Pytanie

Czy pacjentom stosującym inhibitory pompy protonowej należy rekomendować suplementację witamin i składników mineralnych, skoro wiadomo, że leki z tej grupy mogą zaburzać wchłanianie wielu składników pokarmowych?

Krótka odpowiedź

Pacjenci stosujący długotrwale PPI mogą być narażeni na niedobory wit. B₁₂, wit. C, żelaza, wapnia i magnezu. Polskie Towarzystwo Gastroenterologii oraz UEG (United European Gastroenterology) nie ma zaleceń dotyczących rutynowej suplementacji witamin i składników mineralnych w trakcie przewlekłej terapii PPI. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego nie zaleca się rutynowej suplementacji witamin i składników mineralnych w trakcie przewlekłego stosowania PPI.^[1]

Wyjaśnienie

Mechanizm działania PPI wiąże się z zahamowaniem działania pompy protonowej (H⁺, K-ATP⁺-azy), przez co leki blokują wydzielanie kwasu solnego i rośnie pH w żołądku. Fizjologiczny poziom pH w żołądku waha się w przedziale 1,5–3,5. PPI. Podwyższenie pH w trakcie stosowania PPI może wzrosnąć nawet do wartości 6.^[2]

Do witamin i składników mineralnych, których przyswajanie może zależeć od pH w przewodzie pokarmowym, należą:

• witamina B12
• witamina C
• żelazo
• wapń
• magnez.

Witamina B₁₂ – wchłanianie witaminy B₁₂ obejmuje enzymy trawienne, które „odczepiają” B₁₂ z białek pokarmowych. Odbywa się to głównie przez pepsynę, która wymaga kwasu żołądkowego do aktywacji jej z prekursora pepsynogenu.^[3] Badania opublikowane w latach 2013,^[4] 2008,^[5] 2004,^[6] 2010,^[7] nie dały jednoznacznych wniosków dotyczących suplementacji, suplementacja powinna być decyzją podjętą przez lekarza i pacjenta na podstawie oceny stanu zdrowia pacjenta.^[8]

Witamina C – stężenie witaminy C jest obniżone u osób z podwyższonym pH w żołądku. Wynika to prawdopodobnie z tego, że witamina C jest niestabilna w pH wyższym.^[9] 3 badania przeprowadzone w latach 1999-2009, wykazały obniżony poziom wit. C u osób stosujących PPI. Efekt ten jest szczególnie zauważalny u osób z obniżonym poziomem witaminy C, czyli np. u pacjentów z Helicobacter pylori. Ze względu na nieznane kliniczne znaczenie suplementacja nie jest zalecana.^[3]

Żelazo – w diecie dostarczane w postaci hemowej, czyli dwuwartościowej i niehemowej, czyli trójwartościowej, wchłania się w postaci hemowej. Kwas żołądkowy przekształca żelazo w diecie z jego formy trójwartościowej w dwuwartościową i w tej postaci jest wchłaniane. Przeprowadzone badanie kliniczno-kontrolne opublikowane w 2016 wykazały zależność między czasem stosowania i dawką leku a niedoborem żelaza w organizmie. Jednak ze względu na możliwy wpływ innych czynników np. stosowanie innych leków lub schorzenia współistniejące nie ma zaleceń do suplementacji żelaza.^[10]

Wapń – są różne hipotezy dotyczące obniżenia poziomu wapna w organizmie przy długotrwałym stosowaniu PPI. Pierwsza sugeruje, że hipochlorhydria może zaburzać wchłanianie wapnia z pokarmu. Druga hipoteza dotyczy mechanizmu blokowania pompy protonowej związanej z osteoklastami, co zaburza przebudowę kości i może skutkować zwiększoną łamliwością kości. Metaanaliza z 2016 wykazała zwiększone ryzyko złamania szyjki kości udowej, natomiast 5 dużych podłużnych badań od 2008 roku nie wykazały znaczącego wpływu stosowania PPI na zmianę gęstości mineralnej kości. Większość przeprowadzonych badań nie wykazała powiązania między stosowaniem PPI a gęstością mineralną kości (bone mineral density – BMD) i możliwymi patologicznymi złamaniami, dlatego nie ma zaleceń dotyczących suplementacji wapnia.^[8]

Magnez – nie poznano mechanizmu, który opisywałby przyczynę obniżonego poziomu magnezu przy długotrwałym stosowaniu PPI, ale jest to dobrze udokumentowane działanie niepożądane. Suplementacja magnezu nie zwiększała jednak odpowiednio poziomu magnezu, konieczne było przerwanie terapii PPI.^[3] Metaanaliza wszystkich badań obserwacyjnych z 2019 r. wykazała związek między przewlekłym stosowaniem PPI a hipomagnezemia.^[11]

Piśmiennictwo

1. Freedberg, D. E., Kim, L. S., & Yang, Y. X. (2017). The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology, 152(4), 706–715. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.01.031⬏
2. Freedberg, D. E., Lebwohl, B., & Abrams, J. A. (2014). The impact of proton pump inhibitors on the human gastrointestinal microbiome. Clinics in laboratory medicine, 34(4), 771–785. https://doi.org/10.1016/j.cll.2014.08.008⬏
3. Heidelbaugh J. J. (2013). Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications. Therapeutic advances in drug safety, 4(3), 125–133. https://doi.org/10.1177/2042098613482484 ⬏⬏⬏
4. Lam, J. R., Schneider, J. L., Zhao, W., & Corley, D. A. (2013). Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA, 310(22), 2435–2442. https://doi.org/10.1001/jama.2013.280490 ⬏
5. Dharmarajan, T. S., Kanagala, M. R., Murakonda, P., Lebelt, A. S., & Norkus, E. P. (2008). Do acid-lowering agents affect vitamin B12 status in older adults?. Journal of the American Medical Directors Association, 9(3), 162–167. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2007.10.004 ⬏
6. Valuck, R. J., & Ruscin, J. M. (2004). A case-control study on adverse effects: H2 blocker or proton pump inhibitor use and risk of vitamin B12 deficiency in older adults. Journal of clinical epidemiology, 57(4), 422–428. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2003.08.015 ⬏
7. den Elzen, W. P., van der Weele, G. M., Gussekloo, J., Westendorp, R. G., & Assendelft, W. J. (2010). Subnormal vitamin B12 concentrations and anaemia in older people: a systematic review. BMC geriatrics, 10, 42. https://doi.org/10.1186/1471-2318-10-42 ⬏
8. Brisebois, S., Merati, A., & Giliberto, J. P. (2018). Proton pump inhibitors: Review of reported risks and controversies. Laryngoscope investigative otolaryngology, 3(6), 457–462. https://doi.org/10.1002/lio2.187 ⬏⬏
9. Henry, E. B., Carswell, A., Wirz, A., Fyffe, V., & McColl, K. E. (2005). Proton pump inhibitors reduce the bioavailability of dietary vitamin C. Alimentary pharmacology & therapeutics, 22(6), 539–545. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2005.02568.x⬏
10. Lam, J. R., Schneider, J. L., Quesenberry, C. P., & Corley, D. A. (2017). Proton Pump Inhibitor and Histamine-2 Receptor Antagonist Use and Iron Deficiency. Gastroenterology, 152(4), 821–829.e1. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.11.023 ⬏
11. Srinutta, T., Chewcharat, A., Takkavatakarn, K., Praditpornsilpa, K., Eiam-Ong, S., Jaber, B. L., & Susantitaphong, P. (2019). Proton pump inhibitors and hypomagnesemia: A meta-analysis of observational studies. Medicine, 98(44), e17788. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000017788 ⬏