| Opioidy | Leki przeciwdepresyjne |
|---|---|
| Opioidy dostępne bez recepty: kodeina w dawce do 15 mg (w: Solpadeine, w: Antidol, w: Thiocodin), loperamid (Laremid, Stoperan). Opioidy dostępne tylko na receptę: kodeina w dawce powyżej 15 mg (w: Efferalgan Codeine), tramadol (Tramal, w: Poltram Forte, w: Doreta), morfina (Sevredol), fentanyl (Matrifen, Durogesic), buprenorfina (Transtec), oksykodon (OxyContin), tapentadol (Palexia Retard), difenoksylat (w: Reasec), metadon (Methadone Hydrochloride Molteni). | Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): sertralina (Asentra, Sertagen, Zotral), citalopram (Citabax, Cital, Citronil), escitalopram (Aciprex, Pralex, Mozarin), paroksetyna (ParoGen, Paxtin, Seroxat), fluoksetyna (Seronil, Bioxetin), fluwoksamina (Fevarin). Atypowe leki przeciwdepresyjne: mianseryna (Miansec, Lerivon, Miansegen) mirtazapina (Mirtor, Mirtagen), bupropion (Zyban, Wellbutrin XR), agomelatyna (Valdoxan, Lamegom), tianeptyna (Coaxil). Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny: duloksetyna (Depratal, Dulsevia), wenlafaksyna (Velafax, Lafactin, Oriven). Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny: reboksetyna (Edronax), Modulatory serotoniny: trazodon (Trittico CR, Trittico XR), wortioksetyna (Brintellix). Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD): amitryptylina (Amitriptylinum VP), doksepina (Doxepin Teva), opipramol (Pramolan, Sympramol), klomipramina (Anafranil). Inhibitory MAO-B: moklobemid (Aurorix) |
Jednoczesne stosowanie większości opioidów i TLPD przebiega bez powikłań, chociaż znane są przypadki wystąpienia nadmiernego uspokojenia polekowego i depresji oddechowej. Jednoczesne stosowanie tapentadolu z TLPD może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, natomiast połączenie tramadolu z TLPD może ponadto zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek. Klomipramina i prawdopodobnie amitryptylina zwiększają ekspozycję i stopień analgezji doustnej morfiny.[1]
Zgłoszono kilka przypadków zespołu serotoninowego, kiedy tramadol podawano z wenlafaksyną (jeden pacjent otrzymywał również mirtazapinę). Napady śmiertelne wystąpiły u mężczyzny alkoholika otrzymującego szereg leków, w tym tramadol i wenlafaksynę. Znany jest także jeden przypadek zespołu serotoninowego u pacjenta przyjmującego metadon i wenlafaksynę.[1]
Choć jednoczesne stosowanie opioidów i leków przeciwdepresyjnych jest zazwyczaj analizowane pod kątem możliwych interakcji, autorzy zwracają uwagę także na ich synergistyczne działanie w leczeniu depresji. Niektóre dane przedkliniczne i kliniczne sugerują, że opioidy mają rzeczywiste działanie przeciwdepresyjne. W badaniach na modelu zwierzęcym obserwowano, że połączenie subskutecznych dawek kodeiny z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyną lub citalopramem) prowadziło do znacznego skrócenia czasu bezruchu.[2] Ogólnie rzecz biorąc, pozytywne wyniki związane ze związkami na bazie opioidów w badaniach klinicznych potwierdzają, że związki te mogą potencjalnie być stosowane do normalizacji wielu podstawowych endofenotypów depresji.[3]
Mechanizm interakcji
Niektóre selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny blokują metabolizm opioidów. Może to zmniejszyć stężenie i działanie przeciwbólowe niektórych opioidów, takich jak kodeina i tramadol, oraz zwiększyć stężenie i ryzyko działań niepożądanych innych opioidów, takich jak metadon.[4]
Dwa najczęściej używane „słabe opioidy”, kodeina i tramadol, ulegają przekształceniu w aktywnego agonistę opioidowego z udziałem izoenzymu CYP2D6, jednak wiele leków przeciwdepresyjnych to inhibitory CYP2D6 (głównie fluoksetyna i paroksetyna). Oznacza to, że kombinacje kodeiny lub tramadolu z tymi lekami przeciwdepresyjnymi mogą prowadzić do zmniejszenia analgezji.[4]
Wnioski z badań
Przegląd dostępnych opisów przypadków tramadolu skojarzonego z lekami przeciwdepresyjnymi w dawkach terapeutycznych wskazuje na ostrożność w odniesieniu do możliwości wystąpienia zespołu serotoninowego, ale nie stanowi przeciwwskazania do ich stosowania. Tramadol jest przeciwwskazany tylko w połączeniu z IMAO. Opisy przypadków sugerują kilka czynników związanych z większym ryzykiem zespołu serotoninowego, w tym: wiek, wyższe dawki i jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP2D6. Tramadol można bezpiecznie łączyć z lekami przeciwdepresyjnymi, jednak należy zachować ostrożność.[5]
Uspokajające leki przeciwdepresyjne, takie jak TLPD, leki atypowe (mirtazepina i mianseryna) oraz agomelatyna w połączeniu z opioidami mogą nasilać senność, co może zwiększać ryzyko upadków i depresji oddechowej.[4]
Proponowana interwencja
Stosowanie opioidów u osób, które leczą się na depresję nie jest przeciwskazane, z wyjątkiem osób przyjmujących moklobemid. Należy jednak zachować czujność w przypadku połączenia kodeiny i tramadolu z TLPD ze względu na możliwe wystąpienie zespołu serotoninowego oraz połączenia kodeiny i tramadolu z fluoksetyną i paroksetyną ze względu na obniżoną skuteczność analgezji. Połączenie opioidów z uspakajającymi lekami przeciwdepresyjnymi może spowodować nadmierną senność, o czym też warto uprzedzić pacjenta.
Piśmiennictwo:
- Preston, C. L. (red.). (2019). Stockley’s Drug Interactions. Twelfth edition. Pharmaceutical Press.⬏⬏
- Berrocoso, E., Sánchez-Blázquez, P., Garzón, J., & Mico, J. A. (2009). Opiates as antidepressants. Current pharmaceutical design, 15(14), 1612–1622. https://doi.org/10.2174/138161209788168100⬏
- Browne, C. A., & Lucki, I. (2019). Targeting opioid dysregulation in depression for the development of novel therapeutics. Pharmacology & therapeutics, 201, 51–76. https://doi.org/10.1016/j.pharmthera.2019.04.009⬏
- Perananthan. V., Buckley. NA. (2021). Opioids and antidepressants: which combinations to avoid. Aust Prescr, 44, 41-4. https://doi.org/10.18773/austprescr.2021.004⬏⬏⬏
- Park, S. H., Wackernah, R. C., & Stimmel, G. L. (2014). Serotonin syndrome: is it a reason to avoid the use of tramadol with antidepressants?. Journal of pharmacy practice, 27(1), 71–78. https://doi.org/10.1177/0897190013504957⬏
Opioidy nie mają dzialania przeciwdepresyjnego. Opioidy stosowane przewlekle nie tylko zwiększają wrażliwość na ból, ale też nasilają depresję. System regualcji endogennych opioidów jest zaburzony w depresji (tak jak w zacytowanym artykule), ale opioidy z zewnątrz całkowicie wywracają tę równowagę do górny nogami. Zmniejszają ilość receptorów opioidowych i produkcję endogennych opioidów, dochodzi do nasilenia bólu i pogorszenia depresji. Miliony ludzi umarło, bo nie umieli wyjść z tego błędnego koła. Jeśli się czyta artykuły dotyczące opioidów trzeba być bardzo ostrożnym, bo nie ma lepszej machiny propagandowej w historii nauki niż w przypadku opioidów https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29505419/
Dlatego autorka pisze o potencjalnym wykorzystaniu, wstępnych badaniach i badaniach na modelach zwierzęcych. Choć faktycznie wydźwięk może być tak, że czytelnik założy, że wręcz korzystne jest stosowanie opioidów w depresji.
Myślę, że warto uzupełnić artykuł właśnie o wnioski z zacytowanej w komentarzu publikacji, wskazując, że pacjenci z depresją są bardziej skłonni do nadużywania opioidów i z czym to się wiąże – przykładowo z zaleceniem, które możemy wysunąć, aby nie rekomendować kodeiny bez recepty pacjentom stosującym jakikolwiek lek p/depresyjny. Jeśli nawet można uzasadnić w jakiś sposób pewne krótkofalowe korzyści z omawianego synergizmu, to jak wskazuje Kuba, bardziej wiarygodne dane wskazują na długofalowe szkody.
Przeczytalem publikacje nr 3 i tam tak naprawde nie ma dowodow na to, ze opioidy moga korzystnie dzialac na depresje. Jest mnostwo farmakologii, duzo o antagonistach i buprenorfinie u ludzi juz uzaleznionych od opioidow. To jest bardzo skomplikowane, bo jedyna czescia wspolna bolu ostrego i przewleklego jest to, ze boli. Cala reszta jest inna i wiemy, ze opioidy w bolu przewleklym dzialaja niekorzystnie, depresja sie nasila i wiekszosc z nas nie docenia tego jak wielkie szkody te leki moga wyrzadzic. Nikt powazny nie bedzie rozwazal stosowania buprenorfiny u osob z depresja bez uzaleznienia od opioidow. Publikacje o receptorach mozna napisac, ale stwierdzenie, ze opioidy maja dzialanie przeciwdepresyjne jest bardzo mylace. Moze i maja, ale endogenne, a nie morfina czy kodeina, ktore calkowicie te rownowage zaburzaja.
Co dokladniej oznacza, że skrócono czas bezruchu? Tzn że pacjent był bardziej ruchliwy?
Bezruch to apatyczność zwierzęcia porównywalna do stanu depresyjnego u ludzi. Stąd też skrócenie czasu bezruchu wskazuje na działanie podobne do działania przeciwdepresyjnego.
Jakubie Lenard, jesteś [usunięte przez administratora – argumenty ad personam]
Jestem Doktorem Nauk Medycznych i moja wieloletnia praktyka nie potwierdza twoich „teoretycznych teorii” mało tego sam na sobie doświadczyłem (jak mało który myślę Lekarz) synergii SSRI i opioidów.
I faktycznie człowiek czuje się jak na „haju” cała depresja ulatnia się jak dym z papierosa. Nie pogłębia się uzależnienie jak wieszczysz i nietrzebienie straszysz. Po wyjściu z przejściowego kryzysu/trudnej sytuacji człowiek (o ile w miarę normalny) wraca się do normalności. A SSRI, SSNI +ewentualne opioidy pozwalają człowiekowi przetrwać trudny czas, podobnie jak Tranxena. Zatem to, co piszesz można zdemontować:
„ Kubuś puchatek słyszał ze dzwonią tylko nie wiedział, w którym kościele” Nie zmienia to faktu, ze jak ktoś chce być lub jest narkomanem, to uzależni się nawet od wody z kranu…
Dr hab. nauk med. Krzysztof Nowak
Tez sie Panie Krzysztofie zastanawiam czy tu jest moderator, chyba jest!