Transkrypcja

Cześć, nazywam się Mariola Zemła. Witam Was w programie Pogadanki Farmaceutyczne. Dziś chciałabym Wam opowiedzieć o heparynach drobnocząsteczkowych. Jakie działanie wykazują, jakie mają wskazania do zastosowania, jak prawidłowo wykonać iniekcję podskórną, a także kilka słów o profilaktyce poronień nawykowych. Zapraszam.

Heparynę niefrakcjonowaną odkryli niezależnie od siebie Doyon w tysiąc dziewięćset jedenastym (1911) oraz Mc Lean w tysiąc dziewięćset szesnastym (1916) roku. Mc Lean odkrył, że w wątrobie i sercu psa istnieje czynnik, który hamuje krzepnięcie krwi. Ze względu na duże jego stężenie w wątrobie, nazwano go heparyną. W latach trzydziestych dwudziestego wieku wprowadzono do lecznictwa oczyszczoną postać heparyny niefrakcjonowanej, a w latach siedemdziesiątych zrozumiano tak naprawdę mechanizm działania tego leku. Jednoczesny postęp w technikach biochemicznych sprawił, że z czasem wyodrębniono podklasę heparyn drobnocząsteczkowych, powstałych na skutek ograniczonego rozkładu heparyny niefrakcjonowanej. Ze względu na korzystniejszy profil farmakokinetyczny przy podobnym działaniu farmakodynamicznym, heparyny drobnocząsteczkowe z czasem wyparły heparynę niefrakcjonowaną w większości wskazań zakrzepowych. Aktualnie mamy w Polsce dostępne trzy heparyny drobnocząsteczkowe: enoksaparynę, dalteparynę oraz nadroparynę.

Heparyny drobnocząsteczkowe są to leki przeciwzakrzepowe. Mechanizm działania przeciwkrzepliwego heparyn drobnocząsteczkowych, polega głównie na hamowaniu czynnika Xa przez antytrombinę.

Wskazaniem do zastosowania heparyn drobnocząsteczkowych jest przed- i pooperacyjna profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej u pacjentów poddanych zabiegom chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej oraz zabiegom chirurgicznym ortopedycznym. Ponadto wykorzystywane są one w leczeniu niestabilnej postaci dławicy piersiowej oraz w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Profilaktycznie wykorzystywane są ponadto w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy oraz u pacjentów internistycznych unieruchomionych z powodu ostrych schorzeń, włącznie z ostrą niewydolnością serca, ostrą niewydolnością oddechową, ciężkimi infekcjami, a także zaostrzeniem chorób reumatycznych.

Fragmin, jako jedyna heparyna drobnocząsteczkowa, jest w Polsce zarejestrowany do leczenia objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dzieci i młodzieży w wieku od jednego miesiąca i starszych.

Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych jest bardzo indywidualne i zależy zarówno od rodzaju zastosowanej heparyny, masy ciała pacjenta jak również od efektu jaki chcemy uzyskać, czy ma to być pełny efekt przeciwkrzepliwy czy tylko zmniejszenie nadkrzepliwości.

Przejdźmy teraz do sedna – jakie informacje warto przekazać pacjentowi przy każdym wydaniu preparatu z apteki, o czym poinformować w razie dodatkowych pytań, a o czym lepiej nie wspominać?

Na pewno warto poinstruować pacjenta, w jaki sposób wykonać prawidłowe wstrzyknięcie podskórne.

Wydając enoksaparynę, zawartą w leku Clexane, nadroparynę, zawartą w leku Fraxiparine lub dalteparynę, zawartą w leku Fragmin przekaż pacjentowi, że lek ten podaje się we wstrzyknięciach podskórnych, wprowadzając całą długość igły pionowo w oczyszczony uprzednio fałd skórny, powstały przez uchwycenie skóry kciukiem i palcem wskazującym. Zwróć uwagę, że nie należy uwalniać fałdu skóry przed zakończeniem wstrzykiwania leku, a po podaniu produktu leczniczego nie należy pocierać miejsca wstrzyknięcia.

Produkt leczniczy należy podawać na przemian w lewą lub prawą przednio-boczną część brzucha. W przypadku dalteparyny w preparacie Fragmin oraz nadroparyny w leku Fraxiparine, dopuszczone jest również wykonanie wstrzyknięcia w boczną część uda.

Uprzedź pacjenta, że w przypadku leku Clexane oraz Fraxiparine nie należy wciskać tłoka przed wykonaniem wstrzyknięcia w celu usunięcia pęcherzyków powietrza, gdyż może to spowodować utratę leku, a co za tym idzie zmniejszenie podanej dawki. Pacjent przed podaniem leku powinien upewnić się, jaką dawkę zalecił lekarz, ponieważ ampułkostrzykawki zarówno Fraxiparine jak i Clexane, posiadają podziałki, umożliwiające dostosowanie dawki.

Jeśli starczy nam czasu warto zwrócić uwagę pacjentowi, że zużyte ampułko-strzykawki należy wyrzucić do specjalnych pojemników w aptece lub w przychodni, a nie do zwykłych śmieci.

Pacjent realizujący receptę na heparynę drobnocząsteczkową może nas zapytać, czy konieczne jest dokupienie igieł i strzykawek do tego leku. Należy wówczas przekazać pacjentowi, że lek ten ma postać ampułkostrzykawki, gotowej do bezpośredniego użycia.

Możemy też zostać zapytani, czy konieczne jest monitorowanie działania przeciwzakrzepowego podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych, tak jak ma to miejsce w przypadku warfaryny czy acenokumarolu. Otóż w przypadku heparyn drobnocząsteczkowych rutynowe monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne. Istnieje jednak grupa pacjentów, u których warto to rozważyć, a są nimi pacjenci pediatryczni, osoby z niewydolnością nerek, ze względu na ryzyko akumulacji leku, pacjenci z otyłością, ze względu na ryzyko dużej aktywności leku, kobiety ciężarne, ze względu na zwiększoną objętość dystrybucji lub osoby narażone na zwiększone ryzyko krwawienia lub wystąpienia zakrzepicy, na przykład pacjenci ze sztucznymi zastawkami.

Pacjenci podróżujący samolotami w dalekie trasy, mogą zgłosić się do apteki z zapytaniem, czy powinni w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej przyjąć zastrzyk z heparyną. Otóż nie ma takich wskazań, by rutynowo stosować leki przeciwzakrzepowe przed podróżą. Wynik przeglądu systematycznego z dwa tysiące siódmego roku (2007 r.) potwierdza, że w przypadku lotów krótszych niż sześć godzin, profilaktyka zakrzepicy nie jest konieczna nawet u pacjentów z grupy ryzyka. W przypadku lotów powyżej sześciu godzin, jedynie u pacjentów z istotnie zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej lub u pacjentów z jednym lub większą ilością czynników ryzyka zaleca się zastosowanie pończoch uciskowych o stopniowanym ucisku rzędu piętnaście do trzydziestu milimetrów słupa rtęci na poziomie kostki i ewentualne zastosowanie jednej, profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej przed odlotem.

Heparyny drobnocząsteczkowe znalazły również zastosowanie w leczeniu poronień nawykowych w przypadkach, w których przyczyną jest czynnik autoimmunologiczny, a dokładniej obecność przeciwciał antyfosfolipidowych. W tym wskazaniu zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej jest rekomendowane zarówno przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, jak i przez duże światowe towarzystwa ginekologiczno-położnicze. Skuteczność tej metody potwierdzają wyniki przeglądu Cochrane z 2020 roku. Kolejną przesłanką do zastosowania heparyny drobnocząsteczkowej w terapii nawracających poronień jest wrodzona trombofilia, jednak w tym przypadku zalecenie takie wydało jedynie Polskie i Niemieckie Towarzystwo Ginekologów i Położników, ze względu na brak wystarczających dowodów na skuteczność leku w tym wskazaniu. Wyniki najnowszego przeglądu systematycznego z meta-analizą, opublikowanego w 2021 roku, potwierdzają skuteczność heparyn drobnocząsteczkowych u pacjentek z poronieniami nawykowymi. Nie ustalono jednak jak dotąd idealnego schematu dawkowania oraz czasu trwania takiej terapii.

Na sam koniec pragnę dodać, że warto wiedzieć, że różne heparyny drobnocząsteczkowe nie muszą być równoważne. Ponieważ heparyny drobnocząsteczkowe różnią się sposobem wytwarzania, ciężarem cząsteczkowym, deklarowaną aktywnością oraz działaniem farmakologicznym, nie należy zastępować jednej heparyny inną.

Opracowanie merytoryczne: mgr farm. Justyna Zagórska