Pytanie czytelnika
Pacjent zgłosił się z receptą na Metformax 500mg po 60 tabletek z odpłatnością 50%. Takowa odpłatność na ten preparat nie obowiązuje. Mamy do wyboru odpłatność R (Pacjent zapłaci 6,06zł) lub 30% (Pacjent zapłaci 5,07zł). Zazwyczaj Ryczałt powinien być bardziej korzystny dla Pacjenta niż 30%. W tej sytuacji jest odwrotnie. Jaką odpłatność należy wybrać?
Nasza odpowiedź
Metformax 500 mg x 60 tabl. występuje w wykazie leków refundowanych w dwóch poziomach odpłatności: ryczałt i 30%.
Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie recept, w przypadku błędnego określenia odpłatności należy wydać lek za najwyższą odpłatnością określoną w wykazie. Wynika to z poniższego przepisu:
§ 8. 1. Realizacja recepty, na której nie wpisano poniższych danych, wpisano je w sposób nieczytelny, błędny lub niezgodny z art. 96a ustawy – Prawo farmaceutyczne, jest dopuszczalna pod warunkiem dokonania następujących:
8) odpłatność:
b) w przypadku gdy produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w wykazie w więcej niż jednej odpłatności i nie wpisano oznaczenia ,,X” albo ,,100%” – osoba wydająca wydaje produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny za najwyższą odpłatnością dla tego produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego określoną w wykazie,[1]
Problem z realizacją tej recepty wynika ze stosowania w ustawie Pf nieprecyzyjnego słownictwa. Mieszane są pojęcia odpłatność oraz poziom odpłatności. Zgodnie z ustawą Pf osoba wystawijąca receptę ma na niej określić odpłatność, ale dalej jest doprecyzowane, że chodzi o poziom odpłatności. Niemniej, zastosowanie obu określeń w jednym zdaniu art. 96a ust. 8 pkt 7 tiert 2, wprowadza niepewność. Przepis ten brzmi mniej więcej tak: Jeżeli lek występuje w więcej niż jednej odpłatności, osoba wystawiajaca może nie wpisać poziomu odpłatności w przypadku przepisywania tego leku za najwyższą odpłatnością wynikającą z wykazu. W wykazie leków refundowanych są określone dla każdego leku zarówno odpłatność, jak i poziom odpłatności. Odpowiedni przepis ustawy Pf zamieszczam poniżej:
Art. 96a. 8. Recepta, na której co najmniej jeden z przepisanych produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych, dla którego wydano decyzję o objęciu refundacją w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, ma być wydany za odpłatnością, o której mowa w art. 6 ust. 2 tej ustawy, obejmuje:
7) odpłatność produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, określoną w następujący sposób:
b) jeżeli produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny występuje w wykazie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, w więcej niż jednej odpłatności, osoba wystawiająca receptę:
– …
– może nie wpisać poziomu odpłatności w przypadku przepisywania tego produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego za najwyższą odpłatnością wynikającą z wykazu, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych,[2]
W ustawie refundacyjnej z kolei określenie odpłatność jednoznacznie dotyczy kwoty, a nie poziomu. Wprost zapisano, że odpłatność rośnie proporcjonalnie do wielkości opakowanie, więc nie jest to poziom odpłatności, a kwota odplatności. Art. 6. w którym zapisano tę zasadę brzmi następująco:
Rozdział 2
Poziomy odpłatności i marże refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych
Art. 6. 2. Lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny, dla którego wydana została decyzja administracyjna o objęciu refundacją w zakresie nadanej kategorii dostępności refundacyjnej, o której mowa w ust. 1 pkt 1, jest wydawany świadczeniobiorcy:
1) bezpłatnie,
2) za odpłatnością ryczałtową,
3) za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% ich limitu finansowania
– do wysokości limitu finansowania i za dopłatą w wysokości różnicy między ceną detaliczną a wysokością limitu finansowania.3. Odpłatności, o których mowa w ust. 2, dotyczą jednostkowego opakowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz jednostkowego wyrobu medycznego, z tym że odpłatność, o której mowa w ust. 2 pkt 2, dotyczy jednostkowego opakowania leku zawierającego nie więcej niż 30 DDD, a w przypadku większej liczby DDD w opakowaniu odpłatność ta zwiększana jest proporcjonalnie do ilorazu liczby DDD w opakowaniu i 30 DDD.[3]
Mam wrażenie, że intencją ustawodawcy, a takża MZ było zrealizowanie recepty, której dotyczy pytanie, za opłatą wynikającą z najwyższego poziomu odpłatności. Przy takich przepisach, oba sposoby realizacji tej recepty są do obrony. Moim zdaniem, czytając literalnie, należy wybrać wyższą opłatę, czyli w tym przypadku ryczałt.
Piśmiennictwo
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie recept, ze zm. Dz.U.2023.487. tekst jednolity⬏
- Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. Dz.U.2022.2301. Tekst ujednolicony⬏
- Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Dz.U.2022.2555. Tekst ujednolicony⬏