusznie. Takie rutynowe postępowanie kosztowałoby płatnika setki milionów, jednak to jest perspektywa społeczeństwa. A pacjent nie obawia się tylko C. difficile, ale tego że go przeczyści – a biegunka niezwiązana z C. difficile nie generuje dużych kosztów leczenia, więc refundacja probiotyków się nie opłaca.
    4. Zaburzenia flory bakteryjnej mogą mieć różne inne skutki zdrowotne utrzymujące się miesiącami. Tego też się pacjenci obawiają i słusznie. Jednak to będzie tematem osobnego opracowania.

    Poza tym, farmaceuta w aptece nie dysponuje informacjami nt. stanu odporności pacjenta.

    Bez przesady, pacjenci z ciężkimi zaburzeniami odporności nie chodzą nieświadomie po aptekach pytając o osłonę do leku na anginę. Są pod opieką specjalistyczną i raczej nie obawiałbym się o to, że przypadkiem wydam takiej osobie probiotyk:)

    Podsumowując: nie ma twardych dowodów na skuteczność probiotyków przy zapobieganiu C. difficile, więc i nie ma rekomendacji w żadnym kraju do rutynowego ich podawania. Ale biorąc pod uwagę to, że:

    • nie tylko przez rzekomobłoniastym zapaleniem się bronimy,
    • brak jest ryzyka wystąpienia ADR,
    • pacjent stosujący osłonę jest spokojniejszy, co może zapewnić lepszy compliance antybiotykoterapii,
    • w aptece nie mamy do czynienia z podaniem “rutynowym”.

    probiotyki warto proponować pacjentom – na dzień dzisiejszy. Pozostaje pytanie które i w jakich ilościach.

    11 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #16090 Punkty: 0

    Małgorzata Sobieraj mgr farm.
    13 pkt.

    …ale jak to które? Chyba nie powinno być tu wątpliwości.Mamy zarejestrowane trzy produkty będące lekami , pozostałe to żywność.

  • #16093 Punkty: 0

    Tomasz Cholewa mgr farm.
    12 pkt.

    Dicoflor nie był kiedyś lekiem?

     

  • #16096 Punkty: 4

    Emilia Blaski mgr farm.
    32 pkt.

    Odnośnie dyskusji na temat rutynowego stosowania probiotyków w szpitalach zaznaczę, że obecnie odbywam staż w aptece szpitala dziecięcego i probiotyki idą jak woda, na każdy jeden oddział, bo nie ma takiego na którym chociaż jedno dziecko nie dostaje antybiotyku. Oczywiście szpital pediatryczny rządzi się swoimi prawami, ale jednak. Inną kwestią są stosowane preparaty, bo z tego co wiem leki takie jak Lakcid i Enterol zostały już dawno zastąpione suplami i DŚSSPM czyli głównie Dicoflorem, Floractinem i Entero Dr. Wiadomo, umowy przetargowe, cięcie kosztów… Ale jednak trochę mnie to boli, zważywszy na czynny udział farmaceutów w zespole terapeutycznym przy tworzeniu receptariusza szpitalnego.

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • #16127 Punkty: 3

      Joanna Rozegnał mgr farm.
      26 pkt.

      Masz rację, na oddziałach pediatrycznych probiotyki to jednak częsty widok. Mój syn tuż po urodzeniu dostawał antybiotyk i za każdym razem podawali mu Floractin. Z tego, co zaobserwowałam takie postępowanie dotyczyło wszystkich noworodków “na antybiotyku” – także na tym oddziale było to postępowanie rutynowe.

      W innym krakowskim szpitalu wg mojej położnej większości niemowlaków podają BioGaję profilaktycznie.

      3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #16158 Punkty: 7

    Jakub Lenard mgr farm.
    240 pkt.

    To że czegoś nie robią w szpitalach (chociaż widać, że jednak robią) to słaby argument. Tam wielu rzeczy nie robią, które mogłyby pomóc chorym. Wpływ antybiotyków na nasze zdrowie jest zbyt szeroki i długofalowy, żeby mogło to objąć jakiekolwiek badanie. Tak jak napisał Konrad – pytanie tylko jaki, ile i przez jak długo. Nie ma tej kwestii żadnych wytycznych i pewnie jeszcze baaardzo długo nie będzie, ale wiele wskazuje na to, że z grubsza im dłużej, tym lepiej. Tak niskie wartości NNT to kosmos w przypadku większości terapii chorób przewlekłych. Dla niektórych NNT wynosi nieskończoność i mało kto płacze z tego powodu 😉

    W przypadku antybiotykoterapii mającej na celu eradykację H.pylori warto polecać ludziom probiotyki zawierające S. boulardii (np. Enterol). Nie tylko zmniejszają ryzyko działań niepożądanych, ale nawet same bez antybiotyków niecałkowicie, ale i tak dość skutecznie pozbywają się Helicobacter. A w tym przypadku przeładowanie tą bakterią, a nie sama jej obecność jest problematyczna.

    7 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #16255 Punkty: 0

    Joanna Szmelter mgr farm.
    0 pkt.

    Ja codziennie spotykam się z receptami od jednego lekarza na osłonowy suplement diety z dopiskiem “nie zamieniać” 🙁

  • #16360 Punkty: 1

    Paulina Górniak mgr farm.
    13 pkt.

    W mojej sąsiedzkiej przychodni jest jeszcze inna sytuacja – coraz częściej zaczynam zauważać na receptach oprócz antybiotyku np. Controloc. I pacjent pytany o probiotyk obrusza się, że przecież już ma “osłonę”.

    1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
  • #16368 Punkty: 8

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    968 pkt.

    Niektóre antybiotyki np. tetracykliny faktycznie drażnią błonę śluzową żołądka, klindamycyna może prowadzić do owrzodzeń przełyku (patrz: Baza porad – Klindamycyna), więc pisanie PPI do niektórych antybiotyków na “osłonę” jest częściowo uzasadnione:)

    8 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • #16373 Punkty: 0

      Paulina Górniak mgr farm.
      13 pkt.

      O, dobrze wiedzieć. Ale mimo wszystko do podstawowego działania antybiotyku to ma się nijak, bo florę trzeba odbudowywać, a pacjenci już więcej nie chcą.

  • #21717 Punkty: 1

    Przy regularnym stosowaniu klindamycyny pewnie byłoby to zasadne. Przy stosowaniu choćby dużych dawek przez 7-14 dni jest faktycznie takie ryzyko? Wydaje mi się, że to za krótki czas, żeby zasadne było stosowanie takich leków (chyba, że leczymy zakażenie H. Pylori, ale wtedy mamy cały zestaw leków).

    1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
  • #33165 Punkty: 4

    Anna Majdzik-Skumiał mgr farm.
    26 pkt.

    Ostatnio dokopałam się do Aktualności Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, Numer 1/2015

    http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/biuletyn/biuletynnpoa1_2015.pdf

    W grupach chorych ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych probiotyków są tam wymienione:

    -osoby z niedoborem odporności (Pacjenci na leczeniu podtrzymującym przeszczep, na leczeniu
    immunosupresyjnym, pacjenci otrzymujący sterydy (½ mg/kg mc prednizonu lub jego
    odpowiednika), pacjenci w trakcie chemio- i radioterapii)

    – z chorobami serca ( Wady zastawek, stany po zabiegach na zastawkach, wywiad w kierunku zapalenia wsierdzia)

    kobiety ciężarne

    -pacjenci hospitalizowani

    -pacjenci z zaburzeniami szczelności ścian przewodu pokarmowego ( „ostry brzuch”, nieswoiste zapalenia jelit, neutropenia po chemioterapii, radioterapia )

     

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #34654 Punkty: 3

    Ewelina Jąder-Włach mgr farm.
    6 pkt.

    Z praktyki apteki szpitalnej:

    -probiotyki są stosowane u niektórych pacjentów, są to tylko produkty lecznicze – obecnie nie jest stosowany Enterol (komunikat bezpieczeństwa nieco “wystraszył” lekarzy ;-))

    – umowy przetargowe nie są tu przeszkodą – szpital ma prawo doprecyzować przedmiot zamówienia jako produkt leczniczy (a przynajmniej nie spotkałam się z inna interpretacją);

    przedstawiciele jednostki akredytującej wręcz oczekują obecności w szpitalu tylko leków o udowodnionym działaniu (i wartościowych z punktu widzenia terapii szpitalnej),  nie suplementów diety.

    3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • #34663 Punkty: 2

      Arkadiusz Dodot mgr farm.
      127 pkt.

      Z praktyki apteki szpitalnej: –probiotyki są stosowane u niektórych pacjentów, są to tylko produkty lecznicze – obecnie nie jest stosowany Enterol (komunikat bezpieczeństwa nieco “wystraszył” lekarzy ;-))

      Z Enterolem jest taki problem, że od wielu lat trwają badania dotyczące jego skuteczności w zakażeniach Clostridium i nadal nie ma pewności, czy w ogóle działa. Wytyczne, np tutaj, też w zasadzie nie zalecają stosowania. W przypadku Clostridium wydaje mi się, że należałoby pójść w kierunku przeszczepu mikroflory jelitowej.

      – umowy przetargowe nie są tu przeszkodą – szpital ma prawo doprecyzować przedmiot zamówienia jako produkt leczniczy (a przynajmniej nie spotkałam się z inna interpretacją);

      Pełna zgoda. Powiedziałbym więcej: postępowanie przetargowe nie tylko nie jest przeszkodą, lecz jest doskonałym narzędziem, by leczyć Pacjentów w sposób zgodny ze standardami.

      2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
      • Ta odpowiedź została zmodyfikowana 6 miesiące, 3 tygodnie temu przez  Arkadiusz Dodot.
      • Ta odpowiedź została zmodyfikowana 6 miesiące, 3 tygodnie temu przez  Konrad Tuszyński.
      • Ta odpowiedź została zmodyfikowana 6 miesiące, 3 tygodnie temu przez  Konrad Tuszyński.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

14 Udostępnień
Udostępnij14
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp