Trądzik nie jest już uważany za schorzenie dotyczące wyłącznie wieku młodzieńczego, zmiany trądzikowe mogą występować powszechnie już u dzieci w wieku 9-10 lat, a także u osób dorosłych. Głównym celem konsultacji pacjentów z trądzikiem jest ocena ich oczekiwań, a także zasadności i skuteczności leczenia. Zazwyczaj w farmakoterapii trądziku stosuje się leczenie skojarzone, zwłaszcza w przypadkach umiarkowanego do ciężkiego nasilenia zmian skórnych. Niezależnie od metod leczenia zaleca się równocześnie odpowiednią higienę zmienionej chorobowo skóry, obejmującą stosowanie łagodnych preparatów oczyszczających dwa razy dziennie. Każdorazowo należy uświadamiać pacjentów, że poprawa stanu skóry może zająć od 4 do 8 tygodni lub dłużej, a także możliwe jest tymczasowe pogorszenie stanu skóry zanim nastąpi poprawa.[1] Odpowiedź na zastosowane leczenie należy oceniać najwcześniej po 2 do 3 miesiącach terapii.[2]
Dobór konkretnego preparatu zależy od indywidualnych preferencji pacjenta oraz rodzaju skóry. Pacjentom z suchą cerą należy zalecać preparaty w postaci kremów lub lotionów. U pacjentów z tendencją do przetłuszczania się skóry postacie żelowe wydają się lepszym wyborem. Dodatkowo podczas wyboru konkretnego preparatu należy kierować się wygodą stosowania przez pacjenta oraz kosztem terapii.[3]
Poniższa tabela przedstawia krótką charakterystykę leków stosowanych w terapii trądziku oraz dodatkowe informacje na temat ich stosowania.
| Klasa leków | Miejsce w terapii | Komentarz |
|---|---|---|
Miejscowe antybiotyki
| Jako element terapii skojarzonej w przypadkach łagodnego do poważnego nasilenia zmian skórnych | Mogą być łączone z nadtlenkiem benzoilu oraz miejscowymi retinoidami. Skojarzenie z nadtlenkiem benzoilu może zwiększać skuteczność i zapobiegać wystąpieniu oporności szczepów bakteryjnych[4]. Należy rozważyć zastosowanie przerwy w terapii po 3 miesiącach stosowania[5]. 1% preparaty klindamycyny są preferowane z powodu większej skuteczności niż erytromycyna[4]. |
Doustne antybiotyki
| Wskazane w umiarkowanej lub zaawansowanej postaci trądziku zapalnego w skojarzeniu z leczeniem miejscowym Mogą być również stosowane w łagodnym trądziku zapalnym jako element leczenia skojarzonego w przypadku rozległych lub trudno dostępnych zmian trądzikowych (np. na plecach)[6]. | Doustnej antybiotykoterapii należy unikać u kobiet w ciąży oraz u dzieci poniżej 8 roku życia[5]. Zaleca się łączenie z nadtlenkiem benzoilu w celu zwiększenia skuteczności leczenia i zapobiegania wystąpieniu oporności drobnoustrojów[4]. Kojarzone z miejscowymi retinoidami oraz nadtlenkiem benzoilu w celu poprawy skuteczności terapii oraz zapobiegania nawrotom trądziku po odstawieniu antybiotyku[5]. Doksycyklina i minocyklina są bardziej skuteczne niż tetracyklina[4]. Poprawa stanu skóry następuje po 1-2 miesięcy stosowania. Na maksymalny efekt należy czekać od 3 do 6 miesięcy[5]. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi można wypróbować zmianę antybiotyku na inny[5]. W przypadku zaobserwowania poprawy wyglądu nowopowstałych wykwitów (zwykle w ciągu 12 tygodni stosowana) należy odstawić lub zmniejszyć dawkę leku i kontynuować leczenie miejscowe[5][6][4]. Minocyklina zwiększa ryzyko wystąpienia toksycznego zapalenia wątroby oraz tocznia polekowego[6] |
| Kwas azelainowy (Skinoren, Acne-Derm, Hascoderm Lipożel) | Zalecany w leczeniu łagodnych do umiarkowanych zmian trądzikowych u pacjentów ze skórą wrażliwą[7] Jako uzupełnienie w pozapalnej depigmentacji skóry, pomaga rozjaśniać przebarwienia[4]. | Nie jest tak skuteczny jak nadtlenek benzoilu czy tretynoina, ale jest lepiej od nich tolerowany[7] |
| Nadtlenek benzoilu (Benzacne, Acneroxid, Brevoxyl) W składzie leków Duac i Epiduo | Stosowany w monoterapii w łagodnych zmianach trądzikowych oraz w leczeniu skojarzonym z miejscowymi retinoidami i/lub antybiotykami w trądziku o łagodnym do umiarkowanym nasileniu. Może być stosowany z retinoidami w umiarkowanym i ciężkim trądziku w połączeniu z miejscowymi antybiotykami lub bez nich. Stosowany w połączeniu z antybiotykami (miejscowymi lub doustnymi) w celu zwiększenia skuteczności terapii i zapobiegania występowaniu oporności bakteryjnej. Doustna antybiotykoterapia jest zwykle dołączana w przypadku umiarkowanego do silnego nasilenia zmian zapalnych trądziku. | Lek tani i bezpieczny w stosowaniu. Wykazuje łagodne działanie przeciwzapalne, komedolityczne (hamujące wydzielanie łoju) i antybakteryjne. Często powoduje suchość, zaczerwienienie i złuszczanie skóry. Leczenie należy rozpoczynać od preparatów o stężeniu od 2,5% do 5% w celu uniknięcia nadmiernego podrażnienia skóry[8]. Wyższe dawki mogą nie wykazywać większej skuteczności, ale mogą wywierać silniejsze działanie drażniące. Pacjenci po raz pierwszy stosujący nadtlenek benzoilu powinni wykonać test wrażliwości (pod kątem wystąpienia podrażnienia czy reakcji alergicznej) aplikując niewielką ilość preparatu na jeden lub dwa zajęte obszary skóry przez 3 dni. Jeśli nie wystąpi podrażnienie można kontynuować terapię według zaleceń. W przypadku drażniącego działania na skórę należy zmienić dawkowanie na raz dziennie lub co drugi dzień, następnie wrócić do codziennego stosowania[8] Należy uprzedzić pacjentów, że nadtlenek benzoilu może odbarwiać włosy lub ubrania. |
| Octan cyproteronu (Androcur) W składzie leku Diane-35 z etynyloestradiolem | Wskazany w ciężkich przypadkach trądziku u kobiet, związanych z androgenizacją i nieodpowiadających na inne leczenie | Niezalecany jako doustna antykoncepcja! Przeciwwskazane u kobiet z wysokim ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej[9]. |
Doustne retinoidy
| Stosowane w ciężkim, pozostawiającym blizny trądziku i/lub w leczeniu opornych na terapię trądziku lub trądziku torbielowatym. Wskazane są również w trądziku guzkowym. | Częste działania niepożądane obejmują suchość skóry, ust i oczu oraz krwotoki z nosa i ból mięśni. Terapia wymaga ciągłej kontroli profilu lipidowego i enzymów wątrobowych. Rzadko związana z nadmiernym rozrostem kości, przedwczesnym zatrzymaniem wzrostu kości, zapaleniem okrężnicy oraz zmianami nastroju, w tym myślami samobójczymi[5][4]. Należy unikać zabiegów kosmetycznych takich jak mikrodermabrazja czy depilacja laserowa w ciągu 6-12 miesięcy po zakończeniu terapii izotretynoiną. Izotretynoina ma silne działanie teratogenne, dlatego podczas terapii należy stosować skuteczną antykoncepcję, również przez minimum miesiąc po zakończeniu leczenia. Lekarz przepisujący i pacjentka zobowiązani są do przestrzegania zasad programu zapobiegania ciąży. Czas trwania terapii izotretynoiną wynosi zwykle około 20 tygodni[8] |
| Doustna antykoncepcja hormonalna | Wskazana u nastolatek i dorosłych kobiet z łagodną postacią trądziku opornego na leczenie oraz w leczeniu trądziku o umiarkowanym i ciężkim nasileniu (jako lek wspomagający) | Doustna antykoncepcja hormonalna może hamować wzrost masy kostnej, należy jej unikać u dziewcząt poniżej 14 roku życia oraz u tych, które miesiączkują krócej niż 1-2 lata[5][4]. Należy upewnić się, że pacjentka była pytana o palenie tytoniu i historię rodzinną występowania choroby zakrzepowo-zatorowej przed przepisaniem leku. Uwaga: skuteczność terapii nie ogranicza się do produktów z wskazaniem do leczenia trądziku. |
Miejscowe retinoidy
| Stosowane w monoterapii łagodnych zmian trądzikowych lub w skojarzeniu z nadtlenkiem benzoilu oraz miejscowymi antybiotykami (lub bez) w leczeniu łagodnego do ciężkiego trądziku. Antybiotyk doustny jest zwykle dodawany w przypadku umiarkowanego do ciężkiego trądziku zapalnego. Terapia podwójna z antybiotykiem miejscowym nie jest zalecana[6]. | Retinoidy normalizują pracę gruczołów łojowych mieszków włosowych, ale często powodują pieczenie, kłucie i łuszczenie się skóry. Można rozważyć rozpoczęcie leczenia od stosowania 3 razy w tygodniu i zwiększanie dawkowania do codziennej aplikacji na noc, gdy jest dobrze tolerowana. Zaleca się stosowanie w ciągu dnia łagodnego preparatu nawilżającego z filtrem przeciwsłonecznym. Należy pouczyć pacjenta, aby nie stosował preparatów z tretynoiną (niemikronizowaną) równocześnie z nadtlenkiem benzoilu[4]. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na terapię należy zmienić rodzaj, siłę działania i/lub postać leku z retinoidem[5]. Adapalen jest skuteczniejszy i lepiej tolerowany niż tretynoina. Tarazoten jest skuteczniejszy od tretynoiny, jednak jest droższy i działa silniej drażniąco na skórę[10]. Należy unikać stosowania miejscowych retinoidów, głównie tarazotenu w czasie ciąży! |
| Kwas salicylowy | Stosowany w łagodnych postaciach trądziku u pacjentów ze skórą wrażliwą[5][10]. | Skuteczność kwasu salicylowego jest mniejsza niż nadtlenku benzoilu i tretynoiny, jednak jest on lepiej tolerowany[5][10]. Pacjenci po raz pierwszy stosujący kwas salicylowy powinni wykonać test wrażliwości (pod kątem wystąpienia podrażnienia czy reakcji alergicznej) aplikując niewielką ilość preparatu na jeden lub dwa zajęte obszary skóry przez 3 dni. Jeśli nie wystąpi podrażnienie można kontynuować terapię według zaleceń[11][12]. |
| Spironolakton (Finospir, Spironol, Verospiron) | Kobiety z cyklicznie występującym trądzikiem (np. pojawiającym się w czasie menstruacji) lub androgenizacją[13]. | Dawkowanie spironolaktonu w trądziku waha się od 25-200 mg na dobę. U większości kobiet trądzik jest dobrze kontrolowany przy stosowaniu 50 mg spironolaktonu dziennie.[13]. Należy unikać stosowania spironolaktonu u pacjentek z chorobą nerek, stosujących inhibitory konwertazy (ACEI) lub sartany (ARB), kotrimoksazol oraz suplementy potasu. Przeciwwskazane jest stosowanie spironolaktonu w ciąży[13][6] Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania przez pacjentkę antykoncepcji hormonalnej z drospirenonem[13]. Podczas leczenia spironolaktonem należy badać poziom dehydroepiandrosteronu (DHEA) i wolnego testosteronu w osoczu na początku terapii, w przypadku nieprawidłowości co 3 miesiące, aby zapewnić supresję androgenową[13]. W ciągu terapii spironolaktaonem należy monitorować ciśnienie tętnicze krwi oraz poziom potasu w osoczu[13]. |
Skuteczność alternatywnych metod leczenia jak domowa laseroterapia, urządzeń emitujące ciepło, światłoterapii czy peelingów chemicznych jest dyskusyjna.[14][15][16]
Piśmiennictwo:
- Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne.Pediatrics 2013;131 (Suppl 3):S163-86 pełny tekst⬏
- Asai Y, Baibergenova A, Dutil M, et al. Management of acne: Canadian clinical practice guideline. CMAJ 2016;188:118-26 pełny tekst⬏
- Asai Y, Baibergenova A, Dutil M, et al. Management of acne: Canadian clinical practice guideline. CMAJ 2016;188:118-26 pełny tekst⬏
- Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016;74:945-73⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏
- Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013;131 (Suppl 3):S163-86⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏
- Asai Y, Baibergenova A, Dutil M, et al. Management of acne: Canadian clinical practice guideline. CMAJ 2016;188:118-26⬏⬏⬏⬏⬏
- Nast A, Dreno B, Bettoli V, et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Euro Acad Dermatol Venereol 2012;26(Suppl 1):1-29⬏⬏
- Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012;379:361-72⬏⬏⬏
- Health Canada. Health Canada’s review of Diane-35 supports current labelling and use. May 17, 2013. http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2013/29283a-eng.php⬏
- Dawson AL, Dellavalle RP. Acne vulgaris. BMJ 2013;346:f2634.⬏⬏⬏
- Heath Canada. Drug and Health Products. Acne therapy monograph. December 17, 2015. pełny tekst⬏
- U.S. Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Guidance for industry. Topical acne drug products for over-the counter human use-revision of labeling and classification of benzoyl peroxide as safe and effective. Small entity compliance guide. June 2011. pdf)⬏
- Kim GK, Del Rosso JQ. Oral spironolactone in post-teenage female patients with acne vulgaris: practical considerations for the clinician based on current data and clinical experience. J Clin Aesthet Dermatol 2012;5:37-50.⬏⬏⬏⬏⬏⬏
- Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012; 379:361-72 pełny tekst⬏
- Hession MT, Markova A, Graber EM. A review of hand-held, home-use cosmetic laser and light devices. abstrakt⬏
- Barbaric J, Abbott R, Posadzki P, et al. Light therapies for acne. Cochrane Database Syst Rev 2016;(9):CD007917 abstrakt⬏
Świetne podsumowanie możliwych terapii trądziku 🙂 Jeśli chodzi o izotretynoinę to dodałabym, że warto informować pacjenta o konieczności ochrony skóry przed promieniowaniem UV i stosowaniu wysokich filtrów (nie tylko latem), a w przypadku preparatów miejscowych z kwasami o zachowaniu odstępu między umyciem twarzy a nałożeniem leku (pozwoli to uniknąć bolesnego pieczenia i nadmiernego podrażnienia skóry) 🙂