Zapalenie zatok i interakcja z lekiem psychotropowym [Case #11]

Pacjentka zgłosiła się do apteki z receptą na klarytromycynę (Klacid 500mg) przepisaną na utrzymujące się ponad 2 tygodnie zapalenie zatok. Farmaceuta przed realizacją recepty sprawdził rejestr stosowanych leków i zauważył, że pacjentka stosuje przewlekle m.in. kwetiapinę o przedłużonym uwalnianiu (Kwetaplex XR 300mg). Pacjentka zapewniła, że poinformowała laryngologa o stosowanych przewlekle lekach psychotropowych i została uspokojona, że przepisany preparat nie będzie wchodził w interakcje. Na pytanie farmaceuty, czy lekarz dopytał, które dokładnie leki pacjentka bierze, odpowiedź była przecząca.

Metryczka pacjenta
płeć: Kobieta
wiek: 30
choroby przewlekłe:
  • łagodna postać choroby afektywnej jednobiegunowej
  • tuż po ciąży depresja znacznie się nasiliła
inne dolegliwości: Nawracające zapalenie zatok
stosowane leki i dawkowanie:
  • lamotrygina (Lamotrix) 50 mcg
  • kwetiapina (Kwetaplex XR) 300 mg
  • sertralina (Setaloft) 50mg
  • klarytromycyna (Klacid) 500 mg | co 12 h

Wyjaśniono, że:

Klarytromycyna wchodzi w interakcje z wieloma lekami, ponieważ silnie hamuje pewien enzym, który neutralizuje jeden z leków pacjenta, kwetiapinę. Zdecydowano się na niewydawanie zapisanego antybiotyku i pilny kontakt z lekarzem laryngologiem.

Pacjentka zadzwoniła do lekarza i przekazała telefon farmaceucie, żeby wyjaśnił, z czym jest problem. Jak się okazało, lekarz wiedział, że makrolidy wchodzą w interakcje z niektórymi neuroleptykami, ale założył, że skoro pacjent brał wcześniej azytromycynę (Azitrox) i problemu nie było, to równie dobrze może zapisać inny makrolid, klarytromycynę.

W rozmowie z lekarzem wyjaśniono, że nie chodzi o makrolidy jako takie, ale o klarytromycynę w szczególności, która jest silnym inhibitorem jednej z izoform enzymu P450. Lekarz podziękował za informację, powiedział, że nie zdawał sobie z tego sprawy, i zapytał, który antybiotyk można zastosować. Zaproponowano azytromycynę przez 6 dni, która zarówno nie wchodzi w interakcje, jak i cechuje się mniejszym potencjałem arytmogennym (wydłużenie QT).

Pacjent był bardzo wdzięczny, a infekcja została wyleczona i obeszło się bez nieobecności w pracy. Zalecono dodatkowo płukanie zatok roztworem chlorku sodu, zarówno podczas infekcji, jak i jako profilaktykę nawrotów. Wydano w tym celu dzbanek do płukania zatok (na zdjęciu).

Czytaj też:
Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?

Komentarz:

W literaturze opisano wiele przypadków kilkukrotnego wzrostu stężenia we krwi kwetiapiny po równoczesnym podaniu inhibitora izoformy 3A4 cytochromu P-450[1]Grimm SW, Richtand NM, Winter HR, Stams KR, Reele SB “Effects of cytochrome P450 3A modulators ketoconazole and carbamazepine on quetiapine pharmacokinetics.” Br J Clin Pharmacol 61 (2006): 58-69.  Opisano także przypadki zaburzeń świadomości i poważnej depresji oddechowej po podaniu klarytromycyny, na przykład u 32-letniego pacjentowa stosującego przewlekle kwetiapinę[2]Schulz-Du Bois,C., et al: Major Increase of Quetiapine Steady-State Plasma Concentration Following Co-Administration of Clarithromycin: Confirmation of the Pharmacokinetic Interaction Potential of Quetiapine, Pharmacopsychiatry 2008 abstrakt, a nawet pełnoobrazowy złośliwy zespół neuroleptyczny u pacjenta, który na własną rękę zastosował klarytromycynę będąc na kwetiapinie[3]Christodoulou C, Margaritis D, Makris G, Kavatha D, Efstathiou V, PapageorgiouC, Douzenis A. Quetiapine and clarithromycin-induced neuroleptic malignant syndrome. Clin Neuropharmacol. 2015 Jan-Feb;38(1):36-7. abstrakt.

Wnioski, jakie można wyciągnąć z powyższego studiu przypadku:

  • miejsce do konsultacji nie było konieczne, aby zapobiec interakcji, ale absolutnym wymogiem była jakakolwiek forma dokumentowania wizyt pacjenta i stosowanych przez niego leków;
  • należy przed kontaktem z przepisującym zawsze wiedzieć, jaką alternatywę możemy zaproponować;
  • uważne przeczytanie ulotki na nic by się nie zdało, bo informacja o tej interakcji jest nieobecna w ulotce Klacidu
  • tego typu interwencja nie wymaga zaawansowanej wiedzy z farmakologii, ale musi być oparta o wiarygodne dane, jeśli podejmiemy kontakt z przepisującym.

Alternatywnym rozwiązaniem mógł być też kontakt z psychiatrą i skorygowanie dawki kwetiapiny lub odstawienie jej na czas leczenia problematycznym antybiotykiem. Najczęściej jednak łatwiej skontaktować się z lekarzem POZu, który wypisał drugi lek na doraźne leczenie, niż ze specjalistą który zalecił leczenie przewlekłe i którego pacjent widzi raz do roku.

Data publikacji: 26.07.2016
Data ostatniej aktualizacji: 26.07.2016

Czytaj też:
Jaki lek przeciwbólowy z warfaryną i acenokumarolem? [Case #29]

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o. Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel i kierownik Apteki u Farmaceutów (AuF). Współtwórca KSOF oraz AnP i Redaktor naukowy Zeszytów Aptecznych.

[artykuły na portalu] [publikacje naukowe] [wyślij wiadomość prywatną] [LinkedIn]




Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 11 odpowiedzi, ma 7 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  Konrad Tuszyński 6 miesiące, 2 tygodnie temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #4505 Punkty: 8

    Roman Tomaszewski mgr farm.
    24 pkt.

    Jako, że mój pierwszy wpis…Dzień dobry!

    Dobry przykład i poprawne rozwiązanie. Jedynie pewne obiekcje mam co do alternatywnego rozwiązania. Odstawienie kwetiapiny raczej nie wchodzi w grę. Nagłe odstawienie może spowodować nagły nawrót objawów chorobowych w tym psychoz oraz powodować wiele nieprzyjemnych objawów odstawiennych: zwiększona perspiracja, nudności, utrata apetytu, strach, bezsenność, niepokój, bóle mięśni czy katar.

    Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia powyższych objawów należy odstawiać kwetiapinę powoli, przeważnie w ciągu 4 tygodni.

    Skorygowanie dawki wydaje się być raczej zadaniem nadmiernie skomplikowanym, pochłaniającym zbyt wiele czasu i pieniędzy.

    Zamiana antybiotyku na inny (czy to z tej samej grupy -azytromycyna- czy innej -amoksycylina, amoksy z kwasem klavulanowym, doksycyklina) jest działaniem bardzo poprawnym i nie wymagającym nakładu nadmiernych środków ani przez aptekarza, ani przez lekarza, ani tym bardziej przez pacjenta.

    Pozdrowienia z Holandii.

    8 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #4667 Punkty: 1

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    968 pkt.

    Mam nadzieję, że nie ostatni:)

    Wiesz może, od jakiej dawki to ma znaczenie? Bo u nas coraz więcej recept na kwetiapinę off-label na bezsenność, 25mg. Nie widziałem jej w żadnych zaleceniach, a wręcz przeciwnie, odradza się jej stosowanie w takim wskazaniu.

    Tu dobry artykuł podsumowujący za i przeciw stosowania kwetiapiny w bezsenności.

    Seroquel For Insomnia: A Risky Off-Label Treatment

    Pozdrawiam!

    1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
    • #5083 Punkty: 4

      Roman Tomaszewski mgr farm.
      24 pkt.

      Generalnie wiem, że kwetiapina może być wykorzystywana w bezsenności, ale szczerze mówiąc jeszcze chyba nigdy się nie spotkałem z takim zastosawaniem tutaj (lub nie zwróciłem akurat uwagi). I owszem według oficjalnych wytycznych odradza się stosowanie kwetiapiny w bezsenności.

      Generalnie jeśli chodzi o temat odstawiania kwetiapiny równie duże znaczenie (lub nawet większe) ma czas jej stosowania. I tak jeżeli pacjent stosował kwetiapine przez czas przynajmniej (umownych) kilku tygodni zaleca się stopniowe obniżanie dawki. Przy 25mg może nie wszyscy widzą sens takiego działania, ale ja swoim pacjentom zawsze zalecam lub pół tabletki (jeżeli to możliwe) przez tydzień do dwóch lub przez taki sam okres 25mg co drugi dzień.

      Roman

      4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • #26063 Punkty: 1

      Marcin Szopa tech. farm.
      35 pkt.

      Problem z kwetiapiną w bezsenności jest taki, że pacjenci bardzo szybko wyrabiają tolerancję na działanie nasenne i tak już przy tygodniu codziennego stosowania dawki muszą być zwiększane (zazwyczaj do maksymalnie 100 mg, po czym lekarz powinien zaordynować inny lek), a to wiąże się ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych, które przewyższają coraz to słabsze efekty nasenne.

      Spotkałem się też ze stosowaniem kwetiapiny u osób, u których działanie innych leków nasennych (zolpidem, zopiklon, benzodiazepiny) albo nie wystarczały (wspomniana wcześniej tolerancja), albo występowało spore ryzyko uzależnienia (w wywiadzie osoba miała w przeszłości epizody związane ze środkami psychoaktywnymi – najczęściej stosowany rekreacyjnie tramadol, kodeina).

       

      Czasem doświadczony psychiatra jest w stanie wyłapać osoby, które idą do lekarza tylko po to żeby wymusić wypisanie recepty na lek nasenny (te osoby mają nadzieję, że będzie to albo któraś z benzodiazepin, albo leki o zbliżonym działaniu (zolpidem, zopiklon), a jak wszyscy wiemy, osoby uzależnione, albo o sporej predyspozycji do zażywania rekreacyjnego wymyślają coraz to nowsze choroby, aby tylko dostać lek. Tym samym lekarz jest w stanie jednocześnie pomóc pacjentowi (bo nie ma stu procentowej pewności że osoba kłamie i faktycznie nie ma bezsenności), jednocześnie nie wydając “rarytasu” jakim są chociażby BDZ.

      Pozdrawiam.

      1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
    • #26075 Punkty: 0

      Konrad Tuszyński mgr farm.
      968 pkt.

      Spotkałem się też ze stosowaniem kwetiapiny u osób, u których działanie innych leków nasennych (zolpidem, zopiklon, benzodiazepiny) albo nie wystarczały (wspomniana wcześniej tolerancja), albo występowało spore ryzyko uzależnienia

      Zgadza się, ale wtedy lepszym wyborem są leki p/depresyjne takie jak doksepina, mirtazapina czy trazodon.

      Bardzo ważny jest też wiek pacjenta. U seniora bardziej niż uzależnienia boimy się osłabienia funkcji poznawczych i wzrostu ryzyka upadków.

    • #35332 Punkty: 1

      Arkadiusz Dodot mgr farm.
      127 pkt.

      Ja większe zainteresowanie Ketrelem wśród lekarzy praktykujących na oddziale zauważyłem w roku 2012. I ta moda trwa do dziś z większym lub mniejszym nasileniem, stąd może w aptekach otwartych Pacjenci na kwetiapinę 25mg.

      Ale lekarze skądś musieli mieć wytyczne, sami na to nie wpadli. A 2012 rok to data zmian w CHPL Ketrelu, może to jest jakiś kierunek.

      A obecnie próbujemy w szpitalu wprowadzać trazodon. Zgodnie z procedurami, więc powoli. Zobaczymy czy coś z tego wyjdzie.

      1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
    • #35340 Punkty: 0

      Konrad Tuszyński mgr farm.
      968 pkt.

      W podręcznikach geriatrii jest opisane stosowanie neuroleptyków jako leków nasennych – off-label, ale w oparciu o “wieloletnią praktykę”. Także istnieje pewne uzasadnienie.

      Ma to być szczególnie korzystne u pacjentów z pobudzeniem i objawami wytwórczymi.

  • #13390 Punkty: 0

    Piotr Wysocki mgr farm.
    0 pkt.

    Klarytromycyna jest przeciwwskazana przy kwetiapinie i jest to napisane w ulotce kwetiapiny więc w zasadzie wystarczyło przeczytać ulotkę leku który pacjent bierze i brał będzie w momencie podejmowania decyzji o krótkotrwałym włączenia innego leku co w mojej opinii wydaje się najbardziej logicznym tokiem postępowania (szukanie takiej informacji w ulotce Klacidu to raczej drugi krok); nie trzeba odwoływać się do żadnych publikacji i rozbudowanej argumentacji bo sprawa jest prosta jak cep i jest to gruby błąd ze strony lekarza.

  • #13395 Punkty: 7

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    968 pkt.

    Nieprawda, nie jest prosta jak cep, bo:

    1. Wiele leków stosuje się pomimo przeciwwskazań. Są przeciwskazania względne i bezwzględne, w ChPL akurat to nie jest doprecyzowane, a w ulotce jest tylko informacja żeby nie brać kwetiapiny jeśli ktoś stosuje klarytromycynę – należy poradzić się lekarza lub farmaceuty – i o rozwiązaniu tego kejsu jest powyższy artykuł.
    2. Nieprawdą jest, że pierwszym krokiem będzie sprawdzenie ulotki kwetiapiny. Sprawdzamy ChPL (jeśli już, nie ulotkę) leku który włączamy. Jakbyśmy mieli sprawdzać ulotki wszystkich aktualnie stosowanych leków w pierwszej kolejności, trwałoby to wieczność przy pacjentach stosujących 10-15 leków.
    3. Z ulotki nie dowiemy się jakie mogą być konsekwencje interakcji więc jak uzasadnić pacjentowi, że powinien przerwać leczenie i wrócić do lekarza bo inny lek? Pewnie farmaceuta coś wymyśla. Lekarz z pewnością wiedział, że leczenie infekcji jest tu ważniejsze niż jakieś interakcje, a i mu powiedziałam, że stosuje leki na depresję i powiedział że jak wcześniej nie zaszkodził mi Sumamed, to mogę zastosować Klacid.
    4. Do publikacji odwołujemy się w celach edukacyjnych na portalu (podtytuł Komentarz:), a nie w rozmowie z lekarzem:)
    5. I co najważniejsze, z ulotki nie dowiesz się jak rozwiązać problem lekowy;) Zawsze możesz “odesłać do lekarza”, ale to portal o opiece farmaceutycznej, która dotyczy współpracy lekarza i farmaceuty i to przykład jak taka interakcja może wyglądać.

    Diabeł tkwi w szczegółach. Pozdrawiam.

    7 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #35315 Punkty: 4

    Michał Machowski mgr farm.
    17 pkt.

    W codziennej pracy korzystam z systemu kamsoft z wbudowanym analizatorem interakcji. Zastanawia mnie czemu to wbudowane narzędzie jest aż tak zawodne.

    Po wpisaniu na popularnej stronie ktomalek w wyszukiwarkę interakcji, leków zwierających kwetiapinę i azytromycynę wyświetla się w uwagach interakcja istotna, taka sama jakbyśmy wpisali kwetiapinę i klarytromycynę. Pacjent może zgłupieć i farmaceuta też…

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #35343 Punkty: 4

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    968 pkt.

    Michał trzeba sobie zdać sprawę, że nie istnieje żadna legalna polskojęzyczna baza interakcji (legalna tj. z wykupioną licencją na tłumaczenie i dystrybucję) chyba poza tą dostępną w OSOZ – która jest jak widzisz bardzo ograniczona. Technicznie analizator jest super i Kamsoft jest z niego dumny. Problemem jest baza danych – taka duża firma musiałaby wykupić licencję np. od wydawcy Stockley’s Drug Interactions, ale to są koszmarne pieniądze, plus koszty tłumaczenia, korekty naukowej i stałych aktualizacji całej bazy. Czy apteki wykupiłyby dostęp do takiego nowego analizatora po wcześniejszych złych doświadczeniach z aktualnie dostępnym modułem interakcji, który się w wielu aptekach wręcz wyłącza? Wątpię.

    Był projekt finansowany ze środków unijnych (medibase.pl), ale jak się okazało chodziło o tłumaczenie jakiejś skandynawskiej bazy – zapewne kasa z dotacji przejedzona, a po firmie ani śladu (poza tym w internecie web.archive.org/web/20160303041451/http://medibase.pl:80/)

    Także jak na razie nikomu nie opłaca się licencjonować żadnej zagranicznej bazy, a tym bardziej tworzyć nową bazę od nowa. To jest ogromne przedsięwzięcie. Trudno winić Kamsoft za ograniczenia w ich systemie.

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    • Ta odpowiedź została zmodyfikowana 6 miesiące, 2 tygodnie temu przez  Konrad Tuszyński.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

Udostępnij
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp