Mechanizm interakcji

Nie został do końca poznany. Istnieją przesłanki sugerujące, że za zwiększenie poziomu INR odpowiada bardziej ogólny stan chorego oraz przebieg zakażenia, jakie nastąpiło, niż samo działanie fluorochinolonów. Sugeruje się, że hamujący wpływ fluorochinolonów na mikrobiotę jelitową powoduje zmniejszenie wytwarzania witaminy K2, a co za tym idzie zmniejszenie syntezy czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Innym działaniem może być hamowanie metabolizmu izomeru R-warfaryny. Cyprofloksacyna, która jest słabym inhibitorem izoenzymu CYP3A4, może zwiększać stężenie apiksabanu w osoczu krwi, który jest metabolizowany głównie przez ten izoenzym.^[1]

Wnioski z badań

Stwierdzono bardzo niewielki wpływ fluorochinolonów na farmakokinetykę warfaryny, który nie ma znaczenia klinicznego. Przypadki nasilenia działania przeciwzakrzepowego podczas stosowania fluorochinolonów były rzadkie:

• W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym na 32 pacjentach stosujących warfarynę, bez oznak infekcji, po wprowadzeniu do terapii cyprofloksacyny w dawce 750 mg dwa razy dziennie, zaobserwowano wzrost stężenia izomeru R-warfaryny o 14,7%. Nie stwierdzono jednak istotnych klinicznie zmian w wartościach czasu protrombinowego.^[2]
  • W badaniu na 15 zdrowych ochotnikach nie stwierdzono zmian w farmakokinetyce lub farmakodynamice izomerów S- i R-warfaryny po podaniu pojedynczej dawki warfaryny, podczas 9-dniowej kuracji lewofloksacyną.^[3] Istnieją pojedyncze opisy przypadków, w których nastąpiło nasilenie działania przeciwzakrzepowego podczas jednoczesnego stosowania lewofloksacyny i warfaryny.
  • W populacyjnym badaniu kohortowym u pacjentów przyjmujących acenokumarol stwierdzono ryzyko nadmiernego działania przeciwzakrzepowego podczas leczenia norfloksacyną. Ryzyko było największe podczas pierwszych trzech dni leczenia.^[4] Istnieją także przypadki wystąpienia interakcji między norfloksacyną i warfaryną.

Proponowana interwencja

Nie ma potrzeby unikania połączeń fluorochinolonów z lekami przeciwzakrzepowymi, ale zasadne jest monitorowanie działań niepożądanych podczas wprowadzania po raz pierwszy leku z grupy fluorochinolonów do terapii warfaryną, acenokumarolem lub apiksabanem.

Piśmiennictwo:

1. Preston, C. L. (red.). (2019). Stockley’s Drug Interactions. Twelfth edition. Pharmaceutical Press.⬏
2. Israel, D. S., Stotka, J., Rock, W., Sintek, C. D., Kamada, A. K., Klein, C., Swaim, W. R., Pluhar, R. E., Toscano, J. P., Lettieri, J. T., Heller, A. H., & Polk, R. E. (1996). Effect of ciprofloxacin on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 22(2), 251–256. https://doi.org/10.1093/clinids/22.2.251⬏
3. McCall, K. L., Scott, J. C., & Anderson, H. G. (2005). Retrospective evaluation of a possible interaction between warfarin and levofloxacin. Pharmacotherapy, 25(1), 67–73. https://doi.org/10.1592/phco.25.1.67.55624⬏
4. Visser, L. E., Penning-van Bees, F. J., Kasbergen, A. A., De Smet, P. A., Vulto, A. G., Hofman, A., & Stricker, B. H. (2002). Overanticoagulation associated with combined use of antibacterial drugs and acenocoumarol or phenprocoumon anticoagulants. Thrombosis and haemostasis, 88(5), 705–710.⬏