Do apteki przychodzi 67-letnia pani Zofia, która skarży się na nowy ból brzucha, utrzymujący się od kilku dni. Po krótkiej rozmowie okazuje się, że cierpi ona na reumatoidalne zapalenie stawów, a ze względu na nasilony ból stawów w ostatnim tygodniu zaczęła dodatkowo stosować naproksen (Aleve, Naxii). Pacjentka nie zmieniła w międzyczasie niczego w diecie, a ból opisuje jako odmienny od niestrawności, której zdarza się jej doświadczać.

Wywiad i obserwacje

• Z wywiadu przeprowadzonego z pacjentem lub pacjentką wynika, że:
• Pani Zofia od kilku lat cierpi na reumatoidalne zapalenie stawów, z powodu którego przyjmuje prednizon (Encorton) w dawce 7,5 mg dziennie,
• Od kilku dni na zaostrzenie bólu pacjentka stosuje dodatkowo znaleziony w domowej apteczce naproksen (Naxii) w dawce 660 mg (czyli 3 tabletek na dobę),
• Od około 2-3 dni pacjentka odczuwa ból brzucha, który jest niezależny od przyjmowanego posiłku i ma inny charakter niż niestrawność, która jej sporadycznie dokucza,

Interwencja

Pani Zofii zalecono odstawienie naproksenu (Naxii) oraz zaproponowano zastosowanie ibuprofenu (Ibum, Ibuprom, Nurofen) w jego miejsce. Zgodnie z wynikami badań przeprowadzonymi niezależnie przez Gøtzsche, Crofford i Sostres, ibuprofen związany jest z najmniejszym ryzykiem działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego spośród wszystkich NLPZ-ów.^[1][2][3] Co za tym idzie, prawdopodobieństwo krwawień z przewodu pokarmowego wynikające z interakcji pomiędzy ibuprofenem a doustnymi glikokortykosteroidami jest mniejsze niż w przypadku leków alternatywnych z grupy NLPZ. Na pytanie o paracetamol (Apap, Efferalgan), odradzono jego stosowanie jako alternatywy dla ibuprofenu, ze względu na jego znacznie słabszy efekt przeciwbólowy w leczeniu RZS i brak działania przeciwzapalnego.

Pacjentkę poinformowano o tym, że ból brzucha najprawdopodobniej związany jest z jednoczesnym zastosowaniem dwóch leków cechujących się działaniem gastrotoksycznym, i powinien on ustać, gdy przestanie ona stosować naproksen. Zgodnie z badaniem z 2020 roku, nawet krótkotrwałe jednoczesne stosowanie GKS i NLPZ zwiększa ryzyko wystąpienia wrzodów żołądka i związanych z tym krwawień z przewodu pokarmowego.^[4] W tym samym badaniu autorzy rekomendują rutynowe stosowanie inhibitorów pompy protonowej na okres włączenia w terapię NLPZ-ów.

Z uwagi na potencjalne konsekwencje interakcji prednizonu i ibuprofenu pacjentce polecono zastosowanie omeprazolu (Polprazol Max, Ortanol Max, Helicid Max) przez tydzień, jako że terapia NLPZ-ami w zaostrzeniu bólu stawowego bez nadzoru lekarza powinna trwać jak najkrócej. Choć dostępne dane z badań nie określają maksymalnego okresu terapii, pacjentce doradzono, że jeśli nie dojdzie do złagodzenia bólu w ciągu tygodnia, powinna ona skontaktować się z lekarzem, by sprawdzić czy nie jest konieczna zmiana terapii reumatoidalnego zapalenia stawów.

Dodatkowo wyjaśniono pacjentce, że stosowanie doustnych glikokortykosteroidów nie zwiększa istotnie ryzyka wystąpienia wrzodów żołądka, a więc nie ma konieczności stosowania omeprazolu przewlekle w terapii RZS. W metaanalizie z 2014 stwierdzono, że w grupie pacjentów leczonych glikokortykosteroidami poza szpitalem, ryzyko krwawienia oraz perforacji jest niewielkie.^[5]

Jednocześnie wyjaśniono, że:

• Maksymalna dawka naproksenu dostępnego bez recepty zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego wynosi 3 tabletki na dobę (czyli 660 mg), jednak u pacjentów w wieku podeszłym zaleca się stosowanie jak najmniejszych dawek, a w przypadku pani Zofii zasadne byłoby nieprzekraczanie dawki 440 mg,
• Naproksen ma długi okres półtrwania, a więc „długo utrzymuje się w organizmie”, w związku z tym ryzyko działań niepożądanych ze stronu przewodu pokarmowego jest wyższe niż w przypadku ibuprofenu,
• Prócz bólu brzucha dodatkowymi objawami krwawień z przewodu pokarmowego mogą być: krew w stolcu, zmęczenie oraz zawroty głowy,
• Zagrażającymi zdrowiu lub życiu objawami świadczącymi o krwawieniu z przewodu pokarmowego są: zatrzymanie oddawania moczu, nagły spadek ciśnienia (który objawia się nagłym zmęczeniem, poczuciem mdlenia, zawrotami głowy i mdłościami) oraz wysokie tętno – w przypadku wystąpienia tych objawów należy wezwać zespół ratownictwa medycznego.
  Pani Zofia postanowiła zmienić naproksen na ibuprofen oraz zastosować omeprazol. W razie niepowodzenia terapii, obiecała skontaktować się z lekarzem w ciągu kilku najbliższych dni.

Piśmiennictwo

1. Gøtzsche, P. C., & Johansen, H. K. (1998). Meta-analysis of short-term low dose prednisolone versus placebo and non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis. BMJ (Clinical research ed.), 316(7134), 811–818. https://doi.org/10.1136/bmj.316.7134.811⬏
2. Crofford L. J. (2013). Use of NSAIDs in treating patients with arthritis. Arthritis research & therapy, 15 Suppl 3(Suppl 3), S2. https://doi.org/10.1186/ar4174⬏
3. Sostres, C., Gargallo, C. J., & Lanas, A. (2013). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis research & therapy, 15 Suppl 3(Suppl 3), S3. https://doi.org/10.1186/ar4175⬏
4. Pflugbeil, S., Böckl, K., Pongratz, R., Leitner, M., Graninger, W., & Ortner, A. (2020). Drug interactions in the treatment of rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Rheumatology international, 40(4), 511–521. https://doi.org/10.1007/s00296-020-04526-3⬏
5. Narum, S., Westergren, T., & Klemp, M. (2014). Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ open, 4(5), e004587. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004587⬏