Pytanie

Koksyby to leki należące do niesteroidowych leków przeciwzapalnych, działające selektywnie na COX-2. Opracowanie NPLZ oszczędzających COX-1 miało na celu ochronę błony śluzowej żołądka, zapobieganie wrzodom i krwawieniom. Dlaczego więc pacjenci stosujący koksyby mają przepisywane inhibitory pompy protonowej?

Krótka odpowiedź

Koksyby to leki, których stosowanie wiąże się z niższym ryzykiem występowania krwawień z przewodu pokarmowego w porównaniu do klasycznych NLPZ. Mimo to, podczas terapii selektywnymi inhibitorami COX-2, ryzyko wciąż występuje – i rośnie wraz z czasem ich stosowania. Skojarzenie koksybu z IPP pozwala to ryzyko ograniczyć.

Wyjaśnienie

Mechanizm działania koksybów, jak wszystkich NLPZ, opiera się na hamowaniu syntezy prostaglandyn (PG) przez cyklooksygenazę (COX). Występuje ona w dwóch głównych izoformach – COX-1 i COX-2. Podczas gdy klasyczne NLPZ oraz kwas acetylosalicylowy działają nieselektywnie na obie z nich, koksyby są selektywnymi inhibitorami COX‑2.^[1] Celem ich opracowania było ograniczenie ryzyka występowania krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów stosujących NLPZ.

Koksyby a ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego

Pomimo selektywnego działania koksybów na COX-2, są to leki, których stosowanie wciąż obarczone jest ryzykiem wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego.

Według danych klinicznych, u pacjentów z wcześniejszym krwawieniem z wrzodu w wywiadzie, stosujących koksyby, ryzyko nawrotu krwawienia po 6 miesiącach terapii wyniosło 4,9%.^[1] Podczas stosowania selektywnego inhibitora COX-2 przez okres 13 miesięcy ryzyko to było jeszcze wyższe i wyniosło 8,9%. Oba badania dotyczyły stosowania celekoksybu.^[2] Ich wyniki wskazują na wzrastające ryzyko występowania krwawień wraz z wydłużającym się czasem stosowania koksybu.

Metaanaliza z 2019 roku wykazała ponadto, że stosowanie etorykoksybu może wiązać się z niemal 3-krotnie większym ryzykiem krwawień niż przyjmowanie przez pacjentów celekoksybu^[3]

Zastosowanie IPP podczas terapii koksybami

Inhibitory pompy protonowej (IPP) to leki zapobiegające uszkodzeniom błony śluzowej przewodu pokarmowego, powstającym w  wyniku stosowania NLPZ, także koksybów. Wykazują one dobry profil bezpieczeństwa, a ich przyjmowanie może zapobiec krwawieniom z przewodu pokarmowego.^[4]

W podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniu wykazano, że połączenie esomeprazolu z celekoksybem może skutecznie zapobiegać incydentom krwawienia wynikającym ze stosowania koksybu. Podczas 13-miesięcznej terapii inhibitorem COX-2 w połączeniu z IPP, stosowanej u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia krwawienia z wrzodu, nie zaobserwowano nawrotu krwawienia u żadnego z nich. W grupie przyjmującej wyłącznie koksyb, dotyczyło ono niemal 9% pacjentów.^[2]

Badania kliniczne potwierdzają celowość i skuteczność łącznego stosowania IPP z selektywnymi inhibitorami COX-2. Szczególne znaczenie ma ono w zapobieganiu powstawaniu wrzodów u pacjentów stosujących koksyby długoterminowo, ^[5] a także u osób z czynną chorobą wrzodową, zakażeniem Helicobacter pylori oraz przyjmujących kwas acetylosalicylowy (nawet w dawkach terapeutycznych).^[6][2]

Łączne stosowanie koksybu z IPP może zmniejszyć częstość występowania krwawień i powikłań nawet o 50% u pacjentów z najwyższym ryzykiem ich wystąpienia – w odniesieniu zarówno do terapii NLPZ w skojarzeniu z IPP jak i do stosowania samego, selektywnego inhibitora COX-2. Skojarzenie koksybu z inhibitorem pompy protonowej jest najbezpieczniejszą opcją dla pacjenta pod względem ryzyka występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.^[1]

Piśmiennictwo

1. Sostres, C., Gargallo, C. J., Arroyo, M. T., & Lanas, A. (2010). Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs, aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best practice & research. Clinical gastroenterology, 24(2), 121–132. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2009.11.005 ⬏⬏⬏
2. Chan, F. K., Wong, V. W., Suen, B. Y., Wu, J. C., Ching, J. Y., Hung, L. C., Hui, A. J., Leung, V. K., Lee, V. W., Lai, L. H., Wong, G. L., Chow, D. K., To, K. F., Leung, W. K., Chiu, P. W., Lee, Y. T., Lau, J. Y., Chan, H. L., Ng, E. K., & Sung, J. J. (2007). Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet (London, England), 369(9573), 1621–1626. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60749-1 ⬏⬏⬏
3. Martín Arias, L. H., Martín González, A., Sanz Fadrique, R., & Salgueiro Vázquez, E. (2019). Gastrointestinal safety of coxibs: systematic review and meta-analysis of observational studies on selective inhibitors of cyclo-oxygenase 2. Fundamental & clinical pharmacology, 33(2), 134–147. https://doi.org/10.1111/fcp.12430 ⬏
4. Yang, M., He, M., Zhao, M., Zou, B., Liu, J., Luo, L. M., … Lei, P. G. (2017). Proton pump inhibitors for preventing non-steroidal anti-inflammatory drug induced gastrointestinal toxicity: a systematic review. Current Medical Research and Opinion, 33(6), 973–980. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1281110 ⬏
5. Scheiman, J. M., Yeomans, N. D., Talley, N. J., Vakil, N., Chan, F. K., Tulassay, Z., Rainoldi, J. L., Szczepanski, L., Ung, K. A., Kleczkowski, D., Ahlbom, H., Naesdal, J., & Hawkey, C. (2006). Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. The American journal of gastroenterology, 101(4), 701–710. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2006.00499.x ⬏
6. Coruzzi, G., Venturi, N., & Spaggiari, S. (2007). Gastrointestinal safety of novel nonsteroidal antiinflammatory drugs: selective COX-2 inhibitors and beyond. Acta bio-medica : Atenei Parmensis, 78(2), 96–110.⬏