Schizofrenia to choroba psychiczna, w której przebiegu pacjent doświadcza nieadekwatnego postrzegania rzeczywistości. Rozpoczyna się najczęściej u ludzi młodych, przed 30 rokiem życia. Leczenie trwa zazwyczaj do końca życia. Podstawą leczenia schizofrenii są leki przeciwpsychotyczne, które stosowane są zarówno w leczeniu ostrych napadów, jak i zapobiegawczo.

W leczeniu pierwszego rzutu, w przypadku świeżo zdiagnozowanych pacjentów, należy rozważyć zastosowanie neuroleptyków nowej generacji, takich jak:

• amisulpryd (Solian, Amisan),
• olanzapina (Anzorin, Olanzin, Ranofren, Zolafren, Zalasta, Zyprexa),
• kwetiapina (Kwetaplex, Ketrel, Ketilept, Pinexet),
• risperidon (Rispolept, Orizon, Risset).

Klozapina jest ostatnim etapem leczenia schizofrenii, stosowana wyłącznie wtedy, gdy inne leki są nieskuteczne.^[1] Neuroleptyki atypowe stosuje się również u pacjentów, którzy doświadczają uciążliwych objawów niepożądanych neuroleptyków starszej generacji.

Do leków pierwszej generacji (neuroleptyki typowe) należą:

• chlorpromazyna (Fenactil),
• lewomepromazyna (Tisercin),
• promazyna (Promazin Jelfa),
• prochlorperazyna (Chloroperazinum),
• haloperidol (Decaldol),
• flupentiksol (Fluanxol),
• zuklopentyksol (Clopixol),
• sulpiryd (Sulpiryd Teva),

Jeśli pacjent otrzymuje neuroleptyk pierwszej generacji i lek jest przez niego dobrze tolerowany (nie wywołuje znacznych efektów ubocznych) oraz dobrze kontroluje objawy, nie zaleca się zamiany na lek nowej generacji.

Jakich informacji udzielić o dawkowaniu?

Leczenie rozpoczyna się od najmniejszych dawek i powoli je podwyższa, w odpowiednich odstępach czasu. Pełne działanie leków przeciwpsychotycznych obserwuje się po kilku tygodniach regularnego przyjmowania. Po ustabilizowaniu większość neuroleptyków może być podawana w pojedynczej dawce dziennej. Odstawiając leki psychotropowe, dawki zmniejsza się stopniowo (najczęściej przez okres co najmniej 3 tygodni).^[2]

Na czym się skupić edukując pacjenta o leku lub chorobie?

Podczas rozmowy z pacjentem pamiętaj, że:

• uważa się, że około połowa pacjentów ze schizofrenią nie zażywa swoich leków lub zapomina o regularności stosowania (non-compliance), co zdecydowanie zwiększa ryzyko pojawienia się kolejnych epizodów choroby.^[3]; zwróć uwagę pacjenta na konieczność regularnego przyjmowania leków,
• nie zaleca się wydawania zamienników leków przeciwpsychotycznych; pacjent przyzwyczajony do tabletki, która różni się np. kolorem, może nie chcieć zamiennika stosowanego leku; lekarze psychiatrzy najczęściej również nie zalecają zamiany — nie jest to obojętne dla leczenia.

Zaznacz, aby pacjent nigdy na własną rękę nie zmieniał dawek ani nie odstawiał stosowanych leków w sytuacji, gdy poczuje się lepiej — najprawdopodobniej będzie to skutkowało szybkim powrotem objawów. Zapewnij pacjenta, że leki przeciwpsychotyczne nie uzależniają.^[2]

Czytaj też:

Nitraty

Pochodne sulfonylomocznika

Sulfonamidy

Czy leczenie przynosi efekty?

Poinformuj pacjenta, że leczenie może trwać kilka tygodni, zanim objawy zostaną opanowane; jednocześnie może być wymagana zmiana dawkowania leku. Wiele pacjentów słabo reaguje na leczenie i mogą nadal występować umiarkowane do ciężkich objawów psychotycznych, zarówno pozytywnych (wytwórczych) jak i negatywnych (autystycznych).

Pamiętaj, że dobrze działających i dobrze tolerowanych neuroleptyków starszej generacji nie zastępuje się nowszymi. Zmiany dokonuje lekarz w przypadku pojawienia się działań niepożądanych lub braku osiągnięcia zamierzonych efektów leczenia. Neuroleptyków typowych i atypowych nie stosuje się jednocześnie, chyba że w czasie zmiany leku metodą stopniową. Wtedy na zakładkę zmniejsza się dawkę jednego neuroleptyku przy jednoczesnym zwiększaniu dawki drugiego.

Jakich działań niepożądanych można się spodziewać?

Typowe leki przeciwpsychotyczne są związane z częstym występowaniem skutków ubocznych. Dotyczy to szczególnie objawów pozapiramidowych (zespół parkinsonowski, akatyzja, dyskineza czy dystonia,^[4]) a także zaburzeń czynności seksualnych, senności, sedacji czy przyrostu masy ciała. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku u osób starszych (podatnych na niedociśnienie ortostatyczne) oraz u osób chorych na chorobę Parkinsona lub padaczkę. Przykładowo, w przypadku pacjenta z chorobą Parkinsona należy się upewnić, że psychiatra zapisujący nowy neuroleptyk porozumiał się z neurologiem. Ponadto warto pamiętać, że:

• neuroleptyki atypowe mają dużo lepszy profil tolerancji, przy ich stosowaniu istnieje mniejsze ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych,^[5]; mogą natomiast powodować przyrost masy ciała (w przypadku neuroleptyków I generacji to działanie jest rzadsze), a także hiperprolaktynemię, efekty cholinolityczne (suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia); zwróć uwagę czy pacjent nie przyjmuje też innych leków o właściwościach cholinolitycznych^[2];
• neuroleptyki atypowe należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących leki, które wydłużają odstęp QT oraz u pacjentów z chorobami układu krążenia lub padaczką w wywiadzie,(Patrz: “ Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?  ”.)
• chlorpromazyna może uwrażliwiać na działanie promieniowania słonecznego, dlatego zaleć pacjentowi unikanie bezpośredniej ekspozycji na słońce,^[6]
• w przypadku klozapiny – ostatniej deski ratunku dla pacjentów z oporną schizofrenią mogą wystąpić bardzo poważne działania niepożądane np. śmiertelne zapalenie mięśnia sercowego (zwykle w ciągu pierwszych dwóch miesięcy od zażycia pierwszej dawki) oraz kardiomiopatia, neutropenia i agranulocytoza.

Jak pomóc monitorować leczenie i ryzyko interakcji?

Wszyscy pacjenci ze schizofrenią przynajmniej raz do roku powinni się zgłosić na fizykalne badania, w czasie których jest sprawdzane: BMI, ciśnienie krwi, poziom cholesterolu oraz przeprowadzony jest wywiad na temat spożycia alkoholu i palenia papierosów. Pacjenci stosujący klozapinę powinni zachować szczególną ostrożność, przed zastosowaniem leku – przed rozpoczęciem leczenia wyniki morfologii krwi pacjenta muszą być w normie. Podczas terapii, przez pierwsze 18 tygodni, morfologię należy badać raz w tygodniu, następnie przynajmniej raz na dwa tygodnie. Jeżeli morfologia utrzymała się na stałym poziomie przez rok, częstotliwość wykonywanych badań można zmniejszyć (raz na cztery tygodnie). Pacjenci powinni również zostać poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów grypopodobnych.

Jeśli pacjent ma problemy z prawidłowym stosowaniem leków, pomocne może okazać się stosowanie formy depot, czyli iniekcji przeprowadzanych raz na kilka tygodni. W takim przypadku skontaktuj się z lekarzem lub skieruj pacjenta do lekarza w celu omówienia takiego sposobu leczenia.

Zaproponuj zmiany w stylu życia

Bardzo znaczącym elementem leczenia jest dbanie o odpowiedni styl życia. Pacjenta zaniepokojonego działaniami niepożądanymi tej grupy leków możesz zachęcić do podjęcia aktywności fizycznej. Wyjaśnij, że ćwiczenia mogą ograniczyć ryzyko przybierania na wadze, a także znacząco pomóc w utrzymaniu długoterminowej kondycji psychicznej. W wielu badaniach udowodniono wpływ aerobowych ćwiczeń fizycznych m.in. na poprawę funkcji poznawczych, pamięć i koncentrację u pacjentów ze schizofrenią.^[7] Zaznacz, jak ważna jest odpowiednia ilość snu, ponieważ uregulowany czas snu w nocy, unikanie nieprzespanych nocy i spania w ciągu dnia pozwalają osiągnąć lepsze skutki leczenia.^[5][2] Pacjenci chorujący dłużej prawdopodobnie będą świadomi konieczności rzucenia palenia, jednak warto poinformować, że istnieją obecnie skuteczne leki pomagające rzucić palenie tytoniu i jeśli pacjent miałby taką ochotę, możesz omówić ich efektywność i bezpieczeństwo w kontekście przyjmowanych przez niego leków. (Patrz: “Rzucanie palenia – przegląd preparatów”.)

Piśmiennictwo:

1. Sang Won Jeon 1 and Yong-Ku Kim, Unresolved Issues for Utilization of Atypical Antipsychotics in Schizophrenia: Antipsychotic Polypharmacy and Metabolic Syndrome, International Journal of Molecular Sciences, October 2017 pełny tekst [dostęp 2.03.2017]⬏
2. Youssef S. Medicines Use Reviews: A practical guide, Pharmaceutical Press 2010⬏⬏⬏⬏
3. Rettenbacher MA, Hofer A, Eder U, Hummer M, Kemmler G, Weiss EM, Fleischhacker WW. Compliance in schizophrenia: psychopathology, side effects, and patients’ attitudes toward the illness and medication. J Clin Psychiatry. 2004 Sep;65(9):1211-8. abstract [dostęp 2.03.2018]⬏
4. ChPL Promazin Jelfa⬏
5. Murray R, Correll CU, Reynolds GP, Taylor D. Atypical antipsychotics: recent research findings and applications to clinical practice: Proceedings of a symposium presented at the 29th Annual European College of Neuropsychopharmacology Congress, 19 September 2016, Vienna, Austria. Therapeutic Advances in Psychopharmacology. 2017;7(1 Suppl):1-14. pełny tekst [dostęp 2.03.2018]⬏⬏
6. ChPL Fenactil⬏
7. Joseph Firth et al.: Aerobic Exercise Improves Cognitive Functioning in People With Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis, Schizophrenia Bulletin, Volume 43, Issue 3, 1 May 2017, Pages 546–556, pełny tekst⬏