Pytanie czytelnika

Przeczytałam artykuł na jednym portalu branżowym, że stosowanie paracetamolu przez kobiety w ciąży powoduje autyzm i ADHD u dziecka, i że FDA już nie zaleca stosowania paracetamolu w ciąży. Co w takim razie przeciwbólowego polecać ciężarnym?

Krótka odpowiedź

Żadne badania nie potwierdziły, aby paracetamol stosowany w ciąży “uszkadza układ nerwowy u dzieci”.

Wyjaśnienie

Artykuł, o którym mowa, jest jedynie przedrukiem innego artykułu z portalu mzdrowie, który z kolei też jest przedrukiem z amerykańskich serwisów, które z kolei są przedrukami informacji prasowej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa,^[1] skąd pochodzi oryginalne badanie.^[2]

Prawdopodobnie przez ten “głuchy telefon” ostatecznie dowiedzieliśmy się, że:

Najnowsze badania wykazały, że zażywanie paracetamolu przez kobiety w ciąży uszkadza układ nerwowy ich dzieci. (…) W związku z tym FDA zrezygnowała z wydawania zaleceń dotyczących stosowania paracetamolu podczas ciąży.

Taki przekaz właśnie obiega Internet. Warto więc wiedzieć, że:

• Żadne badania nie potwierdziły, aby paracetamol stosowany w ciąży “uszkadza układ nerwowy u dzieci”,
• FDA zrezygnowała… nie z zalecania paracetamolu jako bezpiecznego leku w ciąży, lecz z… wydawania zaleceń ostrzegających przed ADHD i autyzmem.^[3]

Ponadto FDA nie odniosła się jeszcze do najnowszego badania, lecz do wcześniejszej publikacji z tego samego czasopisma,^[4] oceniając, że wyniki badań nie są przekonujące, sama metodologia badań miała liczne ograniczenia i agencja nie modyfikuje swoich zaleceń dotyczących stosowania paracetamolu podczas ciąży, nadal uznając go za stosunkowo bezpieczny wybór przez wszystkie 3 trymestry. Dla zainteresowanych, fragmenty stanowiska agencji:

(…) we evaluated research studies published in the medical literature and determined they are too limited to make any recommendations based on these studies at this time. (…) As a result, our recommendations on how pain medicines are used during pregnancy will remain the same at this time. (…) Based on our evaluation of these studies, we believe that the weight of evidence is inconclusive regarding a possible connection between acetaminophen use in pregnancy and ADHD in children.

Badanie to opierało się na wywiadach z pacjentkami, które pytano o zażywanie paracetamolu w czasie ciąży. Tego typu prace są zwykle mało wiarygodne, bo są podatne na luki w pamięci respondentów.

Nowe badanie z października tego roku, o którym teraz jest głośno, obejmowało prawie 996 dzieci i było bardziej zaawansowane, bo mierzono stężenia paracetamolu i jego metabolitów we krwi pępowinowej i korelowano je z częstotliwością występowania ADHD, spektrum autyzmu i innych zaburzeń rozwoju układu nerwowego.

Wykazano, że po ok. 10 latach większość dzieci miało zaburzenia, a dokładnie:

• 25,8% miało ADHD,
• 6,6% miało zaburzenia ze spektrum autyzmu,
• 4,2% miało jedno i drugie,
• 30,5% miało inne zaburzenia rozwojowe,
• tylko 32,8% nie miało żadnych zaburzeń.

Polskie media błędnie podały, że badanie wykazało większą częstość występowania zaburzeń u dzieci, które były w życiu płodowym narażone na paracetamol.

W rzeczywistości w badaniu nie brały udziału kobiety, które nie stosowały paracetamolu – we wszystkich próbkach był on obecny, więc takiego wniosku nie można było wysunąć.

W badaniu kobiety podzielono na 3 grupy – z niskim, średnim i wysokim stężeniem paracetamolu lub metabolitów w próbce krwi. Oceniano następnie, czy wyższe ich stężenie wiąże się z większym ryzykiem zaburzeń, niż u dzieci z mniejszym narażeniem, a nie w porównaniu z grupą dzieci nienarażonych (bo takiej o dziwo nie było).

Wykazano, że w porównaniu do niskiego, przy wysokim narażeniu prawdopodobieństwo zdiagnozowania ADHD w późniejszym życiu wzrasta 2,8 x, a w przypadku spektrum autyzmu 3,6 x.

Publikacji wytyka się już teraz wiele ograniczeń i błędów metodologicznych. Wątpliwości są następujące:

• W próbie aż 2/3 dzieci miała jakieś zaburzenia, a w rzeczywistości nie są one przecież aż tak częste. Próba nie była więc reprezentatywna.
• W badaniu zabrakło próby kontrolnej. Wbrew doniesieniom medialnym, nie porównano skutków narażenia z grupą nienarażoną na paracetamol.
• Wszystkie kobiety stosowały paracetamol w okresie okołoporodowym, co też nie jest normą i poddaje w wątpliwość dobór grupy.^[5]
• Nie wiadomo, kiedy kobieta przyjmowała paracetamol. Czy przez całą ciążę? Czy jedynie tuż przed porodem? Sam pomiar z krwi pępowinowej nic nam o tym nie mówi.^[6]

Czytaj też:

Jakie leki przeciwbólowe z dabigatranem (Pradaxa)? – Pytanie do redakcji

Doreta SR: ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby po przedawkowaniu

Paracetamol – lek z przypadku, który podbił świat

Poza tym należy pamiętać, że było to badanie kohortowe, a więc badanie obserwacyjne, które pokazało jedynie korelację między użyciem paracetamolu pod koniec ciąży, a częstością występowania spektrum autyzmu i ADHD. Nic nam nie mówi o tym, czy sam paracetamol był przyczyną zaburzeń – bo z jakiegoś powodu kobiety ten paracetamol przyjmowały, więc równie dobrze mogła to być korelacja występowania zaburzeń z przyczyną stosowania paracetamolu – infekcją lub jakimś stanem zapalnym.

Jak w takim razie odnieść to do naszej codziennej praktyki aptecznej?

Póki co, paracetamol pozostaje nadal najbezpieczniejszym doustnym lekiem przeciwbólowym do stosowania w czasie ciąży. Alternatywą do niego jest jedynie ibuprofen, ale ten nie może być stosowany w 1. trymestrze (z uwagi na ryzyko poronienia) oraz w 3. trymestrze (z powodu ryzyka przedwczesnego zamknięcia przewodu Botalla). Może być więc stosowany jedynie w 2. trymestrze.

“Według najnowszych badań”

Na zakończenie, chciałbym podzielić się z Wami moimi przemyśleniami na temat mitu “Najnowszych badań”.

Jeśli czytacie w jakimkolwiek artykule lub słyszycie, że coś bazuje na “najnowszych badaniach…”, czy “najnowszych doniesieniach”… uciekajcie. W dzisiejszych czasach (w dobie EBM) w pracy z pacjentem nie bazuje się na “najnowszych badaniach”, lecz na najbardziej wiarygodnych – najlepszych dostępnych (ang. best available evidence). Czasem są to nowe badania, czasem starsze. W medycynie i farmacji znaczenie ma dobrze ugruntowana wiedza, a nie nowinki.

Dlatego jeśli słyszycie:

• “Najnowsze badanie” – zapytajcie, czy obserwacyjne, czy kliniczne? Jeśli tak, czy była randomizacja i kontrola? Jaka była próba? (Patrz: “Czy izoprynozyna (Neosine, Groprinosin) jest skutecznym lekiem na przeziębienie i grypę?”.)
• “Najnowszy przegląd” – sprawdźcie, czy to przegląd systematyczny, czy narracyjny (tak zwana “przeglądówka”)?
• Aktualne wytyczne” – dowiedźcie się, czy chodzi o wytyczne obowiązujące w Polsce, czy rekomendacje zagraniczne. (Patrz: “O co chodzi w nowych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego?”.)
• “Ostatnie doniesienia” – zapytajcie, czy publikowane w prasie specjalistycznej, czy na portalach z newsami z rynku?

Piśmiennictwo:

1. JHU: Taking Tylenol during pregnancy associated with elevated risks for autism, ADHD. 05.11.2019 pełny tekst⬏
2. Ji Y, Azuine RE, Zhang Y, et al. Association of Cord Plasma Biomarkers of In Utero Acetaminophen Exposure With Risk of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder in Childhood. JAMA Psychiatry. 30.10.2019. abstrakt ⬏
3. Agencja ds. Żywności i Leków: FDA Drug Safety Communication: FDA has reviewed possible risks of pain medicine use during pregnancy. Ostatnia aktualizacja: 01.19.2016. [dostęp: 16.11.2019] pełny tekst ⬏
4. Liew Z, Ritz B, Rebordosa C, Lee PC, Olsen J. Acetaminophen use during pregnancy, behavioral problems, and hyperkinetic disorders. JAMA Pediatry 2014;168:313-20. pełny tekst⬏
5. NHS: No clear evidence that paracetamol in pregnancy is ‘linked to autism and ADHD’. 31.10.2019 pełny tekst⬏
6. Scimex (the Science Media Exchange): EXPERT REACTION: Is paracetamol during pregnancy linked to ADHD and autism? 31.10.2019 [dostęp: 16.11.2019] pełny tekst⬏