Zaparcia u dzieci i dorosłych – co musi wiedzieć farmaceuta? – Wyjaśniamy!

Zaparcie to jedno z najczęstszych dolegliwości z jakimi pacjenci zgłaszają się do apteki. Co farmaceuta musi wiedzieć, rekomendując preparaty na zaparcia u dzieci i dorosłych?

Krótka odpowiedź

Szacuje się, że w Polsce problem zaparć dotyczy co 8 Polaka, a kobiety nawet 3 razy częściej ze względu różnice anatomiczne i hormonalne – wzrost stężenia progesteronu w surowicy Pacjenci często bagatelizują problem, nie wiedzą, że mają zaparcie lub wstydzą się mówić o tym otwarcie. Do lekarza pacjenci z zaparciem kierują się w ostateczności, dlatego rola farmaceuty w leczeniu zaparć jest kluczowa. Wyjaśnij pacjentowi, że zaparcie to częsta dolegliwość przewodu pokarmowego, która może mieć zróżnicowane pochodzenie i zachęć go do rozmowy o tym problemie.^[1]

Zaparcie związane jest ze zbyt małą częstotliwością wypróżnień, którym towarzyszą dodatkowe dolegliwości, takie jak uczucie niepełnego wypróżnienia czy konieczność nadmiernego parcia na stolec. Podstawą leczenia zaparcia jest zmiana stylu życia – zwiększenie aktywności fizycznej oraz stopniowe zwiększanie spożycia płynów, a farmakoterapia zaparcia opiera się głównie na zastosowaniu leków przeczyszczających.^[2]

Wyjaśnij pacjentowi, jakie są najczęstsze przyczyny zaparć. Zbyt mała aktywność fizyczna, nieodpowiednia dieta, uboga w błonnik, picie zbyt małej ilości płynów, unieruchomienie przez pewien okres np. na skutek choroby mogą wpływać na powstawanie sporadycznych i przewlekłych zaparć.

Na temat rozpoznawania i leczenia zaparcia czynnościowego u niemowląt, dzieci i młodzieży zostało w 2022 r. opublikowane stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻD), według którego najważniejsze jest, aby:

• przed ustaleniem rozpoznania zaparcia czynnościowego wykluczyć tzw. objawy alarmowe,
• w pierwszym etapie terapii oczyścić jelito z zalegających mas kałowych, najlepiej za pomocą skutecznej dawki makrogolu,
• leki podawane doodbytniczo stosować tylko w wyjątkowych sytuacjach,
• w terapii zaparcia jako leczenie pierwszego rzutu należy stosować skuteczne dawki makrogoli (ewentualnie laktulozy) – efektem mają być codzienne stolce typu 3 lub 4 wg skali bristolskiej,
• leczenie prowadzić tak długo jak to konieczne, czasami nawet miesiącami lub latami,
• utwierdzać rodziców i pacjentów o konieczności systematycznej i długotrwałej terapii,
• leki odstawiać stopniowo

Do najczęstszych błędów w leczeniu zaparć związanych z rozpoczęciem terapii, czasem leczenia i dawkowaniem, należą m.in. zbyt krótkie leczenie środkami osmotycznie czynnymi, przerywanie terapii z dnia na dzień i podawanie leków w zbyt niskiej dawce. Ponadto nie należy stosować diety bogatoresztkowej w terapii ani w podtrzymywaniu leczenia ze względu na brak danych potwierdzających skuteczność.^[1]

Wyjaśnienie

W zależności od przyczyny zaparcie może mieć charakter pierwotny lub wtórny.

Zaparcie pierwotne to zaburzenie pracy przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie, np. postać zaparciowa zespołu jelita drażliwego.

Zaparcie wtórne to zaburzenie spowodowane takimi czynnikami środowiskowymi lub biologicznymi jak:

• inna choroba, np. choroby przewodu pokarmowego, zaburzenia elektrolitowe (np. hiperkalcemia),
• ciąża,
• stosowane leki, np. opioidy, blokery kanałów wapniowych,
• nieprawidłowy styl życia, np. niedostateczne spożycie wody, dieta niskokaloryczna i uboga w błonnik, siedzący tryb pracy oraz brak aktywności fizycznej.

W zależności od czasu trwania dolegliwości zaparcie klasyfikuje się jako ostre (krótkotrwałe) oraz przewlekłe (trwające powyżej 3 miesięcy, często o wzrastającym nasileniu).

Do objawów zaparcia zaliczają się:^[1][3]

• mała częstotliwość wypróżnień (poniżej 3 w tygodniu),
• trudności w oddawaniu stolca (uczucie „blokady”), które wiążą się z dużym wysiłkiem oraz bolesnością,
• twarda konsystencja stolca,
• oddawanie stolców o dużej średnicy,
• uczucie niecałkowitego wypróżnienia.

Objawy te mogą występować równocześnie, natomiast do rozpoznania zaparcia wystarczy obecność jednego z powyższych objawów.^[4] U dzieci powyższym objawom może dodatkowo towarzyszyć brak apetytu, osłabienie oraz rozdrażnienie.^[5]

Zaparciu mogą towarzyszyć objawy alarmowe, które wskazują na poważną przyczynę tych dolegliwości (np. rak jelita grubego). Skieruj pacjenta do lekarza, jeżeli zgłasza w trakcie wizyty w aptece takie objawy jak:

• krew w stolcu (utajona, widoczna gołym okiem lub smolisty kolor stolca),
• wymioty,
• spadek apetytu i masy ciała (bez zamierzonego odchudzania się),
• niedokrwistość z niedoboru żelaza,
• nagły początek objawów, zatrzymanie wiatrów i stolca (możliwa niedrożność jelit),
• rozdęcie brzucha.

Wizytę u specjalisty należy zalecić również pacjentom powyżej 65 r.ż., jeżeli początek ich objawów jest nagły lub nigdy nie mieli wykonanej kolonoskopii ^[6]

Leczenie zaparć

Preparaty na zaparcie dostępne w aptekach podzielić można na następujące kategorie:

• środki o działaniu drażniącym na ściany jelita zwiększające jego motorykę przez pobudzanie śluzówkowych i podśluzówkowych splotów nerwowych, do których zalicza się bisakodyl, pikosiarczan sodu i antrazwiązki zawarte w lekach roślinnych – liść senesu, korzeń rzewienia, kora kruszyny, alona,
• preparaty działające osmotycznie powodujące utrzymanie wody w świetle przewodu pokarmowego, takie jak makrogole, laktuloza, hipertoniczne roztwory fosforanów, siarczan magnezu,
• środki działające fizycznie w tym substancje powierzchniowo czynne i poślizgowe ułatwiające przesuwanie mas kałowych, czyli parafina płynna, czopki glicerolowe, czopki z dokuzynianem sodu, wlewki z fosforanami, dwuwęglan sodu i dwuwinian potasu w czopkach i nasiona lnu
• preparaty będące źródłem błonnika zawierające nasienie babki płesznik i łupinę nasion babki jajowatej.

Poinformuj pacjenta, że do produktów bogatych w błonnik należą m.in.: płatki owsiane, otręby, owoce (np. maliny, truskawki, jabłka, gruszki, owoce suszone), warzywa (np. marchew, dynia, buraki, papryka, brokuły), produkty pełnoziarniste (chleb żytni, kasza gryczana, brązowy ryż, musli).

Pacjentom zgłaszającym objawy zaparcia w pierwszej kolejności zarekomenduj środki o działaniu. Według zaleceń Światowej Organizacji Gastroenterologii (World Gastroenterology Organisation, WGO) oraz Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci najlepiej udokumentowaną skuteczność posiadają makrogole i laktuloza. ^[7][1] Można stosować je długotrwale, a efekt ich działania występuje po ok. 1-3 dniach od rozpoczęcia terapii. Dawkowanie ustala się indywidualnie, stopniowo zwiększając dawkę w zależności od uzyskanej odpowiedzi na leczenie.^[5]

Stosowanie makrogoli w porównaniu z laktulozą jest skuteczniejsze pod względem częstości wypróżnień na tydzień, konsystencji stolca, złagodzenia bólu brzucha oraz braku konieczności stosowania dodatkowych środków przeczyszczających, co potwierdzono w przeglądzie Cochrane z 2010 roku.^[8] Makrogole mają wysoką zdolność wiązania wody i bezpośrednio transportują ją do okrężnicy, gdzie zmiękczają twarde, zbite masy kałowe, prowadząc do nasilenia perystaltyki jelitowej i ułatwiając wypróżnienie. Makrogole nie są wchłaniane w przewodzie pokarmowym, a więc ulegają wydaleniu z kałem w postaci niezmienionej.

Piśmiennictwo:

1. Albrecht, P., Banaszkiewicz, A., Czerwionka-Szaflarska, M., Kwiecień, J. (2022). Rozpoznawanie i leczenie zaparcia czynnościowego u niemowląt, dzieci i młodzieży. Stanowisko i zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Pediatria po Dyplomie. ⬏⬏⬏⬏
2. Włodarczyk, J., Waśniewska, A., Fichna, J., Dziki, A., Dziki, Ł., & Włodarczyk, M. (2021). Current Overview on Clinical Management of Chronic Constipation. Journal of clinical medicine, 10(8), 1738 ⬏
3. Bharucha, A. E., Pemberton, J. H., & Locke, G. R., 3rd (2013). American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology, 144(1), 218–238. ⬏
4. Lindberg, G., Hamid, S. S., Malfertheiner, P., Thomsen, O. O., Fernandez, L. B., Garisch, J., Thomson, A., Goh, K. L., Tandon, R., Fedail, S., Wong, B. C., Khan, A. G., Krabshuis, J. H., LeMair, A., & World Gastroenterology Organisation (2011). World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation–a global perspective. Journal of clinical gastroenterology, 45(6), 483–487. https://doi.org/10.1097/MCG.0b013e31820fb914⬏
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2017). Constipation in children and young people: diagnosis and management. http://www.nice.org.uk/ ⬏⬏
6. Bharucha, A. E., Pemberton, J. H., & Locke, G. R., 3rd (2013). American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology, 144(1), 218–238.  }}{{Lindberg, G., Hamid, S. S., Malfertheiner, P., Thomsen, O. O., Fernandez, L. B., Garisch, J., Thomson, A., Goh, K. L., Tandon, R., Fedail, S., Wong, B. C., Khan, A. G., Krabshuis, J. H., LeMair, A., & World Gastroenterology Organisation (2011). World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation–a global perspective. Journal of clinical gastroenterology, 45(6), 483–487. ⬏
7. Lindberg, G., Hamid, S. S., Malfertheiner, P., Thomsen, O. O., Fernandez, L. B., Garisch, J., Thomson, A., Goh, K. L., Tandon, R., Fedail, S., Wong, B. C., Khan, A. G., Krabshuis, J. H., LeMair, A., & World Gastroenterology Organisation (2011). World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation–a global perspective. Journal of clinical gastroenterology, 45(6), 483–487. ⬏
8. Lee-Robichaud, H., Thomas, K., Morgan, J., & Nelson, R. L. (2010). Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. The Cochrane database of systematic reviews, (7), CD007570. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007570.pub2 ⬏