Pacjentka, która realizuje receptę na lek z kwasem walproinowym i/lub walproinianem sodu, może pytać, czy zajście w ciążę w czasie przyjmowania leku jest bezpieczne. Czy leki zawierające kwas walproinowy i jego sole mogą być bezpiecznie stosowane przez kobiety ciężarne?

Zobacz też: Leki przeciwpadaczkowe

Krótka odpowiedź

Nie, leki z kwasem walproinowym są przeciwwskazane dla kobiet w ciąży. Kwas walproinowy wykazuje działanie teratogenne u ludzi i może powodować występowanie wad wrodzonych, nawet jeśli czas jego zażywania przypada do 30 dni po zapłodnieniu. Farmaceuta, wydając lek z walproinianem, powinien poinformować pacjentkę o toksycznym działaniu leku na płód i konieczności stosowania antykoncepcji. Ponadto niezbędne jest wydanie materiałów edukacyjnych i upewnienie się, że pacjentka rozumie wszystkie kwestie dotyczące bezpieczeństwa.

Wyjaśnienie

Kwas walproinowy ma dobrze udokumentowane właściwości toksyczne na rozwijający się płód. Ekspozycja kobiety ciężarnej na ten lek w czasie trwania pierwszego trymestru ciąży wiąże się ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych u dziecka. W ośmiu badaniach kohortowych, obejmujących 1565 kobiet, które w czasie ciąży przyjmowały kwas walproinowy, zaobserwowano, że najczęstsze wady wrodzone to: rozszczep kręgosłupa, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, rozszczep podniebienia, spodziectwo, polidaktylia i kraniosynostoza.^[1]

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Epileptologii z 2019 roku leczenie migreny i choroby afektywnej dwubiegunowej kwasem walproinowym jest przeciwwskazane w całym okresie ciąży. W przypadku padaczki przyjmowanie walproinianu jest również przeciwwskazane, jeśli dostępna jest inna skuteczna forma leczenia. Przy braku skutecznej terapii alternatywnej istnieje możliwość kontynuowania leczenia kwasem walproinowym w najniższej skutecznej dawce. Obowiązkowe jest wówczas prowadzenie monitoringu prenatalnego.^[2]

Kwasu walproinowego nie powinno się stosować u kobiet w wieku rozrodczym, które nie stosują skutecznych metod antykoncepcji. Każda pacjentka, która rozpoczyna leczenie walproinianem, powinna zostać zapoznana przez lekarza prowadzącego z programem zapobiegania ciąży. Kluczowe punkty tego programu to m. in.:^[3]

• zrozumienie ryzyka przez pacjentkę oraz zapoznanie się ze środkami jego minimalizacji,
• ocena ryzyka zajścia w ciążę,
• wykonywanie regularnych testów ciążowych w czasie leczenia,
• nieprzerwane stosowanie skutecznej antykoncepcji przez cały okres leczenia,
• wydanie materiałów edukacyjnych dla pacjentki,
• podpisanie formularza o zapoznaniu się z ryzykiem (powtarzanego co roku).

Zobacz też: Ibuprofen w ciąży

Klasyfikacja Briggs’a

Według klasyfikacji Briggs’a dane z badań z udziałem ludzi sugerują ryzyko związane ze stosowaniem kwasu walproinowego i jego soli w czasie ciąży. Jest to lek przeciwwskazany dla kobiet ciężarnych.

Ryzyko urodzenia dziecka z wadami cewy nerwowej przy stosowaniu leków zawierających kwas walproinowy między 17. a 30. dniem po zapłodnieniu wynosi 1-2%. U dzieci, które w czasie życia płodowego były narażone na działanie tych leków, stwierdzono zahamowanie wzrostu, wady rozwojowe głowy, twarzy, palców, układu moczowo-płciowego oraz niedorozwój psychiczny. Istnieją również doniesienia o korelacji między ekspozycją dziecka na kwas walproinowy w życiu płodowym a zaburzeniami ze spektrum autyzmu.^[4]

Klasyfikacja FDA

Według nieaktualnej od 2015 roku klasyfikacji FDA kwas walproinowy należy do kategorii D. Leki kategorii D zostały określone jako przeciwwskazane do stosowania w czasie ciąży, ponieważ istnieją dowody kliniczne negatywnego wpływu leku na rozwijający się płód. W uzasadnionych sytuacjach korzyści ze stosowania tych leków przewyższają ryzyko, np. gdy choroba zagraża życiu i/lub terapia innymi lekami jest nieskuteczna.

Bezpieczeństwo według ChPL

Według informacji zawartych w wybranych ChPL leków z kwasem walproinowym i walproinianem sodu:

• „Walproinian jest przeciwwskazany w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej podczas ciąży. Walproinian jest przeciwwskazany w leczeniu padaczki w czasie ciąży, chyba że nie ma odpowiedniej alternatywy. Walproinian jest przeciwwskazany do stosowania u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione są warunki programu zapobiegania ciąży. Dane uzyskane z metaanalizy (włączając rejestry i badania kohortowe) wykazały wrodzone wady rozwojowe u 10,73% dzieci kobiet z padaczką, stosujących monoterapię kwasem walproinowym w czasie ciąży (95%) – oznacza to większe ryzyko ciężkich wad rozwojowych niż dla populacji ogólnej, w której ryzyko to wynosi około 2-3%. Ryzyko jest zależne od dawki, ale nie udało się ustalić dawki progowej, poniżej której ryzyko to nie występuje. Dostępne dane wskazują na zwiększoną częstość występowania łagodnych i ciężkich wad rozwojowych. Do najczęstszych ich rodzajów należą wady cewy nerwowej, dysmorfizm twarzy, rozszczep wargi i podniebienia, kraniostenoza, wady serca, nerek i układu moczowo-płciowego, wady kończyn (w tym dwustronna aplazja kości promieniowej) i wielorakie nieprawidłowości dotyczące różnych układów organizmu. Narażenie w życiu płodowym na kwas walproinowy może również powodować upośledzenie słuchu lub głuchotę z powodu wad rozwojowych ucha i/lub nosa (efekt wtórny) i/lub bezpośredniego działania toksycznego na słuch. Opisano przypadki zarówno głuchoty jednostronnej, jak i obustronnej lub zaburzeń słuchu.”^[5]
• Depakine Chrono. „Zarówno monoterapia, jak i politerapia walproinianem z innymi lekami przeciwpadaczkowymi podczas ciąży są często związane z nieprawidłowościami występującymi u dziecka. Dostępne dane wskazują na zwiększone ryzyko występowania ciężkich wad wrodzonych i zaburzeń neurorozwojowych zarówno w monoterapii i terapii wielolekowej zawierającej walproinian w stosunku do populacji nienarażonej na walproinian. Wykazano, że walproinian przenika przez barierę łożyskową zarówno u zwierząt, jak i u ludzi. U zwierząt działanie teratogenne wykazano u myszy, szczurów i królików.”^[6]

Czytaj też:

Gdzie szukać informacji o bezpieczeństwie leków w trakcie ciąży? – Pytanie do redakcji

Omeprazol i pantoprazol w ciąży

Ibuprofen w ciąży – Wyjaśniamy!

Piśmiennictwo

1. Jentink, J., Loane, M. A., Dolk, H., Barisic, I., Garne, E., Morris, J. K., de Jong-van den Berg, L. T., i EUROCAT Antiepileptic Study Working Group (2010). Valproic acid monotherapy in pregnancy and major congenital malformations. The New England journal of medicine, 362(23), 2185–2193. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0907328⬏
2. Jędrzejczak, J., Majkowska-Zwolińska, B., Ryglewicz, D., Nagańska, E., Mazurkiewicz-Bełdzińska, M. (2019) Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epileptologii dotyczące leczenia napadów padaczkowych u dorosłych. Journal of Epileptology, 27(1), 5-12.⬏
3. URPL. (2018). Produkty lecznicze zawierające walproinian: nowe ograniczenia stosowania, wprowadzenie programu zapobiegania ciąży. Pobrano z: https://urpl.gov.pl/⬏
4. Briggs, G. G., Freeman, R. K., Towers, C. V., Forinash, A. B. (2017). Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. Eleventh edition. Lippincott Williams & Wilkins.⬏
5. G.L. Pharma. (2015). ChPL Convulex. Pobrano z: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl⬏
6. Sanofi-Aventis. (2022). ChPL Depakine Chrono. Pobrano z: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl⬏