Pytanie

Które leki immunosupresyjne mogą być stosowane w okresie laktacji?

Krótka odpowiedź

Leki immunosupresyjne zapobiegają odrzuceniu przeszczepu, a także są stosowane w leczeniu chorób autoimmunologicznych z autoagresji, takich jak choroba Leśniowskiego–Crohna, łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty czy niedokrwistość hemolityczna. Ich stosowanie w okresie laktacji może wzbudzać wątpliwości ze względu na ograniczoną liczbę badań i informacje zawarte w ulotkach producentów dotyczące przenikania do mleka matki i wpływu na karmione dziecko. Jednak nie wszystkie z tych leków są przeciwwskazane podczas karmienia piersią i korzyści ich stosowania dla matki przewyższają ewentualne ryzyko dla dziecka.

Wyjaśnienie

Cyklosporyna

Cyklosporyna (Cyclaid, Equoral, Sandimmun) stosowana jest doustnie, dożylnie, w postaci inhalacji lub kropli do oczu. Duża masa cząsteczkowa i wysoki stopień wiązania z białkami osocza powodują, że cyklosporyna jest w niewielkim stopniu wydzielana do mleka. W udokumentowanych przypadkach stosowania leku podczas karmienia piersią jego stężenie w mleku oraz krwi dzieci było bardzo niskie lub niewykrywalne. Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych u dzieci, dlatego stosowanie cyklosporyny jest dozwolone podczas karmienia piersią.^[1][2][3]

Ze względu na jeden przypadek, gdzie u dziecka zaobserwowano wyższe niż przeciętne stężenie cyklosporyny we krwi, zaleca się obserwowanie dziecka pod kątem objawów takich jak wymioty, biegunka czy zaburzenia pracy wątroby objawiające się m.in. zażółceniem skóry.^[2] Producenci preparatów zawierających cyklosporynę sugerują, aby na czas przyjmowania leku przerwać karmienie piersią, ponieważ cyklosporyna przenika do mleka matki.^[4]

Metotreksat

Metotreksat (Ebetrexat, Metex, Metotab) jest wydzielany do mleka w niewielkim stopniu. Niektóre doniesienia naukowe sugerują, że stosowanie przez matkę metotreksatu raz w tygodniu w małej dawce nie powinno mieć wpływu na dziecko karmione piersią, jednakże ze względu na jego toksyczność i zdolność do kumulacji w tkankach ryzyko wydaje się zbyt duże i metotreksat nie powinien być stosowany podczas karmienia piersią.^[2]

Zgodnie z charakterystykami leków zawierających metotreksat, jeśli stosowanie środka w okresie laktacji jest konieczne, przed rozpoczęciem leczenia należy przerwać karmienie piersią. Metotreksat przenika do mleka kobiecego i może powodować działania niepożądane u dziecka.^[5]

Takrolimus

Takrolimus (Advagraf, Envarsus, Prograf) stosowany jest doustnie i zewnętrznie na skórę. Ze względu na dużą masę cząsteczkową i wysoki stopień wiązania z białkami osocza takrolimus przenika do mleka matki w niewielkim stopniu. Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych u ponad 150 dzieci, których matki stosowały lek w okresie karmienia piersią. We krwi dzieci stężenie leku było bardzo niskie lub nieoznaczalne.^[6]

Na podstawie danych z 21 przypadków ustalono, że średnia dawka, którą może otrzymać dziecko karmione piersią przez matkę stosującą takrolimus, wynosi < 0,1 µg/kg na dzień. Dawki pediatryczne wynoszą 0,15–0,2 mg/kg na dzień, więc przyjmuje się, że stosowanie takrolimusu u matek karmiących jest bezpieczne.^[2]

Producenci preparatów zawierających takrolimus sugerują, aby nie stosować ich u kobiet karmiących piersią, ponieważ badania wykazują, że takrolimus wydziela się z mlekiem matki i nie można wykluczyć szkodliwego działania u noworodka.^[7]

Sirolimus

Brakuje badań dotyczących stosowania sirolimusu (Rapamune) w okresie karmienia piersią i jego przenikania do mleka matki. Masa cząsteczkowa i stopień wiązania z białkami osocza sugerują, że wydzielanie leku do mleka jest mało prawdopodobne (e-lactancia.org, 2018). W badaniach na szczurach wykazano, że sirolimus silnie hamował produkcję mleka u samic szczurów, dlatego też uznaje się go za lek potencjalnie niebezpieczny, jednak działanie hamujące laktację nie zostało potwierdzone u ludzi.^[2]

Zgodnie z charakterystykami leków zawierających sirolimus należy przerwać karmienie piersią z uwagi na ryzyko działań niepożądanych u niemowląt. Nie wiadomo, czy sirolimus przenika do mleka ludzkiego. W badaniach stwierdzono radioaktywność w mleku samic szczurów w okresie laktacji.^[8]

Mykofenolan mofetylu

Brakuje wystarczających danych dotyczących przenikania mykofenolanu mofetylu (CellCept, Mycofit, Myfenax) do mleka. Odnotowano kilkadziesiąt przypadków, gdy matki przyjmujące mykofenolan mofetylu karmiły dzieci piersią. Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych u dzieci, jednakże ze względu na ograniczoną liczbę danych zaleca się stosowanie alternatywnych leków immunosupresyjnych w okresie laktacji.^[9]

Wysoki stopień wiązania z białkami osocza może ograniczać wydzielanie leflunomidu (Arava, Leflunomide Sandoz) do mleka. Brakuje jednak danych dotyczących przenikania leflunomidu do mleka. Stosowanie leflunomidu jest przeciwwskazane w okresie laktacji.^[10][2]

Piśmiennictwo

1. e-lactancia.org. (2017). Cyclosporine. Aktualizacja: 24.01.2017.⬏
2. Hale, T. W. (2021). Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2021. Springer Publishing Company. Pobrano z: https://www.halesmeds.com/.⬏⬏⬏⬏⬏⬏
3. Drugs and Lactation Database (LactMed). (2021). Cyclosporine. Aktualizacja: 21.01.2021.⬏
4. Teva Pharmaceuticals. (2012). ChPL Equoral.⬏
5. EBEWE Pharma. (2013). ChPL Methotrexat Ebewe.⬏
6. e-lactancia.org. (2018). Tacrolimus. Aktualizacja: 16.05.2018.⬏
7. Astellas Pharma. (2012). ChPL Advagraf.⬏
8. Pfizer Limited. (2011). ChPL Rapamune.⬏
9. Drugs and Lactation Database (LactMed). (2021). Mycophenolate. Aktualizacja: 19.04.2021.⬏
10. e-lactancia.org. (2018). Leflunomide. Aktualizacja: 31.07.2018.⬏