Pytanie czytelnika

Czy leki Jardiance 10 mg lub Forxiga 10 mg można rozkruszać w celu podania pacjentowi do pega.? W Chplu nie ma info o specjalnej konstrukcji tabletek i w zw. Z tym przedłużonym, czy zmodyfikowanym działaniu leków.

Nasza odpowiedź

Aby ocenić, czy kruszenie tabletek celem ich podania jest prawidłowe, należy rozważyć trzy kwestie:

1. Jeśli ChPL zabrania kruszenia, czy jest jakaś alternatywa?
2. Czy poza ChPL są jakieś dodatkowe badania, w których porównywano farmakokinetykę po podaniu pokruszonej tabletki vs całej?
3. Dlaczego ChPL zabrania kruszenia?

Pierwsza kwestia wiąże się także z odpowiedzialnością zawodową i cywilną w związku z błędnym stosowaniem leków. Bezpieczniej dla nas jest wybrać alternatywny lek – np. w postaci do wstrzykiwań czy roztworze, odpowiednik, którego ChPL dopuszcza kruszenie. W tym przypadku możliwości zamiany nie mamy – flozyny nie są podawane w iniekcjach, nie są też dostępne roztwory.

Druga kwestia wymaga przejrzenia literatury, ale w tym przypadku znaleźliśmy, jedynie odpowiedź na podobne zapytanie dot. leku Invokana ^[1], w którym wskazano, że lek był pierwotnie badany jako zawiesina, a dopiero później opracowano tabletki dla wygody.

Trzecia sprawa dotyczy powodu, z jakiego producent nie zaleca dzielenia, tylko połykanie w całości? Powody mogą być następujące:

• Lek ma postać o przedłużonym uwalnianiu, której nie wolno kruszyć, bo istnieje niebezpieczeństwo przekroczenia dawki terapeutycznej
• Tabletki mają otoczkę dojelitową – nie wolno więc nam jej kruszyć, bo istnieje ryzyko dezaktywacji substancji w żołądku lub silnego podrażnienia błony śluzowej żołądka
• Tabletki należy stosować podjęzykowo (przykład do Vellofent) – nie wolno ich kruszyć i podawać do żołądka, bo istnieje ryzyko przekroczenia dawki terapeutycznej
• Lek ma otoczkę z uwagi na to, że zawiera substancje kancerogenne, teratogenne czy silnie alergizujące, więc ich kruszenie naraża personel – wtedy ich kruszenie musi być obwarowane odpowiednimi procedurami dot. konkretnych preparatów

Producenci często zawierają w ChPL informację, że tabletek nie należy kruszyć, tylko połykać w całości – nawet dla postaci o natychmiastowym uwalnianiu, z uwagi na fakt, że tabletka ma otoczkę, maskuje smak, zwiększa trwałość, ułatwia połykanie lub chroni przed podrażnieniem przełyku. W takich sytuacjach dopuszczalne będzie kruszenie i podanie przez PEG (ang. percutaneous endoscopic gastrostomy), czyli przezskórną gastrostomię endoskopową. Jest to odmiana przetoki odżywczej, która umożliwia bezpośredni dostęp do żołądka.

W przypadku leków Jardiance i Forxiga mamy właśnie taką sytuację – producent zaleca połykać je w całości, bo mają otoczkę. Ta otoczka jednak nie modyfikuje uwalniania i można założyć brak istotnych różnic w farmakokinetyce między podaniem doustnym a podaniem rozkruszonej tabletki przez PEG. Potwierdzeniem tego mogą być zapisy w ChPL, gdzie obaj producenci ocenili zmiany AUC w wyniku hamowania lub indukcji metabolizmu, jako nieistotne klinicznie i niewymagające zmiany dawkowania. Wzrosty AUC sięgały ponad 50%, a spadek, oceniany tylko dla dapagliflozyny wynosił 22%.^[2];^[3]

Piśmiennictwo:

1. Zapytanie o kruszenie Invokana⬏
2. Boehringer Ingelheim International GmbH. (2019). ChPL Jardiance. European Medicines Agency. Tekst pełny⬏
3. AstraZeneca AB. (2017). ChPL Forxiga. European Medicines Agency. Tekst pełny⬏