Pacjenci z pytaniami dotyczącymi chemioprofilaktyki malarii trafiają do aptek przez cały rok. Niestety gro z nich pozostaje z dylematem podjęcia decyzji o zastosowaniu profilaktyki przeciwmalarycznej sam na sam, często w oparciu, o zgrozo, o amatorskie porady podróżnicze, których nie brak w internecie, natomiast brak im z pewnością rzetelnych źrodeł naukowych…
Malaria jest chorobą pasożytniczą, wywoływaną przez jednokomórkowe pierwotniaki z rodzaju Plasmodium: P. falciparum, P. ovale, P. vivax, P. malariae jak i po części P. knowlesi.[1] Malaria jest przenoszona na człowieka nocną porą, od zmierzchu do świtu, poprzez ukąszenie zakażonej samicy komara widliszka (Anopheles). Samice nie brzęczą, a ich ugryzienie nie powoduje zmiany skórnej w miejscu ukłucia, więc osoba może pozostać całkowicie nieświadoma potencjalnej transmisji[2]. Odnotowuje się także, że sporadycznie do transmisji dochodzi także przez krew, transplantacje organów, dzielenie igieł czy po urodzenia – od matki na płód.[1] Malaria rok w rok zbiera śmiertelne żniwa i stanowi jeden z kluczowych problemów zdrowia publicznego, będąc przyczyną 207 mln zakażeń rocznie wg WHO, co ustanawia ją najczęstszą chorobą zakaźną na świecie.[1] Malaria występuje na dużych obszarach Afryki, Ameryki Łacińskiej, części Karaibów, Azji (w tym Azji Południowej, Azji Południowo-Wschodniej, Bliskim Wschodzie), Europie Wschodniej i rejonach Południowego Pacyfiku.[1][3]
Poniżej przedstawiono opracowanie dotyczące leków przeciwmalarycznych stosowanych w chemioprofilaktyce dostępnych obecnie w Polsce, które ułatwi udzielenie fachowej porady i pomocy w dobraniu preparatu (Tabela 1.). Należy zawsze zachęcać pacjenta do profesjonalnej konsultacji lekarskiej bądź wizyty u specjalisty medycyny podróży w celu opracowania planu profilaktyki przed wyjazdem.
| Malarone | Arechin | Doxycyclinum Polfarmex/TZF | |
|---|---|---|---|
| API | Atowakon + chlorowodoroek proguanilu 250 mg + 100 mg, tabletki powlekane (Atovaquonum+Proguanili hydrochloridum) | Fosforan chlorochiny 250 mg, tabletki (Chloroquini phosphas) | Doksycyklina 100 mg, kapsułki twarde, (Doxycyclinum) |
| Wskazania | - zapobieganie malarii - leczenie malarii | - zapobieganie malarii - leczenie malarii | - zapobieganie malarii |
| Przeciw- wskazania | Ciężka choroba nerek. | - zmiany w siatkówce oka lub w polu widzenia spowodowane poch. 4-aminochinoliny - niedobów dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6DP), - ciężkie zaburzenia żołądkowo-jelitowe, | - ciężka niewydolność wątroby, - dzieci poniżej 12 r.ż, - ciąża, - karmienie piersią, - w okresie wzrostu zębów, ze względu na możliwość trwałego przebarwienia zębów. |
| Dawkowanie | Zapobieganie: Jedna tabletka raz na dobę. Nie jest zalecany w zapobieganiu malarii u dzieci ani u dorosłych o m.c < 40 kg. Dorośli: - Rozpocząć przyjmowanie leku 1 do 2 dni przed podróżą do obszaru występowania malarii. - Kontynuować przyjmowanie leku codziennie podczas pobytu. - Kontynuować przyjmowanie leku przez następne 2 dni po powrocie. | Zapobieganie: Doustnie jeden tydzień przed wyjazdem do strefy endemicznej i w okresie przebywania w strefie endemicznej oraz przez 4 tygodnie po powrocie – 1 raz w tygodniu 2 tabletki (500 mg) tego samego dnia tygodnia. | Zapobieganie 100 mg na dobę; Leczenie rozpoczyna się 1–2 dni przed wyjazdem w rejony zagrożone malarią, stosuje przez cały okres pobytu w zagrożonym rejonie oraz przez 4 tygodnie po powrocie. |
| Sposób podania | Należy przyjmować z posiłkiem lub napojami mlecznymi. Najlepiej, gdy codzienna dawka jest przyjmowana zawsze o tej samej porze. | Tabletki należy przyjmować po posiłkach. | Kapsułki należy przyjmować popijając szklanką wody. Nie popijać mlekiem ani jego przetworami. Aby zapobiec podrażnieniom gardła, przełyku i jelit kapsułki należy przyjmować w pozycji siedzącej lub stojącej, nie później niż 30 minut przed położeniem się. Po przyjęciu kapsułki nie należy pozostawać w pozycji leżącej. W niektórych sytuacjach, aby uniknąć uporczywych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego lekarz może zalecić przyjmowanie preparatu podczas posiłku. |
| Ostrzeżenia | Nie należy stosować leku Malarone dłużej niż 37 dni. Gdy pobyt przekracza 28 dni zalecana jest dodatkowa konsultacja lekarska | Stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Lek może zaostrzyć przebieg łuszczycy, porfirii i miasteni. | Dzieci do 12 r. ż. - ryzyko przebarwienia szkliwa, uszkodzenia zębów lub opóźnienia rozwoju kośćca. Może wystąpić: - nadwrażliwość na promienie słoneczne lub UV, - biegunka, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, Lek może zaostrzyć przebieg" - łagodne nadciśnienie śródczaszkowe, - niekiedy zapalenie lub owrzodzenie przełyku. Lek może zaostrzyć przebieg tocznia, porfirii i miasteni. |
| Ciąża i karmienie piersią | - Ciąża – przeciwwskazane - Nie należy karmić piersią podczas stosowania leku Malarone. | Nie należy stosować w okresie ciąży. Chlorochina przenika do mleka kobiecego. | Przeciwwskazane. |
| Działania niepożądane | Ciężkie reakcje alergiczne. Ciężkie reakcje skórne. - ból głowy - nudności i wymioty - ból brzucha - biegunka - zaburzenia snu (bezsenność), niezwykłe sny - zawroty głowy | - spadki ciśnienie, zmiany w pracy serca, - zmiany w obrazie krwi, - drgawki, napady padaczkowe, zmiany nastroju i zachowania, psychozy, pobudzenie, mania, lęk, myśli samobójcze, - neuromiopatia, miopatia, - obniżenie poziomu glukozy we krwi, - zaburzenia czynności wątroby, - nadwrażliwość na światło. | - rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego - reakcje anafilaktyczne, obrzęk naczynioruchowy. |
| Interakcje | - metoklopramid, - antybiotyki, tetracyklina, ryfampicyna i ryfabutyna, - efawirenz lub niektóre wzmocnione inhibitory proteazy stosowane w leczeniu HIV, - warfaryna i inne leki hamujące krzepnięcie, - etopozyd. | Środki zobojętniające (sole glinu, wapnia i magnezu) zmniejszają wchłanianie chlorochiny - należy zachować 2-godzinną przerwę. - amiodaron - równoczesne podanie zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca, w tym rzadkoskurczu komorowego i zaburzenia przewodnictwa w sercu.  Czytaj też:Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?[tez] | Preparaty zobojętniające sok żołądkowy zawierające glin, wapń lub magnez oraz preparaty zawierające jony żelaza, cynku lub bizmutu a także wapń zawarty w mleku i przetworach mlecznych oraz sokach owocowych zmniejszają wchłanianie doksycykliny (postaci doustnej) - należy zachować odstęp 2-godzinny. |
Tabela 1. Przegląd Produktów leczniczych zarejestrowanych w Polsce stosowanych w profilaktyce malarii. Zebrano na podstawie aktualnych ulotek dla pacjenta i Charakterystyk Produktów Leczniczych.
Ponadto w Unii Europejskiej dostępne są także następujące dwa produkty lecznicze:
- Paludrine/Avlacor (proguanil+chlorochina 100 mg + 250 mg),
- Lariam (meflochina, 250 mg).
Powyższe produkty lecznicze mogą zostać zamówione w ramach importu docelowego za zgodą Ministerstwa Zdrowia na zamówienie pacjenta udającego się do obszaru zagrożenia malarycznego.
Przy edukacji pacjenta warto mieć na uwadze uznany wzorzec profilaktyki malarii:[4]
- Awareness – zwiększanie świadomości dotyczącej ryzyka zakażenia malarią;
- Bites – zmniejszanie prawdopodobieństwa ukąszeń przez komary;
- Chemoprophylaxis – chemioprofilaktyka;
- Diagnosis – diagnoza i szybkie leczenie.
Żadne pojedynczo podjęte środki prewencyjne nie gwarantują 100% skuteczności, jedynie działania kompleksowe mogą znacząco zmniejszyć ryzyko zakażenia.
Dodatkowe środki ostrożności
W myśl przedstawionych zaleceń poza chemioprofilaktyką, należy także pamiętać o uczuleniu pacjenta na podjęcie działań mających na celu zapobieganie ukłuciom przez komary, do których należą m.in.:
- Stosowanie preparatów odstraszających owady (repelenty) na odkrytych powierzchniach ciała,
- Noszenie jasnej odzieży zakrywającej większość ciała, szczególnie po zachodzie słońca, gdyż o tej porze dnia komary są szczególnie aktywne,
- Nocleg w zabezpieczonym pomieszczeniu lub pod moskitierą impregnowaną preparatem owadobójczym,
- Zamykanie okien i drzwi o zachodzie słońca, jeśli nie są zabezpieczone siatką,
- Rozważenie zastosowania środka owadobójczego (tj. mat, aerozoli, wtyczek), w celu oczyszczenia pomieszczeń z owadów i zapobiegania dostawania się komarów do pomieszczenia.
Co więcej, należy ostrzec pacjenta, by w razie zaobserwowania po powrocie objawów, takich jak wysoka gorączka, dreszcze, ból głowy i zmęczenie natychmiast zgłosił się do lekarza.
Wybór leku zależy przede wszystkim od kraju
Wybór leku zależy m.in. od kraju, do którego wybiera się pacjent. CDC publikuje aktualne informacje o ryzyku i skuteczności danych leków w danych obszarach geograficznych:
> Malaria Information and Prophylaxis, by Country
Polską wersję tabeli znajdziesz tu:
> Malaria Chemioprofilaktyka 2017 – Wojskowy Instytut Medyczny
Jednak duże znaczenie ma także charakterystyka samego leku i przeciwwskazania do jego stosowania.
Który lek? – argumenty za i przeciw chemioprofilaktyce danym preparatem
| Lek | Argumenty ZA | Argumenty PRZECIW |
|---|---|---|
| Atowakwon/Proguanil (Malarone) | - Dla pacjentów wyjeżdżających na ostatnią chwilę (last-minute), gdyż lek należy rozpocząć przyjmować na 1-2 dni przed podróżą. - Dawkowanie: codzienne. - Dobry wybór w przypadku krótszych podróży, ponieważ lek należy stosować tylko przez 7 dni po powrocie. - Bardzo dobrze tolerowany, niezbyt częste działania niepożądane. | - Przeciwwskazany u kobiet w ciąży i kobiet karmiących oraz dzieci o masie ciała poniżej 5 kg. - Przeciwwskazany u osób z ciężką chorobą nerek. - Codzienne dawkowanie (dzieci!). |
| Chlorochina (Arechin) | - Dawkowanie leku: raz w tygodniu. - Dla pacjentów wyjeżdżających na długie wyjazdy, ponieważ lek stosowany jest raz w tygodniu. - U pacjentów stosujących hydroks przy schorzeniach reumatycznych, może nie być konieczne przyjmowanie dodatkowej dawki tego leku. - Może być stosowany we wszystkich trymestrach ciąży. | - Nie może być stosowany w strefach, gdzie występuje oporność na chlorochinę czy meflochinę. - Może nasilić łuszczycę. - W przypadku krótszych podróży – konieczność kontynuowania profilaktyki do 4 tygodni po powrocie. - Niepraktyczny w przypadku wyjazdów last-minute, ponieważ lek należy rozpocząć przyjmować na 1-2 tygodnie przed wyjazdem. |
| Doksycyklina (Doxycyclinym TZF, Doxycyclinym Polfarmex) NIE(Unidox Solutab) | - Dawkowanie: codziennie. - Dla pacjentów wyjeżdżających na ostatnią chwilę (last-minute), gdyż lek należy rozpocząć przyjmować na 1-2 dni przed podróżą. - Najkorzystniejszy pod względem kryterium ceny. - U pacjentów stosujących doksycyklinę przewlekle w profilaktyce trądziku, może nie być konieczne przyjmować dodatkowych dawek leku. - Zapobiega również innych zakażeniom tj. Ricketssiae, Letpospirosis, co może być zalecane u pacjentów planujących aktywny wyjazd (wspinaczka, camping, brodzenie i pływanie w wodach słodkich itp.) | - Przeciwwskazany u kobiet w ciąży i dzieci poniżej 8 roku życia. - Dawkowanie: codziennie. - W przypadku krótszych wyjazdów – kontynuacja profilaktyki do 4 tygodni po powrocie. - U kobiet narażonych na infekcje grzybiczych pochwy należy rozważyć stosowanie innego leku. - Działanie niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe. |
| Meflochina (Lariam) | - Dawkowanie: raz w tygodniu. - Dla pacjentów wyjeżdżających na długie wyjazdy, ponieważ lek stosowany jest raz w tygodniu. - Może być stosowany w trakcie ciąży. | - Nie może być stosowany w rejonach, gdzie występuje oporność na meflochinę. - Przeciwwskazany u pacjentów z określonymi zaburzeniami psychicznymi. - Przeciwwskazany u pacjentów z napadami padaczkowymi. - Nie wskazany u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia serca. - Niepraktyczny w przypadku wyjazdów last-minute, gdyż stosowanie należy rozpocząć przynajmniej 2 tygodnie przed podróżą. - W przypadku krótkich podróży – lek należy stosować do 4 tygodni po powrocie. |
| Primachina | - Najskuteczniejszy w profilaktyce zakażeń P. vivax, wskazany gdy celem podróży jest strefa endemiczna, gdzie występowanie P. Vivax stanowi >90%. - Polecany w przypadku krótkich podróży, gdyż lek należy przyjmować przed 7 dni po powrocie. - Polecany w przypadku wyjazdów last-minute, lek należy rozpocząć stosować na 1-2 dni przed podróżą. - Dawkowanie: codziennie. | - Przeciwwskazany u pacjentów niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). - Nie może być stosowany u pacjentów, u których nie badano niedoboru G6PD. - Z koniecznością wykonania badania G6PD wiąże się ponoszenie kosztów i dodatkowy czas. Jednakże, badania musi zostać wykonane tylko raz. Gdy stężenie G6PD jest sprawdzone i udokumentowane, badania nie trzeba powtarzać przy następnym rozważaniu stosowania tego leku. - Przeciwwskazany u kobiet w ciąży. - Nie może być stosowany u kobiet karmiących, chyba że niemowlę badano pod kątem G6PD. - Potencjalne zaburzenia żołądkowo-jelitowe. |
Tabela 2. Tłum. na podstawie opracowania dostępnego na stronach C D C.[5]
Istotne klinicznie fakty dotyczące profilaktyki malarii:
- Przedawkowanie leków przeciwmalarycznych, w szczególności chlorochiny, może być śmiertelne. Leki należy przechowywać w miejscach niewidocznych i niedostępnych dla dzieci!
- Jeśli występują szczególne obawy związane z tolerowaniem leków, chemioprofilaktykę można rozpocząć odpowiednio wcześniej. Przykładowo, metflochinę można zacząć przyjmować na 3-4 tygodnie przed planowanym wyjazdem, aby z wyprzedzeniem zaobserwować wystąpienie potencjalnych działań niepożądanych przed właściwą podróżą. Gdy wystąpią uciążliwe działania niepożądane, pacjent będzie dysponował czasem, by skonsultować z lekarzem ewentualną zmianę leku.
- W porównaniu do leków stosowanych codziennie, które cechuje krótki okres półtrwania, leki z dłuższym okresem półtrwania, o tygodniowym reżimie dawkowania, pozwalają zachować szerszy margines błędu, w razie gdy pacjent spóźni się z dawką. Przykładowo, gdy pacjent pominie dawkę leku o 1-2 dni w tygodniowym schemacie dawkowania, prewencyjne stężenie leku we krwi najprawdopodobniej pozostanie w normie, w przeciwieństwie do pacjenta, który w przypadku pominięcia dawkę przez 1-2 dni przy codziennym cyklu dawkowania, stężenia leku we krwi są mniej prawdopodobne do utrzymania.
- Warto ustrzec pacjenta, że malaria może być śmiertelna, gdy leczenie nie jest wdrożone natychmiast. Co więcej, malaria może być śmiertelna nawet, gdy wdrożone zostanie leczenie, stąd też zawsze zalecana jest prewencja zakażeń.[1]
Piśmiennictwo
- Paul M. Arguin, Kathrine R. Tan: Infectious Diseases Related to Travel: Malaria pełny tekst [dostęp: 02.05.2017]⬏⬏⬏⬏⬏
- IAMAT: Malaria pełny tekst [dostęp: 02.05.2017]⬏
- WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej pełny tekst [dostęp: 02.05.2017]⬏
- Guidelines for malaria prevention in travellers from the UK; Public Health England, 2015.⬏
- CDC: Choosing a Drug to Prevent Malaria pełny tekst</a> [dostęp: 02.05.2017]⬏
Wszystko fajnie, ale dla podróżujących w inne rejony niż Afryka Subsaharyjska, chemioprofilaktyka nie powinna być rutynowo wdrażana (subiektywna opinia). W profilaktyce malarii najważniejsze są korzystanie z moskitiery i dobry repelent. Doksycyklina oprócz niskiej dla Pacjenta ceny nie ma żadnych innych plusów i stanowi najgorszy wybór – ilekroć rozmawiałem z osobami przyjmującymi doksy w trakcie podróży to zdążyli już wcześniej doświadczyć nieprzyjemności – a to reakcje fototoksyczne (trzeba wziąć pod uwagę, że rejony malaryczne od Słońca nie stronią), a to ciągłe zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Ale tak naprawdę na chwilę obecną chemioprofilaktyka jakimkolwiek z wyżej wymienionych leków nie jest konieczna, jeśli podróżuje się po obszarach niskiego i średniego ryzyka, a w te miejsca (Azja Płd.-Wsch., Indie, kraje LATAM) wybiera się zwykle ok. 99% podróżujących. W tych rejonach ryzyko zachorowania na malarię podczas krótkiej (do 6 miesięcy) wizyty jest znikome, natomiast wraz z czasem, co dla nas wszystkich jest oczywiste, pogarsza się nie tylko tolerancja leków ale i adherence Pacjenta. Osoby podróżujące w miejsca, gdzie trudno jest otrzymać szybką pomoc medyczną, powinny jednak mieć ze sobą na wszelki wypadek lek do stosowania w ramach tzw. terapii SBET i w przypadku wystąpienia gorączki oraz innych objawów stosować go wg określonego schematu do czasu kontaktu z lekarzem – najbardziej preferowane będą atowakwon/proguanil oraz artemeter/lumefantryna (niedostępny w PL) ze względu na dobrą tolerancję i wysoką skuteczność. Warto pamiętać, że połączenie atowakwon/proguanil pomimo zarejestrowanego wskazania do zapobiegania i leczenia malarii wywołanej przez P. falciparum jest skuteczne (choć nieco mniej) również we wczesnej fazie malarii wywołanej przez P. vivax i może być stosowane jako SBET na obszarach aktywności tegoż pasożyta. Co jest mega istotne, leki powinny być kupione jeszcze w Polsce w aptece i na to należy uczulać Pacjentów, bo rzeczywiście tak jak Autor napisał wyżej, temat cieszy się zainteresowaniem na różnych forach podróżniczych gdzie “można załatwić” lek lub dostać wskazówkę typu, że leki np. w Tajlandii są dużo tańsze i należy je kupić na miejscu – w obydwu przypadkach mamy spore szanse zakupić zwyczajną fałszywkę. Zainteresowanym polecam zapoznać się przynajmniej częściowo z najnowszym raportem nt. malarii, co roku publikowanym przez WHO (https://www.who.int/publications/i/item/9789240015791). Można się z niego dużo dowiedzieć, np. nt. epidemiologii choroby i samemu ocenić kiedy profilaktykę stosować warto, a kiedy nie 🙂