Interakcja kotrimoksazolu (Bactrim, Biseptol) z warfaryną [Case #32]

Wiele badań wskazuje na zwiększone ryzyko krwawień w razie przyjmowania warfaryny z kotrimoksazolem. Jedno z nowszych źródeł sugeruje nawet, że zapobiegawcze zmniejszenie dawki warfaryny przy jednoczesnym stosowaniu kotrimoksazolu lub metronidazolu powinno stać się rutynową praktyką.

Pacjentka l.66 realizuje receptę na Biseptol 960 (kotrymoksazol) i chce się upewnić, czy lek ten może stosować, jeśli przyjmuje warfarynę (Warfin 5). Kardiolog uprzedził ją, że wiele leków może być bardzo szkodliwych w połączeniu z jej lekiem przeciwzakrzepowym. Lek ma być stosowany przez 3 dni na infekcję dróg moczowych.

Wyjaśniono, że:

Biseptol może zwiększać siłę działania warfaryny i prowadzić do wzrostów INR, co może powodować krwawienia. Jeśli pacjentka musi stosować ten właśnie lek (z rozmowy wynika, że tak, bo tak wskazał posiew), zaleca się obserwowanie, czy nie występują wybroczyny, krew w moczu, krwawienia z błon śluzowych, zasinienia i smoliste stolce. Pacjentka zdecydowała się na ponowny kontakt z lekarzem, bo bardzo obawia się wahań INR.

Komentarz:

Kotrimoksazol to nazwa preparatu złożonego: połączenia (w stosunku 1:5) dwóch substancji – trimetoprimu, który hamuje bakteryjny enzym, reduktazę dihydrofolianową, oraz sulfametoksazolu, który jako analog kwasu p-aminobenzoesowego (PABA) hamuje syntetazę dihydropteronianu. Cały ten skomplikowany mechanizm w praktyce oznacza tyle, że połączenie trimetoprimu i sulfametoksazolu hamuje syntezę DNA mikoorganizmów na dwóch kolejnych etapach, co sprawia, że w duecie działają o wiele silniej niż w pojedynkę (słowo klucz: SYNERGIZM).

Kotrimoksazol stosowany jest w przypadku wielu różnych zakażeń bakteryjnych m.in. w ostrym zapaleniu ucha środkowego, zakażeniach dróg moczowych, zakażeniach przewodu pokarmowego i w zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii.[1] Warfaryna jest z kolei antagonistą witaminy K. Stosowana jest w długoterminowej profilaktyce i leczeniu choroby zakrzepowo-zatorowej.[2][3][4]

W praktyce większość pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, takie jak Warfin, zdaje sobie sprawę z tego, że mogą one wchodzić w poważne interakcje z innymi preparatami i informuje lekarza o tym fakcie, jednak ostrożności nigdy za wiele i realizując receptę na Bactrim lub Biseptol, warto dopytać pacjenta o wszystkie stosowane dodatkowo i przewlekle leki.

W ChPL preparatów zawierających kotrimoksazol znajdują się informacje o możliwych interakcjach farmakokinetycznych między nim a lekami przeciwzakrzepowymi. W przypadku preparatu Biseptol jest to jedynie krótka informacja o tym, że kotrimoksazol może nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych w stopniu wymagającym modyfikacji dawkowania.[5] W przypadku leku Bactrim notatka jest bardziej szczegółowa. Mówi ona o prawdopodobnym mechanizmie działania, który opiera się na inhibicji jednego z izoenzymów cytochromu P450 (dokładnie chodzi o CYP2C9) przez sulfametoksazol, co w konsekwencji może prowadzić do wzrostu ogólnoustrojowej ekspozycji na leki metabolizowane przez ten izoenzym.

Oczywiście tu również zwrócono uwagę na kontrolę krzepnięcia u pacjentów otrzymujących kumaryny.[1] Inne procesy, które mogą potencjalnie wpływać na zaistnienie interakcji to zmniejszenie ilości bakterii jelitowych, które syntetyzują witaminę K oraz wypieranie warfaryny z połączeń z białkami osocza przez sulfametoksazol, z tym, że w praktyce ten ostatni mechanizm wydaje się nie odgrywać istotnej roli.[6]

Wiele badań wskazuje na zwiększone ryzyko krwawień w razie przyjmowania warfaryny z kotrimoksazolem.[7][8][9]

Niedawno opublikowana metaanaliza potwierdziła, że stosowanie kotrimoksazolu wspólnie z warfaryną może zwiększyć ryzyko wystąpienia krwawienia aż o 171%. Oczywiście prawdopodobieństwo jednoczesnego przyjmowania tych dwóch leków jest stosunkowo niewielkie, co udowodniono w tej samej publikacji, jednak czasami takie rzadkie połączenia mogą umknąć naszej uwadze co sprawia, że są tym bardziej niebezpieczne.[10]

Jedno z nowszych źródeł sugeruje nawet, że zapobiegawcze zmniejszenie dawki warfaryny przy jednoczesnym stosowaniu kotrimoksazolu lub metronidazolu powinno stać się rutynową praktyką.[11]

W innych opracowaniach omówiono: 

mgr farm. Karolina Matyjaszczyk-Gwarda

Doktorantka Wydziału Farmaceutycznego UJ CM, w ramach pracy naukowej zajmuje się fizykochemią oraz farmakokinetyką substancji o potencjalnym działaniu przeciwnowotworowym. Asystent badawczy w Jagiellońskim Centrum Rozwoju Leków (JCET). W wolnych chwilach praktykująca farmaceutka, zapalona podróżniczka i mól książkowy. Redaktor w 3PG.

[nawiąż kontakt]

 

Źródła
  1. ChPL Bactrim
  2. Katzung BG: Farmakologia ogólna i kliniczna. 2012
  3. Mutschler E: Farmakologia i toksykologia. 2016
  4. ChPL Warfin
  5. ChPL Biseptol
  6. Hale SF, Lesar TS; Interaction of vitamin K antagonists and trimethoprim-sulfamethoxazole: ignore at your patient’s risk; Drug Metabolism and Drug Interactions. 2014; 29(1): 53-60. abstrakt
  7. Schalekamp T, van Geest-Daalderop JH, Kramer MH, van Holten-Verzantvoort AT, de Boer A. Coumarin anticoagulants and co-trimoxazole: avoid the combination rather than manage the interaction. Eur J Clin Pharmacol. 2007; 63(4): 335-43. pełny tekst
  8. Lane MA, Zeringue A, McDonald JR. Serious bleeding events due to warfarin and antibiotic co-prescription in a cohort of veterans. Am J Med. 2014; 127(7): 657-663 pełny tekst
  9. Glasheen JJ, Fugit RV, Prochazka AV. The risk of overanticoagulation with antibiotic use in outpatients on stable warfarin regimens. J Gen Intern Med. 2005; 20(7): 653-656
  10. Comoretto RI, Rea F, Lucenteforte E, Mugelli A, Trifirò G, Cascini S, Roberto G, Chinellato A, Filippelli A, Corrao G; Bleeding events attributable to concurrent use of warfarin and other medications in high-risk elderly: meta-analysis and Italian population-based investigation. Eur J Clin Pharmacol. 2018 abstrakt
  11. Powers A, Loesch EB, Weiland A, Fioravanti N, Lucius D; Preemptive warfarin dose reduction after initiation of sulfamethoxazole-trimethoprim or metronidazole. J Thromb Thrombolysis. 2017; 44(1): 88-93. abstrakt

Podziel się:
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email
Subskrybuj
Powiadom o
1 Komentarz
Inline Feedbacks
View all comments
Redakcja

Serwis

Pogadanki Farmaceutyczne

Ostatnie komentarze:

Aktualności i doniesienia

Wiedza i praktyka

Czytaj też:

Interakcje leków z alkoholem [tabela]

Zdecydowanie odradzamy udzielania porad zdawkowych: “proszę nie łączyć leku z alkoholem, bo lepiej nie łączyć leków z alkoholem”. Pacjent proszący o poradę nie przychodzi zapytać, czy możne pić w czasie farmakoterapii… Pacjent pyta o konkretne preparaty i konkretne ilości.

1
0
Wyraź swoje zdanie i dodaj komentarz :)x
()
x

Oświadczenie

Portal opieka.farm przeznaczony jest dla farmaceutów oraz osób uprawnionych do wystawiania recept lub prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Klikając “Potwierdzam i przechodzę do portalu” oświadczasz, że jesteś taką osobą.

Zaloguj się

Portal dedykowany jest osobom związanym z ochroną zdrowia. Prosimy o zalogowanie się lub rejestrację.