Powikłania cukrzycy

Jakie są najczęstsze powikłania cukrzycy? Jaka jest rola farmaceuty w ich zapobieganiu?

Długotrwale podwyższony poziom cukru we krwi wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Jak możemy pomóc pacjentowi w zakresie przeciwdziałania ostrym powikłaniom cukrzycy oraz zmniejszeniu ryzyka rozwoju przewlekłych komplikacji?

Kwasica ketonowa

Kwasica ketonowa jest ostrym powikłaniem spowodowanym niedoborem krążącej insuliny, który prowadzi do wysokiego poziomu cukru we krwi i sytuacji, w której organizm nie mogąc użyć glukozy jako substratu energetycznego, wykorzystuje tłuszcze, co skutkuje powstaniem ciał ketonowych o odczynie kwaśnym. Nieleczona kwasica ketonowa może prowadzić do śpiączki cukrzycowej, czyli stanu utraty przytomności na skutek hiperglikemii lub hipoglikemii, a nawet śmierci.[1] Dotyka głównie chorych na cukrzycę typu 1, ale może pojawić się również u pacjentów z cukrzycą typu 2. Najbardziej narażone na rozwój kwasicy ketonowej są osoby:

  • pomijające dawkę insuliny,
  • mające większe zapotrzebowanie na insulinę w związku z chorobą, np. przeziębieniem, zakażeniem dróg moczowych,
  • przyjmujące niewystarczającą ilość pożywienia w skutek opuszczenia posiłku,
  • doświadczające epizodów hipoglikemii.

Zapobieganie epizodom kwasicy ketonowej

Leczenie kwasicy ketonowej ma miejsce w szpitalu, jednak można jej przeciwdziałać umiejętnie rozpoznając wczesne objawy oraz regularnie kontrolując poziom ketonów w moczu i cukru we krwi. Doradź pacjentowi pomiar zawartości ciał ketonowych w moczu przy użyciu testu paskowego (np. Keto-Diastix), gdy doświadcza symptomów kwasicy ketonowej i co 4 do 6 h podczas infekcji oraz glikemii powyżej 240 mg/dl. Jeśli badanie wykaże średnią lub wysoką wartość, należy skontaktować się z lekarzem. Zwróć uwagę, jeśli pacjent skarży się na pierwsze przejawy kwasicy ketonowej, którymi są:

  • uczucie silnego pragnienia,
  • suchość w ustach,
  • częste oddawanie moczu,
  • hiperglikemia,
  • wysoki poziom ketonów w moczu.

Następnie pojawia ciągłe uczucie zmęczenia, suchość lub zaczerwienienie skóry, biegunka, wymioty lub ból brzucha, trudności w oddychaniu, zapach acetonu z ust, trudności w skupieniu lub splątanie. Zaleć pilny kontakt z lekarzem lub udanie się na oddział ratunkowy pacjentowi zgłaszającemu powyższe symptomy.

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny

Hiperglikemia powoduje, że organizm chcąc pozbyć się nadmiaru cukru we krwi, wydala go w moczu, nasilając potrzebę diurezy i wzmagając uczucie pragnienia. Następnie odczucia te maleją, a mocz przybiera ciemne zabarwienie. W tym momencie najważniejsze jest nawadnianie, ponieważ nieuzupełnianie płynów prowadzi do dehydratacji. Stan ten nazywamy zespołem hiperglikemiczno-hiperosmolalnym.[2]

Może pojawić się w obu typach cukrzycy, jeśli nie są odpowiednio kontrolowane, ale jest częstszy u pacjentów z cukrzycą typu drugiego, szczególnie u osób starszych. Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny zwykle powodują czynniki dodatkowe takie jak choroba lub infekcja, w przypadku których doradź pacjentowi częstsze kontrole glikemii i zwiększoną podaż płynów poprzez wypijanie co godzinę szklanki bezalkoholowego i bezkofeinowego napoju. Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny może rozwijać się dniami, a nawet tygodniami, dlatego zwróć uwagę na alarmujące objawy:

  • poziom cukru we krwi ponad 600 mg/dl,
  • suche i spierzchnięte usta,
  • bardzo mocne pragnienie (z czasem malejące),
  • gorąca sucha skóra (niepotliwa),
  • wysoka gorączka,
  • ospałość i dezorientacja,
  • utrata wzroku,
  • halucynacje,
  • słabość jednej strony ciała.

Jeśli zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny postępuje, to ciężkie odwodnienie doprowadzi do wstrząsu, śpiączki cukrzycowej i w konsekwencji śmierci.

Kwasica mleczanowa

Tak zwana kwasica mleczanowa rozwija się, gdy produkcja kwasu mlekowego przewyższa jego wykorzystanie przez organizm. Przyczyny zwiększonego poziomu kwasu mlekowego we krwi można podzielić na skojarzone z upośledzonym dotlenieniem tkanek (typ A kwasicy mleczanowej) oraz niezwiązane z niedoborem tlenu (typ B kwasicy mleczanowej). Stosowanie metforminy (Glucophage XR, Metformax, Siofor) w terapii cukrzycy typu 2 może wywołać kwasicę mleczanową typu B, na skutek kumulacji metforminy po przedawkowaniu leku lub w wyniku obniżonej czynności nerek, aczkolwiek zjawisko to jest rzadkie. Podwyższone stężenie kwasu mlekowego może pojawić się też w przebiegu kwasicy ketonowej.[3]

Nie dotarłam do wiarygodnych zaleceń, które farmaceuta mógłby wykorzystać w swojej praktyce. Zagraniczne rekomendacje, na które powołuje się również Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, nie odnoszą się do kwasicy mleczanowej.

Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa (łac. retina – siatkówka, –patia – ból, cierpienie) spowodowana jest uszkodzeniem małych naczyń krwionośnych siatkówki oka w przebiegu cukrzycy typu 1 i 2, silnie powiązanym z okresem trwania choroby oraz poziomem kontroli glikemii.[4] Stanowi najczęstszą przyczynę nowych przypadków utraty wzroku wśród dorosłych w przedziale wiekowym między 20 a 74 rokiem życia w krajach rozwiniętych. Jaskra, zaćma i inne choroby oczu pojawiają się wcześniej i częściej u cukrzyków.

Schorzenia narządu wzroku opisane zostały w osobnych opracowaniach:

Dodatkowymi czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju i progresji powikłania są nefropatia, nadciśnienie oraz dyslipidemia. Retinopatia cukrzycowa często przebiega bezobjawowo. Siatkówka oka może być poważnie uszkodzona zanim pacjent zauważy zaburzenia widzenia, z tego powodu tak ważne są badania kontrolne. Szacuje się, że retinopatia rozwija się co najmniej 5 lat od wystąpienia hiperglikemii, dlatego pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni mieć kompleksowe badanie oczu w ciągu 5 lat od zachorowania. Pacjenci z cukrzycą typu 2, ze względu na możliwość opóźnionej w latach diagnozy cukrzycy są badani na etapie rozpoznania choroby.

Neuropatia cukrzycowa

Uszkodzenie nerwów powodowane wysokim poziomem glukozy we krwi w przebiegu cukrzycy nazywane jest neuropatią cukrzycową. Najczęstszym rodzajem neuropatii jest neuropatia obwodowa, dotykająca włókien nerwowych dłoni, stóp, nóg oraz ramion. Pacjent może skarżyć się na:

  • uczucie mrowienia,
  • ból neuropatyczny, określany jako piekący, kłujący, strzelający, nasilający się w nocy,
  • wysoką wrażliwość na dotyk, np. przykrycie stóp narzutą na łóżko może budzić dyskomfort,
  • drętwienie i osłabienie czucia, np. nieodczuwanie bólu w przypadku urazu stopy,
  • zmianę kształtu mięśni i kości w stopie,
  • występowanie trudno gojących się owrzodzeń na kończynach dolnych.

Neuropatia autonomiczna dotyczy włókien nerwowych układu pokarmowego, moczowego, narządów płciowych, serca oraz naczyń krwionośnych, gruczołów potowych i oczu. Ocena wystąpienia powikłania powinna być przeprowadzona po 5 latach u chorych na cukrzycę typu 1 oraz w momencie diagnozy u chorych na cukrzycę typu 2, a następnie powtarzana co roku.[4]

Jak leczy się neuropatię cukrzycową?

Wytłumacz pacjentowi, że utrzymywanie prawidłowej glikemii od momentu rozpoznania choroby, ze zwróceniem uwagi na unikanie hipoglikemii oraz dużych dobowych wahań przeciwdziała lub opóźnia rozwój neuropatii w cukrzycy typu 1 oraz spowalnia postęp powikłania w cukrzycy typu 2. Zaleć kontrolę ciśnienia, gospodarki lipidowej oraz zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu. W leczeniu przyczynowym neuropatii cukrzycowej stosuje się benfotiaminę (Benfogamma) oraz kwas alfa-liponowy (Neurolipon-MIP 600 – Rx, Thiogamma 600 – Rx). Według przeglądu Cochrane z 2008 roku korzyści ze stosowania witamin z grupy B i ich pochodnych (w tym benfotiaminy) są niepewne, leczenie jest na ogół dobrze tolerowane.[5] Zwróć uwagę na pacjentów realizujących w aptece receptę na leki przeciwcukrzycowe i proszących o dobry magnez na skurcze lub drętwienie stóp. O braku dowodów na skuteczność magnezu w wymienionym wskazaniu pisaliśmy w innym opracowaniu. (Patrz: Magnez nieskuteczny w leczeniu skurczy”.)

Jak możemy pomóc w aptece?

W objawach neuropatii cukrzycowej poleć:

  • systematyczne oddawanie moczu w przypadku nieprawidłowej czynności pęcherza moczowego, ponieważ zalegający mocz może prowadzić do częstych infekcji układu moczowego,
  • kremy lub żele nawilżające (np. Mucovagin, Feminum, Vagisan) kobietom narzekającym na suchość narządów płciowych,
  • sildenafil (np. Inventum, Maxigra Go, Mensil) mężczyznom zgłaszającym zaburzenia funkcji seksualnych,
  • balsamy i kremy nawilżające (np. Emolium Diabetix wzmacniający balsam do ciała, Eubos Urea krem do twarzy, mocznik 5%) w upośledzonej pracy gruczołów potowych objawiającym się suchością skóry,
  • spożywanie częstych, małych posiłków, a w ciężkich przypadkach dietę półpłynną lub płynną w zaburzeniu opróżniania żołądka objawiającym się zgagą, mdłościami i wymiotami niestrawionym pokarmem, zbyt wczesnym uczuciem sytości podczas jedzenia, wzdęciami.[6]

Jak leczy się ból neuropatyczny?

Jeżeli pacjent prosi Cię o lek przeciwbólowy, wyjaśnij mu, że ból neuropatyczny jest leczony innymi preparatami niż zwykle stosowane w bólu głowy, kręgosłupa czy zęba. Leki wykorzystywane w terapii depresji lub padaczki mogą być skuteczne w uśmierzaniu bólu neuropatycznego. Pregabalina (Egzysta, Lyrica), gabapentyna (Gabapentin TEVA, Neurontin 300) i duloksetyna (Dulsevia, Dutilox) to leki pierwszego rzutu w leczeniu bólu neuropatycznego u osób z cukrzycą. Brak jest wystarczających dowodów na skuteczność zarówno niesteroidowych leków przeciwzapalnych,[7] jak i paracetamolu stosowanego samodzielnie lub w połączeniu z kodeiną lub dihydrokodeiną.[8]

Neuropatia cukrzycowa była przedmiotem case study opisanego na portalu. (Patrz: Przegląd Lekowy: Neuropatia, cukrzyca i zaburzenia erekcji [Case #19]”.)

Stopa cukrzycowa

Cukrzyca powoduje zwężenie i twardnienie obwodowych naczyń krwionośnych, ograniczając zdolność do zwalczania infekcji i gojenia się ran, co może skutkować powstaniem owrzodzeń. Neuropatia obwodowa prowadzi do zmniejszenia zdolności odczuwania bólu, ciepła i zimna, dlatego chory może nie odczuć bólu wynikającego z urazu stopy. Uszkodzenie nerwów może wywołać zniekształcenie stopy lub palców, a także zaburzenie natłuszczenia i nawilżenia, przez co skóra staje się sucha i podatna na łuszczenie się oraz pęknięcia i powstawanie modzeli. Wszystkie te czynniki warunkują rozwój komplikacji określanych terminem stopy cukrzycowej mogących doprowadzić nawet do chirurgicznej amputacji stopy lub nogi.[9]

Jak możemy pomóc w aptece?

Pacjentowi chorującemu na cukrzycę zaleć:

  • codzienne oglądanie bosych stóp w poszukiwaniu zaczerwienienia, skaleczeń, obrzęków lub pęcherzy, używając lustra lub prosząc o pomoc domowników,
  • zmianę standardowego obuwia na specjalistyczne w przypadku deformacji stopy,
  • stosowanie codziennej higieny, dokładne osuszenie skóry, balsamy i kremy nawilżające (np. Cerkoderm 15, Bioton krem do stóp Prodiab),
  • regularne używanie pumeksu w przypadku zrogowaceń,
  • dbanie o wyrównaną glikemię i kontakt z lekarzem w sytuacji wystąpienia owrzodzenia stopy,
  • rzucenia palenia oraz utrzymywanie na dobrym poziomie ciśnienia tętniczego krwi oraz cholesterolu.

Nefropatia cukrzycowa

Wysoka glikemia zmusza nerki do przesączania zbyt dużej ilości krwi, co skutkuje przeciążeniem naczyń włosowatych pełniących rolę oczyszczającą krew z produktów przemiany materii. Po wielu latach kapilary zaczynają być niewydolne i dochodzi do utraty cennych białek w moczu. Choroba nerek przebiega bezobjawowo do momentu prawie całkowitego zaniku funkcji, a symptomy są niespecyficzne.

Zapobieganie nefropatii cukrzycowej

Brak odpowiedniej kontroli glikemii, lipemii i ciśnienia krwi początkowo może być nieodczuwalny, ale z czasem prowadzi do uszkodzenia nerek, które nasilając się skutkuje krańcową niewydolnością nerek, wymagającą dializ lub przeszczepu nerki. Ponadto współwystępując z cukrzycą typu 1 i 2 znacząco zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Przewlekła choroba nerek rozwija się u 20-40% pacjentów chorych na cukrzycę. W cukrzycy typu 1 średnio po czasie 10 lat trwania choroby, w cukrzycy typu 2 może być obecna w momencie stawiania diagnozy.[4]

Co najmniej raz do roku zaleca się określenie wydalania albuminy z moczem oraz wskaźnika przesączania kłębuszkowego u pacjentów z cukrzycą typu 1 trwającą ponad 5 lat, u chorych na cukrzycę typu 2 od momentu rozpoznania oraz u wszystkich chorych na cukrzycę z współistniejącym nadciśnieniem tętniczym.[10]

mgr farm. Maria Madej

Absolwentka Uniwersytu Medycznego w Poznaniu. Pasjonatka evidence-based medicine i farmaceuta praktyk. Redaktor w 3PG.

[artykuły]

 

Źródła
  1. American Diabetes Association: DKA (Ketoacidosis) & Ketones. [dostęp 30.03.2019] pełny tekst
  2. American Diabetes Association: Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Syndrome (HHNS). [dostęp: 30.03.2019] pełny tekst
  3. Emmet M. et al.: Causes of lactic acidosis. UpToDate. [dostęp: 31.07.2019] pełny tekst
  4. Neumiller J.J. et al.: 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. American Diabetes Association. Diabetes Care, 2019, 42 (Supplement 1). pełny tekst.pdf
  5. Ang C.D. et al.:  Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. abstrakt
  6. Gumprecht J. et al.: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia praktyczna, 2019, tom 5, nr 1. pełny tekst.pdf
  7. Moore R.A. et al.: Oral nonsteroidal anti‐inflammatory drugs for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. pełny tekst
  8. Wiffen P.J. et al.: Paracetamol (acetaminophen) with or without codeine or dihydrocodeine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. pełny tekst
  9. American Diabetes Association: Foot complications. [dostęp: 26.07.2019] pełny tekst
  10. Gumprecht J. et al.: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia praktyczna, 2019, tom 5, nr 1. pełny tekst.pdf

Podziel się:
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email
Subskrybuj
Powiadom o
2 komentarzy
Inline Feedbacks
View all comments

<3 Pozdrawiam, super fajną autorkę <3

Jakub Lenard

Co ciekawe, utrzymanie “prawidłowej glikemii” wcale NIE przeciwdziała czy opóźnia rozwoju mikroangiopatii w cukrzycy typu 2. Zawsze wierzyłem (chyba tak mnie uczono?), że to jest oczywista oczywistość – lepiej kontrolowana glikemia, mniejsze ryzyko. A tu nie 😀

Serwis

Pogadanki Farmaceutyczne

Ostatnie komentarze:

Aktualności i doniesienia

Wiedza i praktyka

Czytaj też:

2
0
Wyraź swoje zdanie i dodaj komentarz :)x
()
x

Oświadczenie

Portal opieka.farm przeznaczony jest dla farmaceutów oraz osób uprawnionych do wystawiania recept lub prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Klikając “Potwierdzam i przechodzę do portalu” oświadczasz, że jesteś taką osobą.

Zaloguj się

Portal dedykowany jest osobom związanym z ochroną zdrowia. Prosimy o zalogowanie się lub rejestrację.