Okoliczności konsultacji

Do apteki zgłasza się młoda kobieta. Pyta czy w aptece są dostępne jakieś preparaty na moczenie nocne u dzieci, ponieważ jej czterolatkowi wciąż zdarzają się „wpadki”. Zastanawia się, czy nie kupić mu pampersów, bo być może powrót do pieluch zmotywuje go, żeby w końcu nauczył się wstawać w nocy. Dopytuje, czy można są na rynku dostępne jakieś preparaty na receptę, które można stosować u dzieci z tym problemem.

Wywiad i obserwacje

Opiekunowi dziecka z problemem moczenia nocnego należy zadać kilka pomocniczych pytań, które pozwolą nakreślić skalę problemu i pozwolą na wydanie odpowiednich zaleceń.

Pytania farmaceuty

Pacjentowi zadano następujące pytania:

1. Czy dziecko w ciągu dnia korzysta z nocnika?
2. Czy moczenie nocne występuje od początku treningu czystości, czy wcześniej problem nie występował?
3. Czy w ciągu dnia zdarzają się epizody moczenia?
4. Ile razy w ciągu nocy dziecko się moczy i jak często w tygodniu zdarzają się mokre noce?
5. Czy dziecko zgłasza inne dolegliwości, w tym ból w podbrzuszu, częste oddawanie moczu w ciągu dnia, uczucie pieczenia w trakcie oddawania moczu, objawy parcia naglącego?
6. Czy u dziecka pojawiły się problemy z wypróżnianiem?
7. Czy dziecko choruje na coś przewlekle?
8. Czy u dziecka wykonywano w ostatnim czasie badanie krwi i moczu? Jakie były wyniki badań?

Odpowiedzi pacjenta

Z wywiadu wynika, że:

1. Dziecko od około roku świadomie oddaje mocz do nocnika w ciągu dnia.
2. Moczenie nocne występuje bez dłuższych przerw od samego początku treningu czystości.
3. W ciągu dnia „wpadki” już się nie zdarzają.
4. Epizod moczenia występuje średnio 3 razy w tygodniu, jeden raz w ciągu nocy.
5. Nie zaobserwowano u dziecka innych niepokojących objawów ze strony dróg moczowych.
6. Dziecko nie cierpi na zaparcia.
7. Dziecko nie choruje przewlekle.
8. Wyniki badań laboratoryjnych (morfologia oraz badanie ogólne i posiew moczu) są prawidłowe.

Interwencja

Pacjentkę wsparto w następujący sposób:

• Modyfikacja stylu życia. Po zebraniu wywiadu wskazującego na monosymptomatyczne moczenie nocne pacjentce udzielono informacji, że wstępne postępowanie w przypadku jej dziecka polega na zastosowaniu reżimu płynowego oraz prowadzeniu dzienniczka mikcji. Pacjentce poradzono, aby po wczesnej kolacji ograniczyć u dziecka ilość spożywanych płynów, z jednoczesnym zachęcaniem dziecka do ich spożywania w ciągu dnia. W porze wieczornej zalecono unikanie zwłaszcza napojów gazowanych, zawierających zwiększoną ilość wapnia, w tym mleka czy kakao oraz kofeiny. Matce zwrócono szczególną uwagę na konieczność motywacji dziecka i zaprzestanie stosowania kar bądź wzbudzania winy za „mokre noce”. Poinformowano o konieczności chwalenia postępów dziecka oraz angażowania go w działania, na przykład poprzez pomoc w zmianie pościeli czy piżamy. Pacjentkę uspokojono, że problem moczenia nocnego dotyczy jeszcze sporej ilości dzieci w wieku 4 lat i zazwyczaj dalszą diagnostykę zaleca się po osiągnięciu przez dziecko wieku 5 lat.
• Rekomendacja preparatu bez recepty. Pacjentce zaproponowano zakup jednorazowych podkładów higienicznych na łóżko, które może zastosować na prześcieradło, a których zmiana jest łatwa w przypadku nocnego epizodu moczenia u dziecka. Dodatkowo zaproponowano zastosowanie preparatów emolientowych na skórę mającą kontakt z moczem, aby zapobiegać jej podrażnieniom.
• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Zalecono, aby rozpocząć prowadzenie dzienniczka i zapisywanie ilości mokrych i suchych nocy, wraz z ilością epizodów moczenia w ciągu nocy i obserwacją innych objawów, szczególnie epizodów moczenia dziennego, objawów zakażenia dróg moczowych, parcia naglącego, problemów z wypróżnieniami.
• Skierowanie do lekarza. Zalecono, aby postępowanie motywacyjne, reżim płynowy i prowadzenie dzienniczka kontynuować przez 3 miesiące, a w razie braku poprawy zgłosić się na wizytę w poradni specjalistycznej. Poinformowano, że po konsultacji w poradni specjalistycznej lekarz może zalecić stosowanie alarmu wybudzeniowego lub terapię farmakologiczną desmopresyną lub oksybutyniną.

Uzasadnienie interwencji

Szacuje się, że problem moczenia nocnego dotyczy 5–15% pacjentów w wieku 6–7 lat. Panujący pogląd, że moczenie nocne wynika z zaburzeń emocjonalnych nie znajduje potwierdzenia w badaniach naukowych. Wręcz odwrotnie – moczenie nocne może wpływać negatywnie na samoocenę dziecka i prowadzić na przykład do izolowania się od grupy rówieśników, z tego względu problem ten nie powinien być bagatelizowany.^[1]

W 2006 i 2007 roku ukazały się standardy terminologii opracowane przez Komitet Standaryzacji przy International Children’s Continence Society (ICCS). Zgodnie z zalecaną nomenklaturą wyróżnić można pojęcie nocnego nietrzymania moczu (ang. nocturnal incontinence), które oznacza bezwiedne oddanie moczu w nocy, podczas snu, u dziecka które zakończyło już trening czystości lub ukończyło 5 lat. Z kolei nokturia (ang, nocturia) oznacza oddawanie moczu w nocy przez dziecko które się wybudziło i świadomie oddało mocz. Nocne nietrzymanie moczu może być monosymptomatyczne (MMN), kiedy nie towarzyszą mu inne objawy lub niemonosymptomatyczne (NMMN), kiedy towarzyszą mu inne objawy, takie jak nietrzymanie moczu w ciągu dnia, parcia naglące, objawy zakażenia dróg moczowych lub częste/rzadkie mikcje. Moczenie nocne można podzielić również na pierwotne, w trakcie którego nie wystąpił 6 miesięczny objaw suchych nocy oraz wtórne, w pozostałych przypadkach.^[2]

Istotną informacją, którą należy uzyskać od opiekunów, jest także ilość epizodów moczenia w ciągu nocy. Pojedynczy epizod, występujący około 3-4 godzin po zaśnięciu, przemawia za poliurią nocną, której przyczyną jest niedobór wazopresyny. Z kolei kilka epizodów w ciągu nocy sugeruje nocną nadczynność wypieracza, powodującą zmniejszenie objętości pęcherza i oddawanie moczu. Ustalenie przyczyny moczenia nocnego jest szczególnie istotne w przypadku dobierania terapii farmakologicznej.

W Polsce w 2012 roku ukazały się „Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z dzieckiem moczącym się w nocy” opracowane przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej oraz Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej. Zgodnie z nimi diagnostyka wstępna ma na celu wykluczenie wady anatomicznej układu moczowego, choroby ogólnoustrojowej, w tym cukrzycy, a także zaburzeń psychicznych.^[3]

Leczenie monosymptomatycznego moczenia nocnego bez objawów współistniejących rozpoczyna się postępowania wspomagającego i motywującego. Zgodnie z zaleceniami rozpoczyna się go od reżimu płynowego, który polega na ograniczeniu spożywania płynów wieczorem oraz w nocy. W porze wieczornej należy zalecać unikanie napojów gazowanych, zawierających kofeinę oraz wapń (np. mleko, kakao). Dodatkowo zaleca się prowadzenie dzienniczka mikcji. W przypadku niepowodzenia, dalsze postępowanie obejmuje stosowanie alarmów wybudzeniowych i stosowanie desmopresyny.^[3]

W przypadku monosymptomatycznego moczenia nocnego objawy najczęściej ustępują stopniowo wraz z dorastaniem pacjentów, a grupa zgłaszających objawy zmniejsza się o 15% z każdym rokiem. Z uwagi na wpływ dolegliwości na psychikę dziecka postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne należy podjąć odpowiednio wcześnie. ^[1]

Wśród terapii stosowanych na dalszym etapie leczenia wymienić można stosowanie alarmu wybudzeniowego oraz farmakoterapię desmopresyną czy oksybutyniną. Desmopresyna jest syntetycznym analogiem wazopresyny, który zmniejsza ilość wytwarzanego przez organizm moczu. Na polskim rynku jest ona dostępna w postaci tabletek (Minirin) oraz liofilizatu doustnego (Minirin Melt), które różnią się dawką i sposobem stosowania, a różnice między nimi zebrano w tabeli 1. U pacjentów powyżej 5. roku życia, zwłaszcza jeżeli podejrzewa się, że przyczyną moczenia nocnego jest nadmierna aktywność wypieracza, możliwe jest włączenie terapii oksybutyniną (Driptane, Ditropan).

Czytaj też: Czy pacjent może stosować allopurynol podczas ataku dny moczanowej? – Wyjaśniamy!

Piśmiennictwo

1. Jobs, K., & Jung, A. (2014). Moczenie nocne u dzieci–aktualnie obowiązujące definicje i standardy postępowania. Pediatria i Medycyna Rodzinna, 1(10), 32-35.⬏⬏
2. Austin, P. F., Bauer, S. B., Bower, W., Chase, J., Franco, I., Hoebeke, P., Rittig, S., Walle, J. V., von Gontard, A., Wright, A., Yang, S. S., & Nevéus, T. (2016). The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Update report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society. Neurourology and urodynamics, 35(4), 471–481. https://doi.org/10.1002/nau.22751⬏
3. Baka-Ostrowska M., Apoznański W., Tkaczyk M., Maternik M.: Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z dzieckiem moczącym się w nocy. Departament Matki i Dziecka Ministerstwa Zdrowia, Warszawa 2012: 1–14⬏⬏