REKLAMA
REKLAMA

Przegląd lekowy – nadciśnienie i dna moczanowa [Konsylium]

Pacjentka z nadciśnieniem i dną moczanową. Najpierw zgłosiła chęć wykonania przeglądu i porozmawiania o lekach, wypisała co stosuje. Jak usłyszała, że to tyyyle zachodu dla nas, to zaczęła przepraszać i prawie się wycofała. Nie chciałam jej spłoszyć, dlatego wywiad niestety ubogi.

Dowiem się więcej na ostatnim spotkaniu.

REKLAMA
H.B. kobieta, ok 80 lat
dna moczanowa, nadciśnienie, anemia, zespół jelita drażliwego

Levothyroxinum natricum 100 ug 1-0-0 (Letrox)
Trimebutinum 1-1-0 (Debretin)
Telmisartan 80+Hydrochlorothiazid 25 1-0-0
Ramipril 10 0-0-1 (Ramve)
Chlortalidon 0-1-0 (Hygroton)
Metoprololi succinas 50 1-0-0 (Beto ZK 50)
Lercanidipini hydrochloridum 10 0-1-0 (Primacor)
Allopurinol 100 1-0-0 (Milurit)
Pancreatinum 25000 1-1-1 (Kreon)
Enterol 1-0-0
Sulfasalazinum 500 1-0-0 (Sulfasalazin)
Vit B6 1-0-0
Acidum folicum 1-0-0
Calperos 500 0-1-0
Żelazo 1-0-0
Colecalciferol 1000 0-1-0
Vit C sporadycznie

Coś dopisać/zmienić?

mgr farm.

Agata Siemieniec

11 odpowiedzi

Subskrybuj
Powiadom o
11 komentarzy
Most Voted
Newest Oldest
Inline Feedbacks
View all comments
Konrad Tuszyński

Korzystałaś z jakichś analizatorów interakcji? Potrafią wpędzić w maliny. Generalnie wszystko jest na portalu, tylko trzeba poszperać. Zacznę od Twoich spostrzeżeń. Z przeglądami lekowymi jest ten problem, ze co innego mówi farmakologia, co innego mówisz pacjentowi i ostatecznie lekarzowi (on powinien usłyszeć samą esencję tego, co istotne klinicznie. Rozgraniczenie tego jest kluczem do sukcesu.

  1. HCT to nie diuretyk pętlowy, tylko tiazydowy, a chlortalidon to diuretyk tiazydopodobny, więc mechanizm działania jest ten sam, tylko budowa chemiczna inna. I to jest pierwszy problem, bo w efekcie mamy duplikację typu diklo+ibuprofen. Taki problem lekowy omawialiśmy tu: Przegląd lekowy, świąd i diuretyki pętlowe. Większą korzyścią byłoby stosowanie torasemidu/furasemidu (pętlowych).
  2. Pacjentka cierpi na dnę, a tiazydy same w sobie wywołują dnę moczanową i zaostrzają ataki (Diuretic-induced hyperuricemia and gout). Wykazano, że ryzyko nie ma tylko w przypadku małych dawek, 12.5mg/dobę (Taking the stress out of managing gout), ale pani ma 25 mg + jeszcze chlortalidon. Jeśli hiperurykiemia jest bezobjawowa i ataków nie ma, nie interweniujemy, jeśli są, problem trzeba zgłosić lekarzowi.
  3. Faktycznie połączenie sartanu i inhibitora ACE jest zarezerwowane tylko do najcięższych przypadków, bo zwiększa ryzyko hiperkaliemii i niewydolności nerek. Należy stale monitorować czynność nerek, a także być wyczulonym na objawy hiperkalemii (osłabienie, splątanie, mrowienie kończyn, nieregularne bicie serca). Diuretyki częściowo niwelują to ryzyko.
  4. Zarówno tiazydy, jak i witamina D sprzyja kumulacji wapnia, więc dodatkowa suplementacja może bardziej zaszkodzić (zwapnienie tętnic) niż pomóc. Zapewne chodzi o osteoporozę – w takim wieku suplementacja wapniem nie ma już większego sensu.
  5. Interakcja Milurit-ramipril raczej nie jest istotna – dyskutowaliśmy o niej TU.
  6. Połączenie beta-blokera i tiazydu faktycznie zwiększa ryzyko zaburzeń metabolicznych, ale z braku alternatywy stosuje się je razem mimo wszystko.
  7. Pacjentka stosuje sulfasalazynę nie chorując na CU ani CD. Nie wiem w takim razie po co – czy współistnieją jakieś stany zapalne jelit? Porozmawiaj z nią też o diecie polegającej na unikaniu FODMAPs, jeśli to faktycznie tylko IBS. 
  8. Żelazo samo w sobie może wywoływać problemy żołądkowo-jelitowe, a do tego wchodzi razem z wapniem w interakcję z lewotyroksyną. Zaleciłbym stosowanie tuż po kolacji lub po obiedzie, co może ograniczy wchłanianie o 10-20% procent, ale poprawi profil bezpieczeństwa.
  9. Witamina C jest wskazana przy żelazie (poprawia wchłanianie), a także istotnie ogranicza częstość napadów dny. Ponadto zwiększała w badaniach wchłanianie lewotyroksyny. Można stosować codziennie do 500 mg. Oczywiście najlepiej jak jest lewoskrętna 🙂

Do rozważenia przez pacjenta (najważniejsze):

  • Dieta w dnie moczanowej + witamina C
  • Dieta w IBS (jeśli jest), wyjaśnić na czym polega eliminacja FODMAPS
  • Rozdzielić Letrox z żelazem tak jak piszesz.

Do rozważenia przez lekarza (tylko istotne problemy):

  • Kontrola czynności nerek.
  • Kontrola poziomu potasu i wapnia, ew. rozważyć odstawienie Calperos.
  • Rozważyć sens połączenia dwóch tiazydów i konieczność połączenia sartanu z inhibitorem AT.

Pisałaś o niedokrwistości i simetikonie – w jakim celu?

Agata Siemieniec

Hej. Dzięki za odpowiedz, niezła pora na pisanie na forum 🙂

Poziom zelaza zbadałabym, ze sprawdzić czy jest konieczność jego stosowania, bo pani kupuje go „czasem w sklepie zielarskim”. Simetikon zaleciłabym ewentualnie, żeby złagodzić dolegliwości przy IBS. Zaleciłam zmianę na losartan bo jest lekiem I rzutu przy dnie moczanowej. Dla mnie polaczenie 2 diuretykow oraz sartanu i acei wygląda jakby lekarz chciał zmienić leczenie a pacjentka przez nieporozumienie stosuje stare i nowe leki.

Dzieki za wskazówki, przerobię to jeszcze raz wieczorem.

Pozdrawiam

Kasper Uznański

Jako internista, zgadzam się z większością powyższych wypowiedzi, ale napiszę co dla mnie jest istotne. 🙂

Dla mnie najpoważniejszą interakcją jest równoczesne stosowanie ACE-I i sartanu – praktycznie nigdy nie poleca się tego połączenia, jeżeli już to w ścisłej kontroli. Potencjalne działania niepożądane są groźne (hiperkaliemia, niewydolność nerek). Wydaje mi się ważne żeby odróżniać sprawy istotne – w powyższej dyskusji więcej miejsca zajmuje olejek miętowy, który pacjentowi nie zaszkodzi (ani nie pomoże).

Warto zauważyć, że pacjentka ma 6 leków na NT – więc kwalifikuje się jako nadciśnienie oporne. Na pewno powinna być kontrolowana przez kardiologa – większa szansa, że wychwyciłby takie połączenie jak wyżej, albo stosowanie dwóch diuretyków z grupy tiazydowych na raz.

Stosowanie w IBS preparatów enzymów trzustkowych i sulfasalazyny to jest działanie zupełnie na ślepo – może coś pomoże. Każdy lek ma inne wskazania, szczególnie sulfasalazyna nie powinna być stosowana bez wiarygodnych wskazań.

Tzw działania metaboliczne leków, poza może diuretykiem są w dnie moczanowej mniej ważne jeżeli z drugiej strony mamy źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Pozostaje pytanie czy to jest prawdziwa dna, czy tylko bezobjawowa hiperurykemia. Warto zapytać czy były jakieś ataki, i kiedy.

Jakub Lenard

Zmiana nawyków żywieniowych u ludzi w takim wieku jest chyba mocno problematyczna, ale z drugiej strony warto dać prawo wyboru, a chorować nikt nikomu w żadnym wieku nie zabroni. Niewykluczone, że problemy z anemią wynikają właśnie z wprowadzenia w życie standardowych zaleceń przy dnie moczanowej, pt. unikaj puryn. To może być, ale tak naprawdę nie jest z automatu dobre zalecenie. Przede wszystkim należy przestrzec przed rafinowanymi źródłami węglowodanów, nadmiarem wszędobylskiego HFCS i cukru (np. w postaci soków) i zwrócić uwagę na nawyk picia wody, bo u osób starszych z tym często słabo jest. Tak w ogóle to często lekarze leczą nie dnę moczanową, tylko wysoki poziom kwasu moczowego, czyli naszego naturalnego antyoksydanta. 🙂

Suplementacja żelaza to zawsze powinna być ostateczność, a przy IBS to już zwłaszcza. Ale jak bierze to chyba nie tylko trzeba oddzielić żelazo z Letroxem, ale cokolwiek z Letroxem, nawet kawę – zgadza się?

A Enterol jest brany z powodu IBS? Bo S. boulardii nie jest najczęściej polecanym szczepem w IBS. Już prędzej bifidobakterie czy L. plantarum 299v z Sanprobi.

A tak na marginesie, jaki jest magiczny sposób na zrobienie dobrego przeglądu, skoro farmakologia i analizatory interakcji płatają figle?

Agata Siemieniec

Magiczny sposób to pewnie znajomość farmakologii przynajmniej na tyle, żeby nie pisać, ze przy Acei grozi hipokaliemia. 🙂 Powinniśmy robić te przeglądy z głowy. Ale z praca i małym dzieckiem nie mogę skleić doby tak, żeby starczyło 2 godziny na naukę…

Konrad Tuszyński

Kuba słuszna uwaga, starsi ludzie mało piją, a lekarze leczą bezobjawową hiperurykemię. 🙂 Podobnie jak z PPI pisanymi z biegu na „osłonę”.

A tak na marginesie, jaki jest magiczny sposób na zrobienie dobrego przeglądu, skoro farmakologia i analizatory interakcji płatają figle?

Praktyka. Plus wspólna nauka – to właśnie robimy w tej chwili, jak sam widzisz, zdecydowana większość podniesionych problemów pacjenta nie wynika z interakcji, a do ich rozwiązania nie wystarczy farmakologia. Bo co z tego, że beta-blokery z tiazydami zwiększają ryzyko zaburzeń metabolicznych, skoro się je łączy w praktyce klinicznej. Znajomość mechanizmu działania to trochę mało.

Analizator interakcji OSOZu/KS krzyczy, żeby witaminy C z paracetamolem nie łączyć. I to ma być interakcja istotna. To nazywam wprowadzaniem w maliny. Nie znam dobrego polskiego analizatora.

Poza tym i tak można być biegłym w teorii, ale co z tego jak farmaceuta nie budzi zaufania a pacjent nie słucha jego zaleceń. Od 2 lat prowadzimy pokój konsultacyjny i dość szybko się przekonaliśmy że do sprawowania OF trzeba mieć przede wszystkim podejście do pacjenta, bo wiedza jest na wyciągnięcie ręki, jak tylko masz neta.

powinniśmy robic te przeglądy z glowy.

My zaczynaliśmy tak, że w jeden dzień pacjent zostawia listę preparatów, a na kolejnej była rozmowa, więc można było się przygotować.

Henia Boroń

Dieta ubogopurynowa jest trudna dla pacjenta – ostatnio na wykładzie w ramach podyplomówki dowiedziałam się, że w dnie moczanowej nie należy kłaść całego nacisku na nią, ale bardziej na dietę o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych (wzmagają wchłanianie zwrotne moczanów w kanalikach nerkowych). Należy również unikać cukrów prostych, za to spożywać więcej złożonych (zwiększają wydalanie moczanów z moczem). Należy również spożywać 4- 5 posiłków, ostatni do 4h przed snem i oczywiści dużo pić. Taka dieta jest dla pacjenta dużo łatwiejsza, nie trzeba tak bardzo się wystrzegać każdej puryny, a efekty są.

Jakub Lenard

Co to znaczy o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych i gdzie można poczytać o tym mechanizmie? Zresztą to by było trochę dziwne, że zróżnicowana grupa kwasów tłuszczowych działa tak jednorodnie, mimo że są wchłaniane w różny sposób i transportowane do różnych narządów. Węglowodany złożone jak są ze złego źródła to tylko przyczynią się do insulinooporności lub ją nasilą, a insulinooporność mocno się wiążę z dną. Więc trzeba uważać.

Agata Siemieniec

Podbijam temat, bo jestem w kropce. Pacjentka wróciła, problemy lekowe związane z leczeniem nadciśnienia rozwiązane. Natomiast pacjentka cierpi na uporczywe biegunki (do godziny 12:00 6 wizyt w toalecie). Leczona jest przez gastrologa, leczenie nie przynosi efektów, dostaje wlewy bakterii jelitowych (jeden zabieg to koszt ok 500zł, właśnie idzie na drugi). Stosuje zaleconą dietę FODMAPS, je jak starsza pani (gotowane zupki z ryżem głównie). Jedyne co mi przychodzi do głowy to alergia, ale pani miała testy alergiczne pokarmowe, zresztą biegunki to nowa sprawa, od kilku lat. Całe życie była zdrowa. Czy coś jej mogę doradzić?

Jakub Lenard

Możliwe, że trzeba ją przestać leczyć, żeby wyleczyć. Pani dalej stosuje nasilające biegunkę i stosowane najwyraźniej pomimo braku wskazań sulfasalazynę i kreon? To nie jest przypadek „on-line”, bo nie wiadomo po co otrzymuje te wlewy, co to znaczy, że wprowadziła dietę FODMAPS, co je, a czego nie je. Może ma przerost bakterii w jelicie cienkim, co często występuje przy IBS i wtedy dodatkowe bombardowanie jej bakteriami wywołuje biegunki?

Warto zauważyć, że pacjentka ma 6 leków na NT – więc kwalifikuje się jako nadciśnienie oporne.

Zgodnie z definicją warunkiem koniecznym, żeby można było mówić o nadciśnieniu opornym jest brak sukcesu nie tylko pomimo wielolekowej farmakoterapii, ale też zmiany trybu życia. Większość przypadków nadciśnienia opornego to albo nadciśnienie rzekomooporne albo pseudonadciśnienie – to tak na marginesie.

Agata Siemieniec

Feedback po spotkaniu z pacjentką:

– Ramve chyba już nie stosuje, więc odpada najistotniejszy problem lekowy. Chyba, więc do sprawdzenia- na szczęście jest prowadzona przez lekarkę wyjątkowo współpracującą z nami, więc po prostu porozmawiam z lekarką

– pacjentka poinstruowana co do diety, skupiłam się na diecie FODMAPS a nie ubogopurynowej

– hiperurykemia bezobjawowa, kazali jej stosować Milurit „już zawsze, bo to tylko dawka 100”, nie miała napadu dny nigdy

– zapytam jeszcze dr o zasadność stosowania chlortalidonu

-IBS dokucza, owrzodzeń jelit nie było. Po wprowadzeniu sulfasalazyny i Kreonu biegunka się nasiliła.

nową dolegliwością jest tez wysypka, pacjentka ja wiąże z sulfasalazyna i kreonem („po wprowadzeniu niech leków”)

Pozdrawiam

REKLAMA
11
0
Wyraź swoje zdanie i dodaj komentarz :)x
()
x
Przewiń do góry