Częstość występowania problemów ze snem u osób powyżej pięćdziesiątego roku życia jest w naszym kraju bardzo wysoka (aż 31,5%).^[1] Dlatego też dość często trafiają w nasze ręce recepty na leki nasenne, a pacjenci pytają o “coś na spanie”. Warto więc odświeżyć sobie wiedzę o lekach nasennych dostępnych w Polsce.

W pierwszej kolejności należy rozpoznać przyczynę bezsenności, a sposób leczenia powinien być dostosowany indywidualnie do pacjenta. Ważna jest również odpowiednia higiena snu, polegająca m.in. na unikaniu kofeiny, czy aktywności fizycznej tuż przed snem, jak również na ograniczeniu stresu.  Najnowsze europejskie wytyczne leczenia bezsenności rekomendują terapię poznawczo-behawioralną (CBT-I) jako leczenie pierwszego rzutu, a farmakoterapię dopiero gdy terapia nie wystarcza lub nie jest dostępna.^[2] W większości przypadków leczenie farmakologiczne powinno trwać krótko, jednak w praktyce często terapia jest stosowane przez wiele miesięcy, a nawet lat.

Benzodiazepiny

Mechanizm działania BDZ to nasilenie wiązania GABA do receptora GABA_A. Aktywacja receptora GABA otwiera kanał chlorkowy, co zwiększa przenikanie jonów chlorkowych do wnętrza neuronów, co prowadzi do hiperpolaryzacji komórki. Proces ten zmniejsza pobudliwość neuronów, co objawia się działaniem uspokajającym i nasennym. Poszczególne leki z tej grupy różnią się powinowactwem do receptora benzodiazepinowego. Tyle jeśli chodzi o teorię. Można wyróżnić leki o bardziej zaznaczonym charakterze nasennym i/lub uspokajającym, o silniejszym działaniu przeciwlękowym czy przeciwdrgawkowym:

• krótkodziałające (ułatwiają zasypianie, mogą powodować bezsenność “z odbicia”, czyli po odstawieniu leku bezsenność może powrócić, nawet silniejsza niż przed włączeniem terapii. Jest to objaw przemijający, ryzyko jego pojawienia się jest większe przy nagłym odstawieniu leku, więc zalecane jest stopniowe zmniejszenie dawki przyjmowanych benzodiazepin ^[3])
  • midazolam* (Dormicum^Rp – tabletki; Midanium^Lz, Midazolam Accord^Lz, Sopodorm^Lz – roztwory do wstrzykiwań lub infuzji),
  • lormetazepam* (Noctofer^Rp),
  • temazepam* (Signopam^Rp),
  • triazolam (niedostępny w Polsce).

• o pośrednim czas działania
  • estazolam* (Estazolam TZF^Rp, Estazolam Espefa^Rp, Estazolam Polfarmex^Rp).

• długodziałające (zapobiegają przedwczesnemu budzeniu się, ale mogą powodować znużenie następnego dnia)
  • nitrazepam* (Nitrazepam GSK^Rp)
  • diazepam* (Neorelium – tabletki^Rp, roztwór do wstrzykiwań^Lz, Relanium – tabletki^Rp, roztwór do wstrzykiwań^Rp, syrop^Rp) – rozkładany do aktywnego metabolitu,
  • flunitrazepam (preparat Rohypnol jest niedostępny w Polsce, to jeden z leków nazywanych “pigułką gwałtu”) – rozkładany do aktywnego metabolitu.

Warto pamiętać, że benzodiazepiny należy zażywać ok. 30 min przed snem, popijając niewielką ilością wody i upewnić się, że po przyjęciu leku można pozwolić sobie na 7-8 godzin nieprzerwanego odpoczynku (jest to ważne ze względu na możliwość wystąpienia niepamięci następczej – pacjent nie będzie pamiętał sytuacji, które miały miejsce po zażyciu leku).^[4]

Czytaj też:

Cochrane: Leki przeciwdepresyjne w terapii uzależnienia od nikotyny

Dziurawiec zwyczajny – Hypericum perforatum L.

Atomoksetyna

Niebenzodiazepinowe agonisty receptora benzodiazepinowego

Leki “Z” – łączą się bardziej selektywnie od benzodiazepin do odpowiednich podjednostek GABA_A, dlatego niektóre z działań niepożądanych (np. bezsenność “z odbicia”) powinny występować rzadziej, teoretycznie mają też niższy potencjał uzależniający. Niestety inne działania niepożądane np. kłopoty z pamięcią i zaburzenia równowagi mogą występować równie często jak w przypadku stosowania benzodiazepin.^[5]

• zolpidem (Apo-Zolpin^Rp, Hypnogen^Rp, Nasen^Rp, Stilnox^Rp) – wybiórczy agonista podjednostki typu omega-1 receptora GABA. Działa sedatywnie na skutek modulacji  czynności kanału chlorkowego. Wykazuje szybkie działanie nasenne – ułatwia zasypianie, wydłuża całkowity czas trwania snu, zapobiega zjawisku przedwczesnego przebudzenia,
• zaleplon (Morfeo^Rp) – mechanizm działania podobny do zolpidemu,
• zopiklon (Dobroson^Rp, Imovane^Rp, Senzop^Rp) – agonista podjednostki omega-1 i omega-2 receptora GABA_A,
• eszopiklon (Esogno)

Leki z tej grupy najlepiej przyjmować bezpośrednio przed snem, w niektórych ChPL znajdziemy nawet sugestię, żeby lek zażywać już leżąc w łóżku.^[6] Podobnie jak w przypadku stosowania benzodiazepin ważne jest, aby pacjent miał zapewnione 7-8 godzin nieprzerwanego odpoczynku.

Inne leki nasenne

Inne leki stosowane w zaburzeniach snu to:

• leki przeciwdepresyjne –  takie leczenie może być korzystne u chorych na depresję, ale nie tylko. Temu tematowi poświęciliśmy osobny artykuł: Leki przeciwdepresyjne a bezsenność.
• klometiazol (Heminervin^Rp) – reaguje z miejscem związanym z kanałem chlorkowym receptora GABA (podobnie jak benzodiazepiny, jednak mechanizm działanie nie jest do końca poznany), stosowany u pacjentów w podeszłym wieku,
• melatonina (Melatonina LEK-AM^OTC) – działa na receptory MT1 i MT2, które biorą udział w regulacji rytmów okołodobowych i regulacji snu (dobrze się sprawdza w przypadku zmian stref czasowych),
• ramelteon (preparat Rozerem niedostępny w Polsce) – agonista receptorów MT1 i MT2
• difenhydramina (lek złożony Apap Noc^OTC) – antagonista receptorów H₁, lek przeciwhistaminowy I generacji. Działanie nasenne wynika z oddziaływania na receptory również w mózgu (lek przekracza BBB), co w niektórych przypadkach jest korzystne (np. wtedy, gdy objawy alergii uniemożliwiają spokojny sen),
• doksylamina (Noctis, Dorminox) – lek przeciwhistaminowy I generacji, który podobnie jak difenhydramina przenika BBB,
• kozłek lekarski (waleriana) (Baldivian Noc^OTC, Valerin forte^OTC, Valused Noc^OTC, w: Persen forte^OTC, w: Neospasmina^OTC) – działa również rozkurczająco, dzięki czemu można stosować go w dolegliwościach żołądkowych czy bolesnych miesiączkach.

Pamiętaj, że nie wolno spożywać alkoholu podczas stosowania leków nasennych – może to nasilać ich działanie, a nawet doprowadzić do depresji oddechowej lub sercowo-naczyniowej. Warto również zwrócić uwagę pacjenta na możliwy wpływ leków na zdolność do prowadzenia pojazdów i maszyn. Jakie jeszcze preparaty według Was powinny trafić do tego zestawienia?

Piśmiennictwo:

1. van de Straat V, Bracke, How well does Europe sleep? A cross-national study of sleep problems in European older adults P. Int J Public Health, 2015, 60: 643. abstrakt⬏
2. Riemann D et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia J Sleep Res, 2017, 26: 675-700 pełny tekst⬏
3. Mutschler E [red.] Farmakologia i toksykologia. 2016⬏
4. Olkkola KT, Ahonen J, Midazolam and Other Benzodiazepines. w: Schüttler J., Schwilden H. (eds) Modern Anesthetics. Handbook of Experimental Pharmacology, 2008, vol 182.⬏
5. Matheson E, Hainer BL, Insomnia: Pharmacologic Therapy, Am Fam Physician, 2017;96(1):29-35⬏
6. ChPL Stilnox⬏