Kaszel po inhibitorach konwertazy angiotensyny (IKA) i dekstrometorfan – Case study

Do apteki przychodzi 54-letni pan Andrzej, który narzeka na uporczywy, suchy kaszel, który utrzymuje się od około 2 tygodni.

Pacjent próbował już różnych preparatów, ale żaden z nich nie okazał się skuteczny. Prosi o preparat z dekstrometorfanem (Acodin, Tussidex), ponieważ w czasie ostatniej zimy stosował go na kaszel w przebiegu infekcji dróg oddechowych i był bardzo zadowolony z rezultatu.

Wywiad i obserwacje

Z wywiadu przeprowadzonego z pacjentem wynika, że:

• Miesiąc temu u pacjenta rozpoznano nadciśnienie tętnicze i rozpoczęto terapię ramiprylem (Polpril, Tritace) w dawce 2,5 mg dziennie,
• Kaszel rozpoczął się około 2 tygodnie po rozpoczęciu terapii i nie reaguje na stosowane przez pacjenta leki,
• Kaszel ma charakter napadowy i nasila się w pozycji leżącej.

Interwencja

Pacjentowi odradzono zakup preparatu z dekstrometorfanem, gdyż suchy, uporczywy kaszel, którego doświadcza, jest najprawdopodobniej działaniem niepożądanym ramiprylu (Polpril, Tritace). Wyjaśniono, że jest to częsty problem, na który uskarża się 1–2 na 10 pacjentów stosujących inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA). Jedynym skutecznym sposobem na pozbycie się suchego kaszlu, jest zaprzestanie stosowanego leku i zmiana leku na preparat z innej grupy, najczęściej antagonistę receptora angiotensyny – sartany, np. walsartan (Valzek, Diovan) lub losartan (Lorista, Xartan). Dodatkowo suchy kaszel to działanie niepożądane, które jeśli już wystąpi, nie ustępuje samoistnie, a więc wstrzymanie się ze zmianą leku na okres 1-2 tygodni, jak w przypadku innych działań niepożądanych związanych z lekami przeciwnadciśnieniowymi (takimi jak np. zmęczenie czy hipotonia ortostatyczna po beta-blokerach) nie przynosi oczekiwanego rezultatu.

Choć przyczyna kaszlu po IKA nie jest jednoznacznie potwierdzona, zgodnie z dominującą obecnie teorią, kaszel po inhibitorach konwertazy angiotensyny związany jest z podwyższonym stężeniem bradykininy, do którego dochodzi na skutek zahamowania jej rozkładu. Właśnie dlatego dostępne na rynku preparaty przeciwkaszlowe nie mają uzasadnienia w tym wskazaniu.

Pacjentowi wytłumaczono, że choć dokucza mu męczący kaszel, nie powinien on samodzielnie odstawiać leku. Ponieważ kaszel nie zagraża zdrowiu i nie wiąże się z ryzykiem powikłań, odstawienie leku związane byłoby z niekorzystną relacją ryzyka niekontrolowanego wzrostu ciśnienia w stosunku do korzyści płynących z zahamowania odruchu kaszlu, który najczęściej ustępuje po kilku dniach od odstawienia IKA.

Dodatkowo sporządzono notatkę dla lekarza, w której zasugerowano zmianę ramiprylu na lek z innej grupy terapeutycznej, gdyż nie wykazano, aby zamiana jednego leku na drugi w obrębie IKA pomagała w pozbyciu się suchego kaszlu. Wykazano natomiast, że antagonisty receptora angiotensyny są porównywalnie skuteczne do IKA, a więc zamiana „pryli” na „sartany” nie powinna prowadzić do obniżenia skuteczności terapii.^1,2

Pacjent postanowił wstrzymać się z zakupem jakiekolwiek preparatu przeciwkaszlowego i omówić zmianę leczenia w trakcie wizyty kontrolnej, która ma się odbyć miesiąc od rozpoczęcia leczenia.