Istnieją dwa typy dusznicy bolesnej: stabilna i niestabilna. Stabilna dusznica bolesna powstaje zazwyczaj z powodu zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, a ból pojawia się zwykle pod wpływem stresu lub na skutek zbyt dużej aktywności fizycznej. Niestabilna dusznica bolesna objawia się bólem w klatce piersiowej w spoczynku lub podczas nawet niewielkiego wysiłku fizycznego. Zmniejszenie przepływu wieńcowego spowodowane jest zwykle pęknięciem blaszki miażdżycowej. Niestabilna dusznica bolesna jest często wynikiem pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta z dusznicą bolesną stabilną.

W obu przypadkach leczenie polega na doraźnym leczeniu ataków oraz długoterminowym leczeniu, które zapobiega występowaniu incydentów sercowo-naczyniowych.

Nitrogliceryna podawana podjęzykowo (Nitromint aerozol) jest stosowana w leczeniu nagłych zaostrzeń dusznicy bolesnej. Jako leki zapobiegawcze stosuje się:

• azotany długo-działające (monoazotan izosorbidu (Effox, Mononit, Mono Mack depot), diazotan izosorbidu (Sorbonit),
• β-blokery (propranolol (Propranolol Accord, Propranolol WZF), acebutolol (Sectral), atenolol (Atenolol Sanofi), bisoprolol (Bibloc, Bisocard, Concor, Sobycor, Corectin, Coronal), karwedilol (Avedol, Atram, Carvetrend, Hypoten, Dilatrend, Hypoten, Vivacor), nebiwolol (Ebivol, Nebilet, Nebilenin, Ivineb, Nebicard, Nebispes, Nedal), metoprolol (Betaloc, Metocard, Selmet), sotalol (Biosotal, SotaHEXAL 40),^[1]
• blokery kanałów wapniowych (diltiazem (Oxycardil, Dilzem retard), werapamil (Isoptin, Staveran), amlodypina (Agen, Cardilopin, Amlopin,, Apo-Amlo), felodypina (Plendil, Delmuno),
• iwabradynę (Bixebra),^[2]
• trimetazydynę (Preductal, Triacyt MR, Setal MR, Protevasc SR),^[3]
• nitroglicerynę w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu (Sustonit).

Wyżej wymienione substancje mogą być stosowane w monoterapii lub w skojarzeniu.

Ponadto stosuje się leki przeciwpłytkowe (klipidogrel (Plavix, Areplex, Agregex),^[4] kwas acetylosalocylowy (Acard, Polocard), statyny i inhibitory konwertazy angiotensynowej.

Czytaj też:

Sartany

Czym jest lek pierwszego wyboru?

Przewlekła choroba nerek

Jakich informacji udzielić o dawkowaniu?

Nitrogliceryna w postaci sprayu (Nitromint) jest stosowana w nagłych wypadkach dusznicy bolesnej, a także zapobiegawczo przed wysiłkiem. Efekt działania pojawia się szybko bo już po 1-1,5 min. i trwa tylko 20-30 minut.

W przypadku nitratów długodziałających dawkowanie przedstawia się zupełnie inaczej:

• monoazotan izosorbidu jest podawany w podzielonych dawkach, a preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu raz na dobę, rano.
• diazotan izosorbidu również podaje się w podzielonych dawkach w ciągu dnia, a preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu raz na 12 godzin.
• preparaty nitrogliceryny o zmodyfikowanym uwalnianiu stosuje się dwa do trzech razy na dobę. Natomiast przezskórne raz na 24 godziny.

W przypadku dawkowania nitratów 2×1 należy zastosować drugą dawkę leku nie później niż po ośmiu godzinach, czyli np. o 8.00 i 16.00. Ciągłe stosowanie tych preparatów wywołuje zjawisko tolerancji.

Leczenie β-blokerami zaczyna się od możliwie najmniejszych dawek, następnie stopniowo dawki się zwiększa. Zwykle stosuje się dwa razy dzienne, również w przypadku preparatów o modyfikowanym uwalnianiu.

Leki blokujące kanał wapniowy: dzienna ilość dawek jest zmienna w zależności od przyjmowanego leku. Zwykle jeden, dwa lub trzy razy dziennie. Nie powinno się wydawać zamienników.^[5]

Na czym się skupić edukując pacjenta o leku lub chorobie?

Podczas rozmowy z pacjentem zwróć uwagę na to, że:

• tylko nitrogliceryna podjęzykowa jest stosowana w leczeniu ostrych napadów dławicy piersiowej; poostać o zmodyfikowanym uwalnianiu (Sustonit) jest stosowana tylko prewencyjnie; to ważne, bo pacjenci pytają o niedostępne już tabletki podjęzykowe, które miały inną postać,
• beta-blokery oraz nitraty są stosowane w profilaktyce dławicy piersiowej, ponieważ zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen,
• leki blokujące kanał wapniowy są zwykle zalecane u osób, u których występują przeciwwskazania do stosowania β-blokerów; zwykle jako leki pierwszego rzutu stosuje się werapamil lub diltiazem,
• iwabradyna jest zalecana dla pacjentów, u których występują przeciwwskazania do stosowania betablokerów,
• ze względu na możliwość bezobjawowego przebiegu choroby niedokrwiennej serca, warto uświadomić pacjenta jak ważne jest regularne przyjmowanie leków.

Czytaj też:

Dzień Osób z Chorobą Parkinsona w Wydawnictwie Farmaceutycznym

Pacjentka z niedoborem żelaza [Case #33]

Przewlekła choroba nerek

Czy leczenie przynosi efekty?

Aby upewnić się, czy leczenie pacjenta przynosi efekty, zadaj mu następujące pytania:

• Czy pacjent systematycznie stosuje leki? Czy wie, jak należy je stosować i rozumie konieczność przyjmowania ich regularnie?
• Czy stan pacjenta uległ pogorszeniu? Jeśli tak, koniecznie należy skierować go do lekarza przepisującego.

Jakich działań niepożądanych można się spodziewać?

Najczęstsze działania niepożądane leków stosowanych w chorobie niedokrwiennej serca przedstawiono w poniższych punktach:

• azotany stosowane profilaktycznie mogą powodować zaczerwienienie, ból oraz zawroty głowy, tachykardię i niedociśnienie ortostatyczne,
• w przypadku stosowania nitratów o długim okresie półtrwania może rozwinąć się tolerancja na lek; w takim przypadku konieczne jest skierowanie pacjenta do lekarza w celu zmiany leczenia; unikanie maksymalnych dawek azotanów oraz wprowadzenie do schematu dawkowania przerw od działania tych leków jest metodą na zapobieganie tolerancji,
• beta-blokery mogą powodować zaburzenia snu, bradykardię, zmęczenie, chłód kończyn i zaburzenia seksualne; mogą powodować astmę oraz zaburzać tolerancję glukozy, dlatego nie są zalecane u osób z astmą, POChP oraz u cukrzyków,
• leki blokujące kanały wapniowe mogą wywoływać zaczerwienienie, obrzęk i ból stawu skokowego; nagłe odstawienie może zaostrzyć dusznicę bolesną; werapamil i diltiazem mogą również powodować bradykardię i niedociśnienie,
• iwabradyna może być przyczyną bradykardii, zawrotów lub bólu głowy; ponadto, może powodować charakterystyczne tylko dla niej działanie niepożądane tzw. fosfeny –wrażenia wzrokowe powstające w szczególnych warunkach niezależnie od źródła światła, mogące utrzymywać się przez 2 miesiące od rozpoczęcia leczenia^[6]

Jak pomóc monitorować leczenie i ryzyko interakcji?

Konsultując pacjenta warto zwrócić uwagę na następujące zalecenia:

• jeśli pacjent stosuje nitroglicerynę krótko działającą: zapytaj pacjenta, jak często jej używa –  jest to miernik prawidłowej kontroli dusznicy bolesnej,
• w przypadku azotanów stosowanych profilaktycznie upewnij się czy objawy dusznicy bolesnej się nie pogarszają – może to wskazywać na rozwój tolerancji,
• beta-blokery: tętno, ciśnienie krwi, stężenie elektrolitów, mocznika, kreatyniny oraz stanu klinicznego należy oceniać po każdorazowej zmianie dawki,
• leki blokujące kanał wapniowy, nikorandyl oraz iwabadryna: tętno i ciśnienie krwi powinny być regularnie monitorowane,
• przy ostrym napadzie dławicowym jeśli w ciągu 5 minut nitrogliceryna nie złagodziła bólu należy wezwać pogotowie,
• zapytaj pacjenta czy stosuje sildenafil na problemy z erekcją,
• czy pacjent przyjmuje leki OTC lub suplementy diety mogące wchodzić w interakcje z przepisanymi lekami.

Zaproponuj zmiany w stylu życia

Pacjentom zażywającym nitraty oraz inne leki działające na układ sercowo-naczyniowy warto przypomnieć, jak ważne jest zaprzestanie palenia, unikanie alkoholu oraz stresu. Zaznacz również, że znaczenie będą mieć również takie czynniki jak utrzymanie prawidłowej masa ciała oraz regularne ćwiczenia fizyczne.

Piśmiennictwo

1. Barrese V, Taglialatela M. New advances in beta-blocker therapy in heart failure. Frontiers in Physiology. 2013;4:323. pełny tekst [dostęp 28.02.2018]⬏
2. Haudhary R, Garg J, Krishnamoorthy P, Shah N, Lanier G, Martinez MW, Freudenberger R. Ivabradine: Heart Failure and Beyond. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2016 Jul;21(4):335-43. abstract [dostęp 28.02.2018]⬏
3. Zhou X, Chen J. Is treatment with trimetazidine beneficial in patients with chronic heart failure? PLoS One. 2014 May 5;9(5), abstract [dostęp 28.02.2018]⬏
4. Miličić D, Samardžić J, Petričević M. Antithrombotics in heart failure. Croatian Medical Journal. 2014;55(6):621-627. pełny tekst [dostęp 28.02.2018]⬏
5. Medscape.com: Therapeutic Interchange and Equivalence. Focus on Antihypertensive Agents. pełny tekst⬏
6. ChPL Bixebra⬏