Czy stosowanie kwasu acetylosalicylowego (Acard, Polocard) przez osoby, które nie miały udaru ani zawału, ma sens?

Zobacz też: Czy osoby zdrowe powinny przyjmować dawki kardiologiczne ASA jako prewencję pierwotną? – Pytanie do redakcji

Krótka odpowiedź

Osoby, które w przeszłości nie przechodziły incydentów sercowo-naczyniowych, nie powinny rutynowo stosować kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) w celu pierwotnej profilaktyki tychże incydentów. Powinni przyjmować kwas acetylosalicylowy (Acard, Polocard, Aspirin Cardio) w prewencji wtórnej kolejnych zdarzeń.^[1] Taka rekomendacja ma również uzasadnienie w przypadku kobiet ciężarnych, u których przewiduje się wysokie bądź umiarkowane ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego.^[2]

Ponadto kwas acetylosalicylowy powinien być stosowany:^[3]

• przez wybrane grupy pacjentów w prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych,
• jako profilaktyka raka jelita grubego u pacjentów dotkniętych zespołem Lyncha.

Decyzję o włączeniu kwasu acetylosalicylowego w celu jakiejkolwiek profilaktyki pacjent powinien podejmować zawsze wspólnie ze swoim lekarzem lub farmaceutą, jeśli ten ma dostęp do informacji medycznej pacjenta i potrafi ocenić ryzyko podjęcia interwencji. W ocenie tej pomocne może być narzędzie aspiringuide.com, które jest formularzem dostępnym online (również jako aplikacja mobilna) i pozwala nam oszacować zarówno ryzyko sercowo-naczyniowe, jak i ryzyko wystąpienia powikłań w postaci krwawień.

Zobacz też: Mam gęstą krew, więc może Acard/Polocard? – Case study

Wyjaśnienie

Zasadność stosowania ASA u osób, które nie miały zawału lub udaru trzeba rozpatrywać w zależności od tego, w jakim wskazaniu będą ją stosować. A mogą w takich wskazaniach jak:

• prewencja pierwotna zdarzeń sercowo-naczyniowych,
• profilaktyka raka jelita grubego,
• profilaktyka stanu przedrzucawkowego.

ASA w prewencji pierwotnej i wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych

Korzyści ze stosowania kwasu acetylosalicylowego jako leku antyagregacyjnego we wtórnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych wykazano m.in. w metaanalizie z 2009 roku. Były to jedne z wielu wyników badań, na podstawie których ESC (European Society of Cardiology) opracowało rekomendacje, zgodnie z którymi osoby po przebytym zawale serca, udarze niedokrwiennym lub po rewaskularyzacji powinny przyjmować ASA raz dziennie w dawce 75-100 mg. Taką interwencję należy również natychmiast podjąć jeśli u do tej pory bezobjawowego pacjenta rozwinie się przemijający atak niedokrwienny (TIA – transient ischemic attack), który bardzo często poprzedza właściwy udar niedokrwienny mózgu.^[4][5]

Czytaj też:

Interakcje sartanów/inhibitorów konwertazy angiotensyny z NLPZ

Kwas acetylosalicylowy – Ścieżka rekomendacji

Czy można łączyć leki Tezeo 80 mg i Concoram 5 mg+10 mg? – Pytanie do redakcji

Natomiast wytyczne co do stosowania ASA w prewencji pierwotnej chorób układu krążenia zależą od oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego u indywidualnego pacjenta oraz ryzyka wystąpienia u niego krwawień, które z kolei jest ściśle skorelowane z wiekiem. W randomizowanym badaniu klinicznym ASCEND z 2018 roku, w którym podawano lek pacjentom wolnym od zdarzeń sercowo-naczyniowych w przeszłości, wykazano 12% spadek ryzyka wystąpienia tychże zdarzeń przy jednoczesnym wzroście ryzyka krwawień o 29%.^[6] Z kolei wyniki metaanalizy z 2019 roku sugerują, że można rozważyć profilaktyczne stosowanie ASA w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych u osób ze współistniejącą cukrzycą, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i przy braku wyraźnych przeciwwskazań (które obejmują głównie zwiększone ryzyko krwawień).^[7]

Zobacz też: Interakcja kwasu acetylosalicylowego z ibuprofenem – Case study

ASA w profilaktyce wystąpienia raka jelita grubego

Rekomendacje w profilaktyce wystąpienia raka jelita grubego dotyczą jedynie wąskich grup pacjentów ze względu na ciągle niespójne dane literaturowe co do skuteczności i bezpieczeństwa tej interwencji.

We wspomnianym wyżej badaniu ASCEND oceniano również wpływ kwasu acetylosalicylowego na częstość występowania nowotworów przewodu pokarmowego i nie wykazano aby przyjmowanie leku zmniejszało to ryzyko.^[8] Trzeba jednak zaznaczyć, że był to jedynie drugorzędowy punkt końcowy tego badania co w omawianym badaniu stanowi pewne obciążenie w kontekście wiarygodności uzyskanych wyników. Po przeprowadzeniu w 2021 roku metaanalizy obejmującej 88 badań kohortowych i 7 badań klinicznych z randomizacją dowiedziono, że stosowanie małych (75-100 mg) dawek ASA zmniejszało ryzyko zachorowania na raka jelita grubego.^[9] Istotny, korzystny wpływ ASA jako leku stosowanego w prewencji raka jelita grubego wykazano również w randomizowanym badaniu klinicznym CAPP2. Lek był stosowany w dawce 600 mg na dobę wyłącznie u pacjentów z zespołem Lyncha, którego istnienie wiąże się ze zwiększoną zapadalnością na raka jelita grubego.^[10] Na podstawie wyników badania CAPP2 brytyjskie NICE (National Institute for Health and Care Excellence) umieściło zastosowanie kwasu acetylosalicylowego w swoich wytycznych jako jedną z możliwości profilaktyki raka jelita grubego u osób z zespołem Lyncha.^[11] Na wzmiankę zasługuje fakt, że rekomendacja nie precyzuje w jakiej dawce lek powinien być stosowany a sama interwencja jest wskazaniem off-label.

Zobacz też: Kwas acetylosalicylowy – Ścieżka rekomendacji

ASA w profilaktyce stanu przedrzucawkowego

Przegląd Cochrane z 2019 roku potwierdził skuteczność niewielkich dawek kwasu acetylosalicylowego w prewencji stanu przedrzucawkowego u kobiet ciężarnych.^[12] Zgodnie z wytycznymi NICE z 2019 roku codzienne przyjmowanie ASA w dawce 75-150 mg (od momentu zakończenia 12. tygodnia ciąży do jej końca) jest rekomendowane kobietom, u których istnieje co najmniej jeden czynnik wysokiego ryzyka związany z możliwością ujawnienia się stanu przedrzucawkowego. Do czynników tych zaliczamy:

• nadciśnienie tętnicze, które wystąpiło podczas wcześniejszej ciąży,
• przewlekłą chorobę nerek,
• choroby autoimmunizacyjne (toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy),
• cukrzycę typu 1 lub 2,
• przewlekłe nadciśnienie tętnicze.

Ponadto taka sama interwencja powinna być również rozważana w przypadku kobiet, których dotyka więcej niż jeden czynnik ryzyka średniego stopnia, do których z kolei należą:^[13]

• bycie w ciąży po raz pierwszy,
• wiek ciężarnej wynoszący 40 lat lub więcej,
• ponad 10-letnia przerwa pomiędzy kolejnymi ciążami,
• BMI równy 35 kg/m2 lub więcej,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku występowania stanu przedrzucawkowego,
• ciąża wielopłodowa.

Zobacz też: Pluscard – Analiza produktu i opinia redakcji

Piśmiennictwo

1. Visseren, F., Mach, F., Smulders, Y. M., Carballo, D., Koskinas, K. C., Bäck, M., Benetos, A., Biffi, A., Boavida, J. M., Capodanno, D., Cosyns, B., Crawford, C., Davos, C. H., Desormais, I., Di Angelantonio, E., Franco, O. H., Halvorsen, S., Hobbs, R. F. D., Hollander, M., Jankowska, E. A., Michal, M., Sacco, S., Sattar, N., Tokgozoglu, L., Tonstad, S., Tsioufis, K.P., van Dis, I., van Gelder, I. C., Wanner, C., Williams, B. (2021). ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal, 42(34), 7 September 2021, 3227–3337. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484 ⬏
2. NICE. (2019). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. [NICE Guideline No. 133] pełny tekst⬏
3. European guidelines aspirin. (2021). Summary of European guidelines for aspirin. https://www.aspirin-foundation.com/scientific-information/guidelines/european-guidelines-aspirin pełny tekst⬏
4. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent, C., Blackwell, L., Collins, R., Emberson, J., Godwin, J., Peto, R., Buring, J., Hennekens, C., Kearney, P., Meade, T.,Patrono, C., Roncaglioni, M. C., Zanchetti, A. (2009). Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet, 373(9678), 1849-1860. pełny tekst⬏
5. Visseren, F., Mach, F., Smulders, Y. M., Carballo, D., Koskinas, K. C., Bäck, M., Benetos, A., Biffi, A., Boavida, J. M., Capodanno, D., Cosyns, B., Crawford, C., Davos, C. H., Desormais, I., Di Angelantonio, E., Franco, O. H., Halvorsen, S., Hobbs, R. F. D., Hollander, M., Jankowska, E. A., Michal, M., Sacco, S., Sattar, N., Tokgozoglu, L., Tonstad, S., Tsioufis, K.P., van Dis, I., van Gelder, I. C., Wanner, C., Williams, B. (2021). ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal, 42(34), 7 September 2021, 3227–3337.⬏
6. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman, L., Mafham, M., Wallendszus, K., Stevens, W., Buck, G., Barton, J., Murphy, K., Aung, T., Haynes, R., Cox, J., Murawska,A., Young, A., Lay, M., Chen, F., Sammons, E., Waters, E., Adler, A., Bodansky, J.,Farmer, A., McPherson, R., Neil, A., Simpson, D., Peto, R., Baigent, C., Collins, R., Parish, S., Armitage, J. (2018). Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine, 379, 1529-1539. pełny tekst⬏
7. Seidu, S., Kunutsor, S. K., Sesso, H. D., Gaziano, J. M., Buring, J. E., Roncaglioni, M. C., Khunti, K. (2019). Aspirin has potential benefits for primary prevention of cardiovascular outcomes in diabetes: updated literature-based and individual participant data meta-analyses of randomized controlled trials. Cardiovascular Diabetolology, 18(1):70. pełny tekst⬏
8. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman, L., Mafham, M., Wallendszus, K., Stevens, W., Buck, G., Barton, J., Murphy, K., Aung, T., Haynes, R., Cox, J., Murawska,A., Young, A., Lay, M., Chen, F., Sammons, E., Waters, E., Adler, A., Bodansky, J.,Farmer, A., McPherson, R., Neil, A., Simpson, D., Peto, R., Baigent, C., Collins, R., Parish, S., Armitage, J. (2018). Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine, 379, 1529-1539. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1804988 pełny tekst⬏
9. Wang, L., Zhang, R., Yu, L., Xiao, J., Zhou, X., Li, X., Song, P., Li, X. (2021). Aspirin use and common cancer risk: A meta-analysis of cohort studies and randomized controlled trials. Frontiers in Oncology, 11:690219. https://doi.org/10.3389/fonc.2021.690219 pełny tekst⬏
10. Burn, J., Sheth, H., Elliott, F., Reed, L., Macrae, F., Mecklin, J. P., Möslein, G., McRonald, F. E., Bertario, L., Evans, D. G., Gerdes, A. M., Ho, J. W. C., Lindblom, A., Morrison, P.J., Rashbass, J., Ramesar, R., Seppälä, T., Thomas, H. J. W., Pylvänäinen, K., Borthwick, G. M., Mathers, J. C., Bishop, D. T., CAPP2 Investigators. (2020). Cancer prevention with aspirin in hereditary colorectal cancer (Lynch syndrome), 10-year follow-up and registry-based 20-year data in the CAPP2 study: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 395(10240), 1855-1863. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30366-4 pełny tekst⬏
11. NICE. (2020). Colorectal cancer. [NICE Guideline No. 151] https://www.nice.org.uk/guidance/ng151/chapter/Recommendations pełny tekst⬏
12. Duley, L., Meher, S., Hunter, K. E., Seidler, A. L., Askie, L. M. (2019). Antiplatelet agents for preventing pre‐eclampsia and its complications. Cochrane database of systematic reviews, (10), CD004659. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004659.pub3 pełny tekst⬏
13. NICE. (2019). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. [NICE Guideline No. 133] https://www.nice.org.uk/guidance/ng133/chapter/Recommendations pełny tekst⬏