Heparyny drobnocząsteczkowe (low-molecular-weight heparins, LMWH), dzięki przewidywalnej farmakokinetyce i łatwości użycia, znalazły szerokie zastosowanie w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy. Są to związki heterogenne, różni je sposób wytwarzania, masa cząsteczkowa i deklarowana aktywność. Mimo że LMWH są klasą leków o podobnym, przeciwzakrzepowym działaniu, ich profile biochemiczne i farmakologiczne nie są jednolite.[1]
Niestety, nie można założyć, że heparyny drobnocząsteczkowe są klinicznie równoważne. Pomimo że każda ulotka załączona do opakowania heparyn informuje, że „nie należy zastępować jednej heparyny inną” czasami próbuje się traktować je jako zamienniki. Preparaty generyczne, biopodobne, pomimo, że mają tę samą strukturę chemiczną i parametry farmakokinetyczne – nie gwarantują identycznego działania farmakologicznego i immunogenności. Dlatego każdorazowo należy przestrzegać wskazań dotyczących stosowania danego leku.[2]
| Enoksaparyna | Dalteparyna | Nadroparyna | |
|---|---|---|---|
| Nazwa handlowa | Clexane, Neoparin | Fragmin | Fraxodi, Fraxiparine* |
| Dostępne dawki | 20mg/0,2ml 40mg/0,4ml 60mg/0,6ml 80mg/0,8ml 100mg/1,0ml Clexane forte: 120mg/0,8ml 150mg/1,0ml | 2500 j.m /0,2ml 5000 j.m. /0,2ml 7500 j.m. /0,3ml 10000 j.m. /0,4ml 12500 j.m. /0,5ml 15000 j.m. /0,6ml 18000 j.m. /0,72ml | Fraxodi 7600 j.m/0,4ml 9500 j.m./0,5ml 11400 j.m./0,6ml 13300 j.m./0,7ml 15200 j.m./0,8ml 19000 j.m./1,0ml Fraxiparine: 2850 j.m./0,3ml 3800 j.m./0,4ml 5700 j.m./0,6ml 7600 j.m/0,8ml 9500 j.m./1,0ml |
| Możliwe interakcje | Salicylany, NLPZ, dekstran, tyklopidyna, klopidogrel, glikokortykosterydy o działaniu ogólnym, leki działające trombolitycznie i przeciwzakrzepowo, inne leki antyagregacyjne. | Leki trombolityczne, NLPZ, leki przeciwpłytkowe | Salicylany, NLPZ, leki przeciwpłytkowe |
| Droga podania | Podskórnie, dożylnie; z roztworem soli fizjologicznej lub z 5% wodnym roztworem glukozy. | Podskórnie, dożylnie, w infuzji dożylnej; można łączyć z solą fizjologiczną lub 5% roztworem glukozy) | podskórnie |
| Tmax (godziny) | 3-5 | 4 | 3 |
| okres półtrwania | 4 – 7 (podanie jednokrotne – podanie wielokrotne) | 3 - 5 | 8 - 10 |
| Biodostępność (%) | 100 | 87 | 98 |
| Stosunek antyXa/anty IIa | 3,8 | 2,7 | 2,5 – 4,0 |
| Aktywność anty Xa (i.u./mg) | 100 | 156 | 95-130 |
| Eliminacja | nerki | nerki | nerki |
| Substancje pomocnicze | Woda do wstrzykiwań | Sodu chlorek, sodu wodorotlenek, kwas solny, woda do wstrzykiwań | Kwas solny /wapnia wodorotlenek (do ustalenia pH, 4,5-7,5), woda do iniekcji |
| Przechowywanie | Poniżej 25°C | Poniżej 25°C | Poniżej 30°C |
| Zaburzenia czynności nerek | Przy klirensie kreatyniny <30ml/min. Niezbędna jest modyfikacja dawki: lecznicze dawki: redukcja z 1mg/kg mc./12h do 1mg/kg mc./24h; profilaktyczne dawki: redukcja z 40mg/24h do 20mg/24h; przy dawce 20mg/24h – nie koryguje się jej. Modyfikacje dawkowania nie dotyczą pacjentów hemodializowanych. | Przy znacznej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny trzykrotnie przekracza górną granice normy), dawkę dostosowuje się tak, by utrzymać stężenie terapeutyczne antyXa na poziomie 1 j.m/ml (zakres 0,5-1,5) mierzone 4-6h po wstrzyknięciu. | U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≥30 ml/min i <50 ml/min), jeśli lekarz prowadzący po ocenie indywidualnych czynników ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz krwotoku zdecyduje o zasadności zmniejszenia dawki, dawka nadroparyny powinna być zmniejszona o 25 do 33%. |
| Przeciwwskazania | Nadwrażliwość na heparynę (jakąkolwiek), ostre, bakteryjne zapalenie wsierdzia, ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi, duże krwawienia, trombocytopenia u pacjentów z dodatnim wynikiem testu agregacji płytek krwi in vitro w obecności enoksaparyny, czynna choroba żołądka i dwunastnicy, udar( z wyłączeniem udaru powstałego w wyniku zatoru), zwiększore ryzyko krwotoków | Nadwrażliwość na heparynę (jakąkolwiek), bakteryjne zapalenie wsierdzia, potwierdzona lub podejrzewana małopłytkowość poheparynowa na tle immunologicznym, czynne krwawienie, np z przewodu pokarmowego lub naczyń mózgu, ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi, niedawno przebyte urazy lub zabiegi chirurgiczne w obrębie OUN, oczu i (lub) uszu, przewidywana konieczność wykonania nakłucia lędźwiowego. | Nadwrażliwość na nadroparynę lub substancje pomocnicze, małopłytkowość zależna od nadroparyny w wywiadzie, ostre zapalenie wsierdzia, znieczulenie dokanałowe lub podtwardówkowe, czynne krwawienie lub ryzyko krwawienia w związku z zaburzeniem hemostazy, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy i inne zmiany organiczne zagrażające krwawieniem, krwotoczny incydent naczyniowo-mózgowy, ciężkie zaburzenia czynności nerek (ClCr<30ml/min) |
| Dawkowanie przy leczeniu zakrzepicy żył głębokich | 1,5mg/kg mc co 24h lub 1mg/kg mc. co 12h (dawkowanie dwa razy na dobe zalecane jest u pacjentów z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi) | 200 j.m./kg mc. co 24h lub 100 j.m./kg mc. co 12h, 5 dni, do czasu, gdy czynniki II, VII, IX, X zmniejszą się do poziomu terapeutycznego | 171 j.m. mc. co 24h, 10 dni. U pacjentów z masą ciała poniżej 50kg stosuje się dawkę 0,4ml. |
Fraxodi od Fraxiparine różnią się stężeniem substancji leczniczej, zakresem dawek i wskazaniami do stosowania. Fraxodi stosuje się w leczeniu zakrzepicy żył głębokich, a Fraxiparine – również w celach profilaktycznych.
Nie wszystkie heparyny drobnocząsteczkowe zarejestrowane są we wszystkich możliwych wskazaniach. Jeśli dana heparyna przepisana jest poza zarejestrowanymi wskazaniami, mówimy o jej zastosowaniu off-label. Może to skutkować odmową refundacji przez płatnika lub problemami natury medyczno-prawnej.
Pacjenci, którzy przychodzą do apteki z receptą na heparynę – najczęściej stosują ją w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, związanej z unieruchomieniem. Dawki zwykle stosowane w tym wskazaniu to:
- enoksaparyna (Clexane) 40mg/0,4ml[3]
- dalteparyna sodowa (Fragmin) – 5000j.m.[4]
- nadroparyna (Fraxiparine) – średni stopień ryzyka – 0,3 ml (2850j.m. A-Xa); wysoki stopień ryzyka: 51-70kg 0,5ml (3800j.m. Anty-Xa), >70kg 0,6ml (5700j.m. A-Xa).[5][6]
Terapia LMWH nie wymaga zazwyczaj monitorowania – zaleca się je czasem przy niewydolności nerek i otyłości.[7]
Co jeśli lek jest niedostępny?
Heparyny drobnocząsteczkowe są lekami deficytowymi. W przypadku, gdy konkretna heparyna, którą pacjent ma wypisaną na recepcie jest niedostępna, a w aptece mamy inną, warto powiadomić o tym lekarza. Niewykluczone, że w danym wskazaniu może być przepisany lek, który jest w tym momencie łatwiej dostępny
Jak wykonać iniekcję podskórną z heparyną drobnocząsteczkową?
Wytłumacz pacjentowi w jaki sposób wykonać iniekcję skórną – najlepiej jeśli tłumacząc mu będziesz miał ampułkę w ręce (np. po terminie). Przekaż po kolei co powinien zrobić:
- Wybierz miejsce nakłucia (przednia lub boczna ściana brzucha, z wyłączeniem okolic pępka, lub boczna strona uda), zdezynfekuj je.
- Zdejmij osłonkę igły.
- Jeżeli na końcu igły jest kropla – usuń ją przed wkłuciem.
- Chwyć ampułko strzykawkęręką, którą piszesz, jak długopis.
- Drugą ręką delikatnie chwyć skórę (złap fałd skórny między kciuk a palec wskazujący i lekko odciągnij).
- Wprowadź całą igłę prostopadle do fałdu skóry.
- Powoli wstrzyknij zawartość ampułkostrzykawki.
- Odczekaj 10 sekund i wycofaj igłę.
- Uwolnij fałd skóry.
- Nie trzyj miejsca nakłucia.
Piśmiennictwo
- Merli GJ, Groce JB.: Pharmacological and Clinical Differences Between Low-Molecular-Weight Heparins: Implications for Prescribing Practice and Therapeutic Interchange. Pharmacy and Therapeutics. 2010;35(2):95-105. pełny tekst ⬏
- Merli GJ, Groce JB.: Pharmacological and Clinical Differences Between Low-Molecular-Weight Heparins: Implications for Prescribing Practice and Therapeutic Interchange. Pharmacy and Therapeutics. 2010;35(2):95-105. pełny tekst ⬏
- ChPl: Clexane forte [z dnia 28 czerwca 2011]⬏
- ChPL: Fragmin [z dnia 31.03.2016]⬏
- ChPL: Fraxiparine [z dnia: 31.03.2016]⬏
- Merli GJ, Groce JB.: Pharmacological and Clinical Differences Between Low-Molecular-Weight Heparins: Implications for Prescribing Practice and Therapeutic Interchange. Pharmacy and Therapeutics. 2010;35(2):95-105. pełny tekst ⬏
- Dawkowanie Fraxodi i Fraxiparine. pełny tekst.pdf⬏
Warto przy okazji poinformować pacjenta, że zużyte strzykawki należy zabezpieczyć i oddać do Punktu Selektywnej Zbiórki Odpadów Komunalnych (PSZOK). Zdarza się, że pacjencji nie są tego świadomi, zapominają lub niestety celowo ignorują i takie igły lądują potem luzem w pojemnikach na przeterminowane leki.
Maju, bardzo dziękuję Ci za poruszenie tego tematu. Uważam, że niewiele się o tym mówi i często nawet my aptekarze nie potrafimy pokierować pacjenta, jak to właściwie zutylizować (często komunikacja kończy się na informacji, że nie można ich wyrzucać do pojemnika w aptece).
W Krakowie, w którym mieszkam, znaleźć można tak zwane eko-pudełka. Większość z nich znajduje się w wygodnych lokalizacjach przy centrach handlowych. Na stronie KMPO znajduje się harmonogram informujący, w jakie dni przy eko-pudełkach stać będzie specjalistyczny pojazd odbierający zużyte igły i strzykawki.