Pytanie czytelnika
Coraz częściej spotykam kobiety z tą chorobą (nawet w moim zespole są to 2 kobiety na 6). Stąd moje pytanie.
Co doradzić im podczas ogromnych bóli z jakimi muszą się zmagać? Czy są jakieś zalecenia odnośnie suplementacji? Często endokobiety stosują antykoncepcję, czy w związku z tym powinny suplementować coś więcej?
Jakie hormony będą najlepsze? Czy są moze inne metody leczenia farmakologicznego? A moze są jakieś niefarmakologiczne metody, które mogą pomóc w walce z bólem ?
Nasza odpowiedź
Endometrioza to występowanie żywych, wrażliwych na estrogen gruczołów i podścieliska podobnego do endometrium poza macicą. Można wyróżnić trzy typy endometriozy:
- otrzewnową,
- jajnikową,
- głęboko naciekającą.
Objawy bólowe związane z endometriozą to ból występujący okresowo przechodzącego w ból ciągły, bolesne miesiączki, bolesne współżycie, bolesne oddawanie moczu lub stolca. Odczuwanie bólu jest związane z ogólnoustrojowym i miejscowym zwiększeniem stężenia cytokin prozapalnych i czynników wzrostu, co jest charakterystyczne dla przewlekłego stanu zapalnego towarzyszącego endometriozie. Przewlekła ekspozycja na czynniki prozapalne może prowadzić do uwrażliwienia obwodowego skutkującego stanem hiperalgezji, sensytyzacją ośrodkową i bólem mięśniowo-powięziowym. Dlatego istotne jest szybkie leczenie bólu, aby nie dopuścić do uwrażliwienia.
Leczenie endometriozy może być farmakologiczne i chirurgiczne. Chirurgiczne może być oszczędzające lub radykalne. Rodzaj zastosowanego leczenia zależy od: wieku pacjentki i planów prokreacyjnych, występujących dolegliwości oraz postaci endometriozy. Celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie lub wyeliminowanie dolegliwości bólowych, zahamowanie dalszego rozwoju i regresja ognisk endometrialnych oraz przywrócenie płodności. Leczenie farmakologiczne należy rozpocząć empirycznie, jeszcze przed laparoskopowym potwierdzeniem diagnozy. Lekami pierwszego wyboru, według Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z roku 2012, są:[1]
- niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ,
- preparaty estrogenowo-progestagenowe,
- preparaty progestagenowe.
NLPZ przez zmniejszanie syntezy prostaglandyn mają zmniejszać procesu zapalny i łagodzić dolegliwości bólowe, jednak przegląd Cochrane wykazał brak wysokiej jakości dowodów na skuteczność NLPZ w leczeniu bólu spowodowanego endometriozą.[2]
Leczenie hormonalne ma wywoływać miejscowy stanu hipoestrogenny poprzez zahamowanie jajeczkowania. Ponadto w skutek uzyskanego braku miesiączek lub skąpego miesiączkowania dochodzi do ograniczenia zachodzącej w czasie menstruacji produkcji prostaglandyn, i w efekcie zmniejsza się nasilenie bolesnego miesiączkowania i bólu miednicy mniejszej. Żadna droga podania nie zapewniała lepszego łagodzenia bólu. Ciągłe podawanie hormonów jest skuteczniejsze niż cykliczne w zmniejszaniu częstości nawrotów bolesnego miesiączkowania. Nie obserwuje się takiej zależności w przypadku bólu miednicy niezwiązanego z miesiączką oraz dyspareunii, czyli bólu przy stosunku.[3] Krwawieniom międzymiesiączkowym zazwyczaj zapobiega przerwanie leczenia na 7 dni.
Monoterapia progestagenem historycznie była stosowana przy nieskuteczności preparatów estrogenowo-progestagenowych oraz u pacjentek obciążonych czynnikami ryzyka zawału serca, udaru mózgu lub powikłań zakrzepowych. Niektórzy autorzy wskazują, że w endometriozie skuteczniejsze mogą być same doustne progestyny, ponieważ wykazały korzyści w zmniejszaniu bólu i tłumieniu anatomicznych zmian endometrialnych. Same progestyny mogą być stosowane w każdym wieku, nie zwiększają ryzyka zakrzepicy i są w stanie hamować owulację i wywoływać brak miesiączki z bardzo nielicznymi skutkami ubocznymi.[4]
W leczeniu endometriozy stosuje się również agonisty gonadotropiny – GnRH. Leki te ograniczają steroidogenezę w jajnikach poprzez ośrodkowe zahamowanie uwalniania gonadotropin. Jak wykazał przegląd Cochrane z 2010, skuteczność agonistów GnRH jest większa niż placebo i taka sama jak doustnej antykoncepcji hormonalnej czy preparatów zawierających tylko progestagen.[5] Długie stosowanie agonisty GnRH skutkuje utratą gęstości mineralnej kości, a także nasileniem uciążliwych uderzeń gorąca, suchości pochwy, bólów głowy i zmian nastroju. Monoterapia agonistą GnRH nie powinna trwać dłużej niż 6 miesięcy. Cykle terapii można wydłużyć stosując jednocześnie 5 mg octanu noretysteronu na dobę lub doustną antykoncepcję hormonalną.
Oprócz wymienionych grup leków, w endometriozie stosowane są również:
- steroidy androgeniczne,
- antyandrogeny,
- antagonisty gonadoliberyny,
- inhibitory aromatazy,
- wybiórcze modulatory receptora progesteronowego.
Różne opcje leczenia farmakologicznego wykazują porównywalną skuteczność w zakresie zmniejszania nasilenia objawów. Wybór optymalnej terapii opiera się o wiele czynników, takich jak wiek pacjentki, jej preferencje, plany rozrodcze, stopień nasilenia bólu i choroby.
Trwają dalsze prace naukowe w poszukiwaniu innych szlaków molekularnych i sygnalizacyjnych w patofizjologii endometriozy, które można wykorzystać terapeutycznie. Wśród rozważanych substancji są m.in. melatonina, N-acetylocysteina, kurkumina i ginsenozyd, resweratrol i galusan epigallokatechiny.[6]
Piśmiennictwo
- Basta, A., Brucka, A., Górski, J., Kotarski, J., Kulig, B., Oszukowski, P., Poreba, R., Radowicki, S., Radwan, J., Sikora, J., Skret, A., Skrzypczak, J., Szyłło, K., & Polish Gynocologic Society Experts Group (2012). Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Ginekologia polska, 83(11), 871–876. Pełny tekst⬏
- Brown, J., Crawford, T. J., Allen, C., Hopewell, S., & Prentice, A. (2017). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews, 1(1), CD004753. Pełny tekst⬏
- Muzii, L., Di Tucci, C., Achilli, C., Di Donato, V., Musella, A., Palaia, I., & Panici, P. B. (2016). Continuous versus cyclic oral contraceptives after laparoscopic excision of ovarian endometriomas: a systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology, 214(2), 203–211. Abstrakt⬏
- Casper R. F. (2017). Progestin-only pills may be a better first-line treatment for endometriosis than combined estrogen-progestin contraceptive pills. Fertility and sterility, 107(3), 533–536. Pełny tekst⬏
- Brown, J., Pan, A., & Hart, R. J. (2010). Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews, 2010(12), CD008475. Pełny tekst⬏
- Hung, S. W., Zhang, R., Tan, Z., Chung, J., Zhang, T., & Wang, C. C. (2021). Pharmaceuticals targeting signaling pathways of endometriosis as potential new medical treatment: A review. Medicinal research reviews, 41(4), 2489–2564. Pełny tekst⬏
Jeśli chodzi o niefarmakologiczne metody, które mogą się okazać skuteczne w walce z bólem przy endometriozie to warto wspomnieć o fizjoterapii. Zagadnieniem tym zajmują się przede wszystkim fizjoterapeuci uroginekologiczni. Poprzez terapię uroginekologiczną możliwa jest poprawa przepływów żylnych i limfatycznych, zmniejszenie napięcia tkankowego, praca nad prawidłowym funkcjonowaniem mięśni co w efekcie zmniejsza m. in. dolegliwości bólowe.
W trakcie rozmów z moimi pacjentkami, gdy informuje ich o takiej możliwości to wiele z nich nie słyszało wcześniej o fizjoterapii uroginekologicznej. Dlatego naprawdę warto w codziennej praktyce farmaceutycznej zaproponować pacjentkom borykającym się z endometriozą udanie się do takiego specjalisty.