Do apteki często zgłaszają się pacjentki proszące o leki przeciwbólowe na bolesne miesiączkowanie, lubrykanty, które mają poprawić komfort współżycia seksualnego lub suplementy diety mające ułatwić zajście w ciążę. Część tych kobiet może chorować na endometriozę, którą – poprzez nieswoiste objawy – trudno zdiagnozować, a proces ten może trwać nawet 8 – 12 lat.[1]
Szacuje się, że około 10% kobiet w wieku rozrodczym cierpi z powodu endometriozy, a pośród kobiet walczących z niepłodnością odsetek ten może sięgać nawet do 50%.[2]
Na jakie objawy może skarżyć się pacjentka?
Najczęstsze objawy endometriozy to:
- bolesne miesiączki z obfitym krwawieniem – pacjentka może także wskazywać na nasilenie bólów menstruacyjnych w ostatnich miesiącach,
- ból podczas stosunku seksualnego,
- bolesne oddawanie moczu lub stolca,
- problemy z zajściem w ciążę.
Mniej typowe objawy endometriozy to:
- ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej,
- przewlekły ból brzucha (niezwiązany z cyklem menstruacyjnym),
- wzdęcia i biegunka,
- dyskomfort w okolicy brzucha,
- przewlekłe zmęczenie.[2][3]
Metody leczenia endometriozy
Leczenie farmakologiczne endometriozy ma na celu poprawę jakości życia pacjentek poprzez zmniejszenie dolegliwości bólowych, zahamowanie lub regresję choroby oraz przywrócenie płodności. Jedyne preparaty pomocne w walce z endometriozą, jakie możemy zaproponować bez recepty, to niesteroidowe leki przeciwbólowe.
Ponieważ endometrioza jest chorobą zależną od estrogenu, leczenie farmakologiczne skupia się na obniżeniu poziomu tego hormonu.
Do leków stosowanych w terapii endometriozy zaliczamy:
- leki estrogenowo-progestagenowe,
- leki progestagenowe doustne,
- leki progestagenowe depot,
- system wewnątrzmaciczny uwalniający progestagen,
- leki z grupy agonistów gonadoliberyny (GnRH).[2]
Według rekomendacji ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, jako leki I rzutu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, preparaty estrogenowo-progestagenowe i leki progestagenowe.[2]
Doustna terapia estrogenowo-progestagenowa
Doustna terapia estrogenowo-progestagenowa to powszechnie stosowane dwuskładnikowe pigułki antykoncepcyjne. Hamują one namnażanie się komórek endometrium i indukują apoptozę już istniejących, przez co zmniejszają dolegliwości bólowe. Ta terapia jest powszechnie zapisywana kobietom walczącym z endometriozą. Pacjentka może przyjmować hormony w sposób cykliczny, indukując miesiączkę co 28 dni lub w przypadku nieskuteczności tej metody – w sposób ciągły.[4]
Jakie informacje o leczeniu należy przekazać pacjentkom?
Pamiętaj, aby zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia takich działań niepożądanych jak:
- zaburzenia krążenia – podczas stosowania tych leków, istnieje większe ryzyko żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej (szczególnie w pierwszym roku stosowania), a czynnikiem ryzyka jest tu otyłość (BMI powyżej 30), wiek powyżej 35 lat, palenie papierosów, migrena oraz pojawienie się tej choroby w rodzinie dlatego pilnego kontaktu z lekarzem wymaga pojawienie się obrzęków i bólów kończyn lub żył, ostrego bólu w klatce piersiowej, spłycenia oddechu lub nagłego napadu kaszlu, objawów udaru, zawrotów głowy lub zaburzeń widzenia,
- nieprawidłowa tolerancja glukozy – szczególnie pacjentki chorujące na cukrzycę powinny na początku kuracji dwuskładnikowymi pigułkami ściśle monitorować poziom glukozy,
- obniżony nastrój i depresja – szczególnie groźne dla pań, które już leczą się na zaburzenia nastroju.[5]
Do grupy produktów leczniczych, które mogą zwiększać klirens leków antykoncepcyjnych, a tym samym zmniejszać ich skuteczność należą: fenobarbital (Luminal), karbamazepina (Tegretol, Amizepin), fenytoina, ryfampicyna, okskarbamazepina, topiramat (Topamax) oraz dostępne bez recepty preparaty z zielem dziurawca zwyczajnego.
Do leków zmniejszających klirens, a tym samym zwiększających poziom estrogenów i progestagenów w osoczu (możliwe nasilenie działań niepożądanych) należą: ketokonazal i etorykoksyb.[5]
Leki progestagenowe podawane doustnie
Poprzez wprowadzenie organizmu kobiety w stan “pseudociąży” dochodzi do zahamowania endogennej produkcji estrogenu, a tym samym obniżenia jego poziomu i zaniku endometrium.
Doustnie podawany jest octan medroksyprogesteronu (Provera), octan noretysteronu (Primolut-Nor) oraz najnowszy – dienogest (Visanne). Leki te są na ogół dobrze tolerowane przez pacjentki i mogą być używane wielokrotnie lub przez dłuższy czas, bez konieczności robienia przerw. Metoda ta jest odpowiednia dla pacjentek, które nie planują zajścia w ciążę, a chcą zmniejszyć dolegliwości bólowe.[2][4]
Noretysteron w dawce 10mg wykazuje 94% skuteczności w walce z bólem. Niestety po zaprzestaniu kuracji ból w większości przypadków powraca, dlatego warto wiedzieć, że FDA (ang. Food and Drug Administration) pozytywnie zaopiniowała możliwość ciągłej kuracji noretysteronem (Primolut-Nor).
Dienogest podawany w dawce 2 mg/dobę wykazuje wysoką selektywność w stosunku do receptora progesteronu, a badania kliniczne potwierdzają jego skuteczność w walce z przewlekłym bólem w obrębie miednicy, bólem miesiączkowym oraz bólem w trakcie stosunku seksualnego. Dostępność terapii zwiększa fakt, że preparat Visanne z dienogestem znajduje się obecnie na Wykazie leków refundowanych z uwzględnieniem endometriozy jako wskazania terapeutycznego.[6]
Poinformuj pacjentkę o możliwych efektach ubocznych terapii lekami progestagenowymi takich jak:
- przyrost masy ciała,
- zmniejszenie gęstości mineralnej kości,
- zwiększone ciśnienie krwi,
- objawy depresji,
- bezsenność,
- tkliwość piersi,
- nudności,
- nietypowe krwawienia z macicy.[4][7][8][9]
Wkładki domaciczne
W ChPL systemów wewnątrzmacicznych uwalniających lewonorgestrel (Kyleena, Jaydess, Mirena) nie znajdziemy we wskazaniach endometriozy (jest to zastosowanie off-label), a jedynie idiopatyczne krwawienia i antykoncepcję.[10][11][12] Dla pacjentek z endometriozą istotne jest jednak to, że skutecznie łagodzą bóle podbrzusza, a także – dzięki dużemu miejscowemu stężeniu hormonu, a niewielkiemu stężeniu ogólnoustrojowemu – znacznie rzadziej pojawiają się działania niepożądane typowe dla progestagenów.[2] Wygodny jest też sposób stosowania wkładek domacicznych – raz założona wkładka uwalnia lek przez 3 lata (Jaydess) lub 5 lat (Mirena, Kyleena).[10][11][12]
Agonisty GnRH
Agonisty GnRH to analogi hormonu wydzielanego przez podwzgórze – gonadoliberyny (GnRH). GnRH odpowiada za stymulowanie uwalniania hormonów folikulotropowego (FSH) oraz luteinizującego (LH) z przysadki mózgowej. Agonisty GnRH, poprzez wiązanie się z receptorami przysadki, regulują produkcję estrogenu w jajnikach. Dochodzi do znacznego obniżenia poziomu estrogenu i tzw. stanu “pseudomenopauzy”.
Ze względu na szereg działań niepożądanych przypominających stan menopauzy (w tym utrata gęstości kości nawet o 1% miesięcznie), terapia tymi lekami nie powinna trwać dłużej niż 6 miesięcy. Leczenie polegające na zatrzymaniu owulacji na czas leczenia ma na celu przede wszystkim zniesienie bólu.[2][13]
Do tej grupy należą takie leki jak:
- goserelina (np. Zoladex – implant podskórny, Reseligo, Xanderla – implanty w ampułkostrzykawce),
- leuprorelina (Lucrin Depot, Leuprostin, Eligard).
Danazol
Mechanizm działania danazolu opiera się na wprowadzeniu organizmu kobiety w stan tzw. “pseudomenopauzy” poprzez uzyskanie wysokiego poziomu androgenów i obniżonego poziomu estrogenów.[4] Niestety – sprzyja to również pojawianiu się przykrych działań niepożądanych takich jak: znaczny przyrost masy ciała, trądzik, łojotok, pojawienie się owłosienia typu męskiego, zmiana barwy głosu, uderzenia gorąca czy spadek popędu seksualnego. Danazol jest uważany za lek skuteczny, ale na silne, wyżej wymienione androgenowe działania niepożądane jest rzadko stosowany.[2][4]
Według niektórych badań to co wyróżnia danazol spośród innych leków to fakt, że po zaprzestaniu leczenia pacjentki przez co najmniej 6 miesięcy deklarują brak nawrotu dolegliwości bólowych.[14]
Leczenie farmakologiczne niepłodności związanej z endometriozą
Powstrzymanie owulacji stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych, agonistów GnRH, progestagenów, danazolu – o ile łagodzi ból, to w większości przypadków nie poprawia płodności kobiet, a może nawet zmniejszać szanse pacjentki na zajście w ciążę. Istnieją jednak doniesienia, że zwiększenie częstości zachodzenia w ciążę może jest możliwe u kobiet leczonych agonistami GnRH.[15][16][13] Lekiem zarejestrowanym w celu leczenia niepłodności i pobudzania owulacji jest cytrynian klomifenu. W Polsce preparatem z tą substancją jest Clostilbegyt.
Inne leki, które mogą być stosowane w leczeniu endometriozy
Obecnie trwają badania nad innymi lekami, które mogą okazać się skuteczne w walce z endometriozą. Ocenia się przydatność inhibitorów aromatazy, selektywnych modulatorów receptora estrogenowego i progesteronowego oraz leków immunologicznych.[2] Szukane są produkty lecznicze, które przywrócą płodność, zapobiegną nawrotom choroby oraz wyeliminują ból, bez narażania pacjentek na przykre działania niepożądane.
Inhibitory aromatazy
Inhibitory aromatazy to stosowane doustnie w terapii raka piersi leki takie jak letrozol (nazwy handlowe w Polsce to m.in. Aromek, Clarzole, Etruzil, Lametta) oraz anastrozol (nazwy handlowe stosowane w Polsce to m.in. Arimidex, Egistrozol, Atrozol). Dają one obiecujące wyniki w badaniach klinicznych badających ich skuteczność w leczeniu endometriozy. W pięciu przypadkach terapia letrozolem spowodowała całkowitą regresję torbieli endometrialnych, a także zmniejszenia odczuwania bólu we wszystkich opisanych przypadkach. Niestety, podobnie jak w przypadku wyżej opisanych leków, również inhibitory aromatazy nie są pozbawione działań niepożądanych powodowanych obniżeniem poziomu estrogenów – powodują m.in. utratę gęstości kości.[4]
Selektywne modulatory receptora estrogenowego i progesteronowego
Do modulatorów receptora estrogenowego należą raloksyfen oraz tamoksifen, a mifepriston jest selektywnym modulatorem receptora progesteronowego.[4] Tamoksyfen, zgodnie ze wskazaniami stosowany jest w terapii raka piersi, raloksyfen – w leczeniu i zapobieganiu osteoporozie u kobiet po menopauzie, natomiast mifepriston – do przerywania ciąży.
Choć w Polsce mifepriston nie jest dopuszczony do obrotu, warto wiedzieć, że udowodniono, że lek ten zmniejsza dolegliwości bólowe u kobiet cierpiących na endometriozę, ale niestety u 90% pacjentek pojawiają się działania niepożądane takie jak zaburzenia miesiączkowania lub uderzenia gorąca. Substancję stosuje się w dawce 5 lub 10 mg, jednak potrzeba dalszych badań, aby jednoznacznie stwierdzić, czy korzyści ze stosowania tego leku przewyższają potencjalne ryzyko.[17]
Zapraszam do dyskusji!
Piśmiennictwo
- L. Kiesel, M. Sourouni: Diagnosis of endometriosis in the 21st century. Journal Climacteric 2019 abstrakt⬏
- Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. 2012. pełny tekst⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏
- Linda C. Giudice, MD, PhD: N Engl J Med 2010. pełny tekst⬏
- Mehedintu C, et al.: Endometriosis still a challenge. J Med. Life 2014. pełny tekst⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏
- ChPL Yaz⬏⬏
- Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 2019-02-27. Wykaz refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 2019-03-01⬏
- ChPL Provera⬏
- ChPL Primolut-Nor⬏
- ChPL Visanne⬏
- ChPL Jaydess⬏⬏
- ChPL Kyleena⬏⬏
- ChPL Mirena⬏⬏
- Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vanderkerchove P: Ovulation suppression for endometriosis for women with subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 pełny tekst⬏⬏
- Farquhar C, Prentice A, Singla AA, Selak V: Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 pełny tekst⬏
- Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. abstrakt⬏
- T. Tanbo, P. Fedorcsak: Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. 2016. pełny tekst⬏
- Fu J, et al.: Progesterone receptor modulators for endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017 pełny tekst⬏
