Pytanie czytelnika

Ostatnio robiłam przegląd lekowy dla pacjentki z RZS i nadciśnieniem. Leki: Metypred 4 mg, Trexan 15 mg( 1x w tygodniu), Acidum folicum 5 mg( 1 raz w tygodniu), Milurit 150 mg, Tialorid 5 +50, Nebilet 2,5 mg, Metformax xr 750. Pacjentka w ciągu roku ma 5-6 ataków dny moczanowej. Wyniki na poziom kwasu moczowego (1 miesiąc temu)prawidłowe. Czy faktycznie za napady dny może być odpowiedzialny HCT z Tialoridu ? Czy zamiana na inny diuretyk np. pętlowy będzie pod tym względem korzystniejszy ? Czy jeśli wprowadzony zostanie np. torasemid, nie będzie wymagał jeszcze podaży potasu ( jest Metypred) ? Tialorid był wprowadzony przez lekarza rodzinnego, ponieważ nadciśnieniu towarzyszyły obrzęki. Czy mają Państwo jakieś ciekawe propozycje- artykuły odnośnie dny moczanowej , leczenia, diety ?

Nasza odpowiedź

Diuretyki tiazydowe są jednym z czynników wywołujących napady dny moczanowej. Dzieje się tak, dlatego, że hydrochlorotiazyd hamuje wydalanie kwasu moczowego. Być może u pacjentki przyczyną tylu napadów jest hydrochlorotiazyd, przyjmowany w dawce 50 mg. Jest możliwe, że ten czynnik łączył się z innym, jak alkohol, większa ilość mięsa w diecie, infekcja czy wysiłek fizyczny i dopiero razem powodowały napad dny. Zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy jest jednym z kryteriów rozpoznania dny moczanowej, ale zdarza się, że jest ono prawidłowe podczas napadu.^[1] Wynik mógł być w chwili badania u pacjentki prawidłowy. Inna możliwość, to uznanie objawów innej choroby za objawy dny moczanowej. Zmiana hydrochlorotiazydu na diuretyk pętlowy raczej nie pomoże. Diuretyki pętlowe, podobnie jak tiazydowe, mogą wywoływać napady dny moczanowej.

Warto zapytać pacjentkę, czy może skojarzyć napady dny z jakimś dodatkowym czynnikiem. Należy zalecić monitorowanie poziom kwasu moczowego. Jest to istotne nie tylko ze względu na napady dny. Podniesiony poziom kwasu moczowego jest związany z zespołem metabolicznym, czyli hiperlipidemią, nadciśnieniem, cukrzycą i insulinoopornością oraz otyłością. Związek ten zaznaczono w wytycznych European League Against Rheumatism. Zalecenia podkreślają, że u pacjentów z dną moczanową ważne jest również rozpoznanie przewlekłej choroby nerek. Ma to wpływ na wybór sposobu leczenia, m.in. dostosowanie dawki allopurynolu do klirensu kreatyniny ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich niepożądanych reakcji skórnych.^[2]

Z powodu wielokrotnych napadów dny, lekarz powinien rozważyć modyfikację terapii nadciśnienia. Uzasadnione jest podejrzenie, że przyjmowane leki mają wpływ na występowanie napadów dny. Wyniki randomizowanych, podwójnie zaślepionych badań wskazują, że losartan 50 mg raz na dobę, oprócz kontroli ciśnienia tętniczego, może powodować urykozurię i zmniejszać stężenie kwasu moczowego w surowicy.^[3][4] Zmiana hydrochlorotiazydu na losartan u pacjentów z nadciśnieniem i dną moczanową jest proponowana do rozważenia w wytycznych American College of Rheumatology.^[5] Wpływ zmiany na poziom kwasu moczowego nie jest spektakularny, ale jest to zmiana w dobrym kierunku i nie jest obarczona istotnym ryzykiem. Mechanizm działania losartanu, ale nie wszystkich antagonistów receptora angiotensyny II, polega prawdopodobnie na hamowaniu reabsorpcji kwasu moczowego przez transporter URAT-1, który jest obecny po stronie światła kanalików nerkowych.^[6]

Jak już wspomniałem, hiperurykemią i dna moczanowa są często związane z przewlekłą chorobą nerek.^[7] Ta wydaje się być głównym czynnikiem ryzyka dny moczanowej i odwrotnie, dna moczanowa może powodować dysfunkcję nerek.^[8] Związek ten podkreślono w uaktualnionych wytycznych European League Against Rheumatism.^[9] Dna moczanowa stanowi też istotny czynnik ryzyka zawału serca.^[10] Z powyższych powodów należy skierować pacjentkę do lekarza specjalisty w celu wyrównania terapii dny moczanowej oraz pogłębienia diagnostyki chorób współistniejących.

Pacjentka powinna otrzymać poradę w zakresie zaleceń ogólnych dla pacjentów cierpiących na dnę moczanową:

• zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością
• dieta o małej zawartości puryn i fruktozy (m.in. unikanie produktów zawierających syrop glukozowo-fruktozowym), spożywanie produktów mlecznych, przede wszystkim niskotłuszczowych, produktów zbożowych, warzyw
• unikanie picia alkoholu, zwłaszcza piwa
• systematyczne sprawdzanie występowania innych chorób i eliminowanie ich czynników ryzyka. Przede wszystkim niewydolności nerek, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, udaru mózgu, choroby tętnic obwodowych, otyłości, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy

Podsumowując, należy pacjentce:

• zalecić monitorowanie stężenia kwasu moczowego
• zalecić konsultację z lekarzem w celu wyrównania terapii dny moczanowej, m.in. przez modyfikację terapii nadciśnienia. Do rozważenia zmniejszenie dawki lub odstawienie hydrochlorotiazydu oraz włączenie losartanu.
• Zalecić konsultację z lekarzem w celu rozpoznania ewentualnych chorób współistniejących
• przekazać informacje, że nieleczona dna moczanowa zwiększa ryzyko wielu groźnych chorób, jak zawał, dysfunkcja nerek, nadciśnienie, cukrzyca i inne
• przekazać zalecenia dotyczące stylu życia

Piśmiennictwo:

1. McCarty D. J. (1994). Gout without hyperuricemia. JAMA, 271(4), 302–303.⬏
2. Zhang, W., Doherty, M., Bardin, T., Pascual, E., Barskova, V., Conaghan, P., Gerster, J., Jacobs, J., Leeb, B., Lioté, F., McCarthy, G., Netter, P., Nuki, G., Perez-Ruiz, F., Pignone, A., Pimentão, J., Punzi, L., Roddy, E., Uhlig, T., Zimmermann-Gòrska, I., … EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (2006). EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Annals of the rheumatic diseases, 65(10), 1312–1324. Tekst pełny⬏
3. Puig, J. G., Mateos, F., Buño, A., Ortega, R., Rodriguez, F., & Dal-Ré, R. (1999). Effect of eprosartan and losartan on uric acid metabolism in patients with essential hypertension. Journal of hypertension, 17(7), 1033–1039. Abstrakt⬏
4. Würzner, G., Gerster, J. C., Chiolero, A., Maillard, M., Fallab-Stubi, C. L., Brunner, H. R., & Burnier, M. (2001). Comparative effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia and gout. Journal of hypertension, 19(10), 1855–1860. Abstrakt⬏
5. FitzGerald, J. D., Dalbeth, N., Mikuls, T., Brignardello-Petersen, R., Guyatt, G., Abeles, A. M., Gelber, A. C., Harrold, L. R., Khanna, D., King, C., Levy, G., Libbey, C., Mount, D., Pillinger, M. H., Rosenthal, A., Singh, J. A., Sims, J. E., Smith, B. J., Wenger, N. S., Bae, S. S., … Neogi, T. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis care & research, 72(6), 744–760. Pełny tekst⬏
6. Iwanaga, T., Sato, M., Maeda, T., Ogihara, T., & Tamai, I. (2007). Concentration-dependent mode of interaction of angiotensin II receptor blockers with uric acid transporter. The Journal of pharmacology and experimental therapeutics, 320(1), 211–217. Abstrakt⬏
7. Krishnan E. (2012). Reduced glomerular function and prevalence of gout: NHANES 2009-10. PloS one, 7(11), e50046. Pełny tekst⬏
8. Jalal, D. I., Chonchol, M., Chen, W., & Targher, G. (2013). Uric acid as a target of therapy in CKD. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 61(1), 134–146. Pełny tekst⬏
9. Richette, P., Doherty, M., Pascual, E., Barskova, V., Becce, F., Castañeda-Sanabria, J., Coyfish, M., Guillo, S., Jansen, T. L., Janssens, H., Lioté, F., Mallen, C., Nuki, G., Perez-Ruiz, F., Pimentao, J., Punzi, L., Pywell, T., So, A., Tausche, A. K., Uhlig, T., … Bardin, T. (2017). 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the rheumatic diseases, 76(1), 29–42. Pełny tekst⬏
10. Liu, S. C., Xia, L., Zhang, J., Lu, X. H., Hu, D. K., Zhang, H. T., & Li, H. J. (2015). Gout and Risk of Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. PloS one, 10(7), e0134088. Pełny tekst⬏