| Opioidy | Leki przeciwdepresyjne |
|---|---|
| Opioidy dostępne bez recepty: kodeina w dawce do 15 mg (w: Solpadeine, w: Antidol, w: Thiocodin), loperamid (Laremid, Stoperan). Opioidy dostępne tylko na receptę: kodeina w dawce powyżej 15 mg (w: Efferalgan Codeine), tramadol (Tramal, w: Poltram Forte, w: Doreta), morfina (Sevredol), fentanyl (Matrifen, Durogesic), buprenorfina (Transtec), oksykodon (OxyContin), tapentadol (Palexia Retard), difenoksylat (w: Reasec), metadon (Methadone Hydrochloride Molteni). | Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): sertralina (Asentra, Sertagen, Zotral), citalopram (Citabax, Cital, Citronil), escitalopram (Aciprex, Pralex, Mozarin), paroksetyna (ParoGen, Paxtin, Seroxat), fluoksetyna (Seronil, Bioxetin), fluwoksamina (Fevarin). Atypowe leki przeciwdepresyjne: mianseryna (Miansec, Lerivon, Miansegen) mirtazapina (Mirtor, Mirtagen), bupropion (Zyban, Wellbutrin XR), agomelatyna (Valdoxan, Lamegom), tianeptyna (Coaxil). Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny: duloksetyna (Depratal, Dulsevia), wenlafaksyna (Velafax, Lafactin, Oriven). Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny: reboksetyna (Edronax), Modulatory serotoniny: trazodon (Trittico CR, Trittico XR), wortioksetyna (Brintellix). Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD): amitryptylina (Amitriptylinum VP), doksepina (Doxepin Teva), opipramol (Pramolan, Sympramol), klomipramina (Anafranil). Inhibitory MAO-B: moklobemid (Aurorix) |
Jednoczesne stosowanie większości opioidów i TLPD przebiega bez powikłań, chociaż znane są przypadki wystąpienia nadmiernego uspokojenia polekowego i depresji oddechowej. Jednoczesne stosowanie tapentadolu z TLPD może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, natomiast połączenie tramadolu z TLPD może ponadto zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek. Klomipramina i prawdopodobnie amitryptylina zwiększają ekspozycję i stopień analgezji doustnej morfiny.[1]
Zgłoszono kilka przypadków zespołu serotoninowego, kiedy tramadol podawano z wenlafaksyną (jeden pacjent otrzymywał również mirtazapinę). Napady śmiertelne wystąpiły u mężczyzny alkoholika otrzymującego szereg leków, w tym tramadol i wenlafaksynę. Znany jest także jeden przypadek zespołu serotoninowego u pacjenta przyjmującego metadon i wenlafaksynę.[1]
Choć jednoczesne stosowanie opioidów i leków przeciwdepresyjnych jest zazwyczaj analizowane pod kątem możliwych interakcji, autorzy zwracają uwagę także na ich synergistyczne działanie w leczeniu depresji. Niektóre dane przedkliniczne i kliniczne sugerują, że opioidy mają rzeczywiste działanie przeciwdepresyjne. W badaniach na modelu zwierzęcym obserwowano, że połączenie subskutecznych dawek kodeiny z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyną lub citalopramem) prowadziło do znacznego skrócenia czasu bezruchu.[2] Ogólnie rzecz biorąc, pozytywne wyniki związane ze związkami na bazie opioidów w badaniach klinicznych potwierdzają, że związki te mogą potencjalnie być stosowane do normalizacji wielu podstawowych endofenotypów depresji.[3]
Mechanizm interakcji
Niektóre selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny blokują metabolizm opioidów. Może to zmniejszyć stężenie i działanie przeciwbólowe niektórych opioidów, takich jak kodeina i tramadol, oraz zwiększyć stężenie i ryzyko działań niepożądanych innych opioidów, takich jak metadon.[4]
Dwa najczęściej używane „słabe opioidy”, kodeina i tramadol, ulegają przekształceniu w aktywnego agonistę opioidowego z udziałem izoenzymu CYP2D6, jednak wiele leków przeciwdepresyjnych to inhibitory CYP2D6 (głównie fluoksetyna i paroksetyna). Oznacza to, że kombinacje kodeiny lub tramadolu z tymi lekami przeciwdepresyjnymi mogą prowadzić do zmniejszenia analgezji.[4]
Wnioski z badań
Przegląd dostępnych opisów przypadków tramadolu skojarzonego z lekami przeciwdepresyjnymi w dawkach terapeutycznych wskazuje na ostrożność w odniesieniu do możliwości wystąpienia zespołu serotoninowego, ale nie stanowi przeciwwskazania do ich stosowania. Tramadol jest przeciwwskazany tylko w połączeniu z IMAO. Opisy przypadków sugerują kilka czynników związanych z większym ryzykiem zespołu serotoninowego, w tym: wiek, wyższe dawki i jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP2D6. Tramadol można bezpiecznie łączyć z lekami przeciwdepresyjnymi, jednak należy zachować ostrożność.[5]
Uspokajające leki przeciwdepresyjne, takie jak TLPD, leki atypowe (mirtazepina i mianseryna) oraz agomelatyna w połączeniu z opioidami mogą nasilać senność, co może zwiększać ryzyko upadków i depresji oddechowej.[4]
Proponowana interwencja
Stosowanie opioidów u osób, które leczą się na depresję nie jest przeciwwskazane, z wyjątkiem osób przyjmujących moklobemid. Należy jednak zachować czujność w przypadku połączenia kodeiny i tramadolu z TLPD ze względu na możliwe wystąpienie zespołu serotoninowego oraz połączenia kodeiny i tramadolu z fluoksetyną i paroksetyną ze względu na obniżoną skuteczność analgezji. Połączenie opioidów z uspakajającymi lekami przeciwdepresyjnymi może spowodować nadmierną senność, o czym też warto uprzedzić pacjenta.
Piśmiennictwo
- Preston, C. L. (red.). (2019). Stockley’s Drug Interactions. Twelfth edition. Pharmaceutical Press.⬏⬏
- Berrocoso, E., Sánchez-Blázquez, P., Garzón, J., & Mico, J. A. (2009). Opiates as antidepressants. Current pharmaceutical design, 15(14), 1612–1622. https://doi.org/10.2174/138161209788168100⬏
- Browne, C. A., & Lucki, I. (2019). Targeting opioid dysregulation in depression for the development of novel therapeutics. Pharmacology & therapeutics, 201, 51–76. https://doi.org/10.1016/j.pharmthera.2019.04.009⬏
- Perananthan. V., Buckley. NA. (2021). Opioids and antidepressants: which combinations to avoid. Aust Prescr, 44, 41-4. https://doi.org/10.18773/austprescr.2021.004⬏⬏⬏
- Park, S. H., Wackernah, R. C., & Stimmel, G. L. (2014). Serotonin syndrome: is it a reason to avoid the use of tramadol with antidepressants?. Journal of pharmacy practice, 27(1), 71–78. https://doi.org/10.1177/0897190013504957⬏
Opioidy nie mają dzialania przeciwdepresyjnego. Opioidy stosowane przewlekle nie tylko zwiększają wrażliwość na ból, ale też nasilają depresję. System regualcji endogennych opioidów jest zaburzony w depresji (tak jak w zacytowanym artykule), ale opioidy z zewnątrz całkowicie wywracają tę równowagę do górny nogami. Zmniejszają ilość receptorów opioidowych i produkcję endogennych opioidów, dochodzi do nasilenia bólu i pogorszenia depresji. Miliony ludzi umarło, bo nie umieli wyjść z tego błędnego koła. Jeśli się czyta artykuły dotyczące opioidów trzeba być bardzo ostrożnym, bo nie ma lepszej machiny propagandowej w historii nauki niż w przypadku opioidów https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29505419/
Dlatego autorka pisze o potencjalnym wykorzystaniu, wstępnych badaniach i badaniach na modelach zwierzęcych. Choć faktycznie wydźwięk może być tak, że czytelnik założy, że wręcz korzystne jest stosowanie opioidów w depresji.
Myślę, że warto uzupełnić artykuł właśnie o wnioski z zacytowanej w komentarzu publikacji, wskazując, że pacjenci z depresją są bardziej skłonni do nadużywania opioidów i z czym to się wiąże – przykładowo z zaleceniem, które możemy wysunąć, aby nie rekomendować kodeiny bez recepty pacjentom stosującym jakikolwiek lek p/depresyjny. Jeśli nawet można uzasadnić w jakiś sposób pewne krótkofalowe korzyści z omawianego synergizmu, to jak wskazuje Kuba, bardziej wiarygodne dane wskazują na długofalowe szkody.
Przeczytalem publikacje nr 3 i tam tak naprawde nie ma dowodow na to, ze opioidy moga korzystnie dzialac na depresje. Jest mnostwo farmakologii, duzo o antagonistach i buprenorfinie u ludzi juz uzaleznionych od opioidow. To jest bardzo skomplikowane, bo jedyna czescia wspolna bolu ostrego i przewleklego jest to, ze boli. Cala reszta jest inna i wiemy, ze opioidy w bolu przewleklym dzialaja niekorzystnie, depresja sie nasila i wiekszosc z nas nie docenia tego jak wielkie szkody te leki moga wyrzadzic. Nikt powazny nie bedzie rozwazal stosowania buprenorfiny u osob z depresja bez uzaleznienia od opioidow. Publikacje o receptorach mozna napisac, ale stwierdzenie, ze opioidy maja dzialanie przeciwdepresyjne jest bardzo mylace. Moze i maja, ale endogenne, a nie morfina czy kodeina, ktore calkowicie te rownowage zaburzaja.
Jakubie Lenard, jesteś [usunięte przez administratora – argumenty ad personam]
Jestem Doktorem Nauk Medycznych i moja wieloletnia praktyka nie potwierdza twoich „teoretycznych teorii” mało tego sam na sobie doświadczyłem (jak mało który myślę Lekarz) synergii SSRI i opioidów.
I faktycznie człowiek czuje się jak na „haju” cała depresja ulatnia się jak dym z papierosa. Nie pogłębia się uzależnienie jak wieszczysz i nietrzebienie straszysz. Po wyjściu z przejściowego kryzysu/trudnej sytuacji człowiek (o ile w miarę normalny) wraca się do normalności. A SSRI, SSNI +ewentualne opioidy pozwalają człowiekowi przetrwać trudny czas, podobnie jak Tranxena. Zatem to, co piszesz można zdemontować:
„ Kubuś puchatek słyszał ze dzwonią tylko nie wiedział, w którym kościele” Nie zmienia to faktu, ze jak ktoś chce być lub jest narkomanem, to uzależni się nawet od wody z kranu…
Dr hab. nauk med. Krzysztof Nowak
Tez sie Panie Krzysztofie zastanawiam czy tu jest moderator, chyba jest!
Co dokladniej oznacza, że skrócono czas bezruchu? Tzn że pacjent był bardziej ruchliwy?
Bezruch to apatyczność zwierzęcia porównywalna do stanu depresyjnego u ludzi. Stąd też skrócenie czasu bezruchu wskazuje na działanie podobne do działania przeciwdepresyjnego.