Krótka odpowiedź
Ryzyko ostrej niewydolności nerek spowodowanej działaniem NLPZ wzrasta dodatkowo u pacjentów, którzy oprócz leków moczopędnych stosują IKA lub sartany.
Wyjaśnienie
Zjawisko to w literaturze jest określane jako triple whammy (interakcja potrójnej kaskady).[1][2]
Triple whammy (potrójna kaskada)
Mechanizm triple whammy polega na tym, że:[3]
- Sartany lub IKA rozszerzają tętniczkę odprowadzającą krew z nefronu, przez co spada przesączanie kłębuszkowe (GFR) i tym samym maleje wydolność nerek.
- Diuretyki (wszystkie) prowadzą do obniżenia objętości osocza i zmniejszenia przesączania (po chwilowym wzroście diurezy), co w połączeniu z pkt. 1 uruchamia mechanizmy kompensacyjne, polegające na rozszerzeniu tętniczki doprowadzającej (za sprawą prostaglandyn) i wzroście GFR.
- Zastosowanie NLPZ powoduje, że ten mechanizm staje się niesprawny. Prostaglandyny nie są syntezowane (blokada COX) i wydolność nerek spada, gdyż obniża się ciśnienie przesączania.
Konsekwencją potrójnej kaskady jest wzrost ryzyka ostrej niewydolności nerek o ok. 30%, a w pierwszych 30 dniach o 80-100%.[4]
W wartościach bezwzględnych wzrost ryzyka nie jest aż tak znaczny, ale należy pamiętać, że jatrogenna (wywołana procedurami medycznymi, np. leczeniem) ostra niewydolność nerek wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 10%.
Ryzyko wystąpienia negatywnych skutków triple whammy wzrasta u osób starszych i z niewydolną wątrobą oraz u osób odwodnionych. Przy odwodnieniu (w czasie biegunki oraz upałów) trzeba natychmiast odstawić diuretyk.
Piśmiennictwo:
- Camin, R. M., Cols, M., Chevarria, J. L., Osuna, R. G., Carreras, M., Lisbona, J. M., Coderch, J. (2015). Acute kidney injury secondary to a combination of renin-angiotensin system inhibitors, diuretics and NSAIDS: “The Triple Whammy”. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia, 35(2), 197–206. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2015.05.021.⬏
- Fournier, J-P., Sommet, A., Durrieu, G., Poutrain, J-Ch., Lapeyre-Mestre, M., Montastruc, J-L., The French Network of Regional Pharmacovigilance Centres. (2014). More on the “Triple Whammy”: antihypertensive drugs, non-steroidal anti-inflammatory agents and acute kidney injury – a case/non-case study in the French pharmacovigilance database. Renal Failure, 36(7), 1166-1168. DOI: 10.3109/0886022X.2014.917943.⬏
- Thomas, M. C. (2000). Diuretics, ACE inhibitors and NSAIDs–the triple whammy. The Medical journal of Australia, 172(4), 184–185. https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.2000.tb125548.x.⬏
- Lapi, F., Azoulay, L., Yin, H., Nessim, S. J., Suissa, S. (2013). Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ (Clinical research ed.), 346, 8525. https://doi.org/10.1136/bmj.e8525.⬏
Artykuł dobrze wyjaśnia mechanizm interakcji. Warto o niej pamiętać w codziennej pracy z pacjentami, którzy często sami decydują o dołączeniu NPLZ.
Czy ASA w dawkach kardiologicznych powoduje takie samo ryzyko? Jak należy postąpić z pacjentami stosującymi IKA/sartan, diuretyk i ASA w dawce kardiologicznej?
Nie. Dla ASA w dawkach kardiologicznych interakcja nie ma żadnego znaczenia.