Pytanie

Co polecić pacjentce karmiącej piersią, gdy przychodzi do apteki z problemem infekcji dróg moczowych?

Krótka odpowiedź

Ze względu na budowę anatomiczną (bliskie sąsiedztwo ujścia pochwy, odbytnicy i cewki moczowej) zakażenia układu moczowego dotyczą przede wszystkim kobiet. Jednym z czynników sprzyjających jest ciąża. Kobiety karmiące także mogą skarżyć się na nawracające infekcje dróg moczowych niedoleczone w trakcie ciąży.

Wyjaśnienie

Leki, które można polecić zgodnie z ChPL

Zakażenia dróg moczowych związane są z obecnością bakterii (najczęściej pałeczek okrężnicy z gatunku Escherichia coli), dlatego skuteczna terapia powinna być oparta na doustnych lekach przeciwbakteryjnych.

Fosfomycyna

W obrocie aptecznym fosfomycyna dostępna jest w postaci 2 g lub 3 g saszetek z proszkiem do sporządzenia roztworu doustnego. Za granicą jest stosowana u dzieci nawet poniżej 1. r.ż..^[1] Dostępne parametry farmakokinetyczne – krótki okres półtrwania (T_1/2 = 4–8 h), niski współczynnik mleko/osocze (M/P = 0,1) wydają się potwierdzać jej bezpieczeństwo. Fosfomycyna należy do kategorii L3 według klasyfikacji Hale’a oraz do grupy leków bardzo małego ryzyka według bazy e-lactancia.org. Przyjmuje się, że jednorazowe doustne podanie 3 g fosfomycyny nie wymaga zmian w częstotliwości karmienia piersią.^[2]

Leki, które można polecić na podstawie badań

W większości ChPL leków stosowanych w infekcjach dróg moczowych znajdziemy informację, że nie powinny być one stosowane w okresie karmienia. Mimo to dostępne badania mogą potwierdzać bezpieczeństwo ich stosowania.

Furazydyna

Zagranicznym odpowiednikiem furazydyny jest nitrofurantoina. Wyniki badań przeprowadzonych ponad 40 lat temu dają niejednoznaczne wyniki co do jej przenikania do mleka matki. W badaniu z 1967 roku na 20 pobranych próbek mleka od kobiet, otrzymujących dawkę 100 mg nitrofurantoiny 4 razy dziennie, w żadnej nie wykryto obecności leku. ^[4] Natomiast w badaniu z 1973 roku tylko u kobiet otrzymujących dawki 200 mg 4 razy dziennie wykryto niewielkie ilości nitrofurantoiny w mleku karmiących. Wyznaczono współczynnik mleko/osocze na poziomie M/P = 0,27–0,31. ^[5] Wyniki badania z 2001 roku dowodzą jednak aktywnego transportu nitrofurantoiny do mleka, a współczynnik mleko/osocze wynosił M/P = 6,21. Badacze określili wartość względnej dawki dla niemowlęcia RID = 6,8%, czyli 0,2 mg/kg na dobę nitrofurantoiny. Ta wartość zdecydowanie nie przekracza dawki pediatrycznej nitrofurantoiny określonej na poziomie 5–7 mg/kg na dobę.^[6] Cytowane wyniki badań naukowych i obliczone na ich podstawie parametry farmakokinetyczne wydają się potwierdzać bezpieczeństwo nitrofurantoiny w okresie laktacji.Według Amerykańskiej Akademii Pediatrii nitrofurantoina jest zgodna z karmieniem piersią (AAP, 2001). Nitrofurantoina należy do kategorii L2 według klasyfikacji Hale’a oraz do leków z grupy leków bardzo małego ryzyka według bazy e-lactancia.org.^[1][7]

W związku z tym, że struktura i działanie jest prawie identyczne, można zakładać, że furazydyna, czyli polski odpowiednik terapeutyczny nitrofurantoiny, jest lekiem bezpiecznym w trakcie karmienia piersią. Co więcej, furazydyna jest stosowana w leczeniu zakażeń dolnych dróg moczowych u dzieci już od 3. m.ż..^[8] Mimo to w charakterystyce leku NeoFuragina, który jest dostępny bez recepty, znajdziemy informację, że furazydyny nie należy zażywać w trakcie karmienia piersią.^[9]

Trimetoprim

Trimetoprim jest wydzielany do mleka w ilościach klinicznie nieistotnych. Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych u niemowląt karmionych piersią przez matki zażywające leki z trimetoprimem. Lek jest stosowany u niemowląt od 2. m.ż. (e-lactancia.org, 2016). Parametry farmakokinetyczne: współczynnik mleko/osocze M/P = 1,25, względna dawka dla niemowlęcia RID = 3,94–9,86% zdają się potwierdzać jego bezpieczeństwo.^[1] Ponadto trimetoprim należy do leków kategorii L2 według klasyfikacji Hale’a oraz do leków bardzo małego ryzyka według bazy e-lactancia.org. Mimo to w charakterystyce leku Urotrim znajdziemy informację, aby nie stosować go w okresie karmienia piersią.^[10]

Kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim)

Sulfametoksazol jest wydzielany do mleka w niewielkich ilościach. Ma długi okres półtrwania (T_1/2 = 10 h ). Posiada jednak bardzo niski współczynnik mleko/osocze M/P = 0,06 i korzystny wskaźnik względnej dawki dla niemowlęcia na poziomie RID = 2,06–3,09%. Według Amerykańskiej Akademii Pediatrii połączenie sulfametoksazolu i trimetoprimu jest zgodne z karmieniem piersią.^[11] Lek należy do kategorii L3 według klasyfikacji Hale’a i do leków bardzo małego ryzyka według bazy e-lactancia.org.

Leki i preparaty nierekomendowane

Bezzasadne wydaje się rekomendowanie kobietom karmiącym substancji, które nie mają klinicznie potwierdzonej skuteczności. Chociaż ryzyko stosowania może być znikome, to korzyści go nie przewyższą, bo obiektywnie ich nie ma. Terapia wspomagająca z zastosowaniem złożonych leków ziołowych dostępnych bez recepty nie jest wskazana u kobiet karmiących. Po pierwsze dlatego, że leki te mają bardzo złożony skład, np. tabletki Urosept czy pasta doustna Fitolizyna, którego wpływ na dziecko nie jest znany. Jeśli to konieczne, lepiej stosować konkretny surowiec, a nie ich mieszaninę. Nie ma badań opisujących przenikanie wyciągu z żurawiny do mleka ludzkiego i jego bezpieczeństwa w okresie laktacji.^[12] Przyjmowanie suplementów diety z żurawiną nie jest zalecane w okresie laktacji, lecz ze względu na to, że żurawina jest składnikiem diety, nie jest przeciwwskazana.^[1]

Piśmiennictwo

1. Hale, T. W. (2021). Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2021. Springer Publishing Company. Pobrano z: https://www.halesmeds.com/.⬏⬏⬏⬏
2. Schaefer, C., Peters, P. W. J., Miller, R. K. (2014). Drugs During Pregnancy and Lactation. Treatment Options and Risk Assessment. Third edition. Academic Press.⬏
3. Zambon. (2012). ChPL Monural.⬏
4. Hosbach, R. H., Foster, R. B. (1967). Absence of nitrofurantoin from human milk. JAMA, 202(11), 1057.⬏
5. Varsano, I., Fischl, J., Shochet, S. B. (1973). The excretion of orally ingested nitrofurantoin in human milk. The Journal of pediatrics, 82(5), 886–887. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(73)80090-3.⬏
6. Gerk, P. M., Kuhn, R. J., Desai, N. S., i McNamara, P. J. (2001). Active transport of nitrofurantoin into human milk. Pharmacotherapy, 21(6), 669–675. https://doi.org/10.1592/phco.21.7.669.34574⬏
7. e-lactancia. (2021). Nitrofurantoin. Aktualizacja: 05.06.2021.⬏
8. Aflofarm. (2017). ChPL DaFurag.⬏
9. Teva. (2014). ChPL NeoFuragina.⬏
10. Polpharma. (2014). ChPL Urotrim.⬏
11. Committee on Drugs American Academy of Pediatrics. (2001). The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics, 108(3), 776–789. https://doi.org/10.1542/peds.108.3.776.⬏
12. Drugs and Lactation Database (LactMed). (2021). Cranberry. Aktualizacja: 17.05.2021.⬏
13. Jepson, R. G., Williams, G., Craig, J. C. (2012). Cranberries for preventing urinary tract infections. The Cochrane database of systematic reviews, 10(10), CD001321.https://doi.org/10.1002/14651858.CD001321.pub5.⬏