Łuszczyca jest przewlekłą chorobą zapalną skóry dotykającą 1-3% populacji. Jej charakterystycznym objawem są czerwone bądź czerwonobrunatne grudki różnej wielkości, wyraźnie odgraniczone od otaczającej skóry i pokryte biało-srebrzystymi łuskami.[1]
Miejscową terapię łuszczycy rozpoczyna się zazwyczaj od usunięcia łusek. W tym celu stosuje się preparaty o działaniu złuszczającym, zawierające substancje, takie jak:
- kwas salicylowy w stężeniu 5-20%,
- mocznik – w stężeniu 10-20%.
Kwas salicylowy występuje w preparatach samodzielnie lub w połączeniu z mocznikiem. Często spotykanym składnikiem preparatów stosowanych w pierwszej fazie jest też siarka.
Kolejnym krokiem jest zahamowanie nadmiernej proliferacji komórek naskórka i procesu zapalnego z zastosowaniem środków, takich jak:
- cygnolina (ditranol) – aktualnie nie występuje na rynku w postaci gotowego preparatu, sporządza się jednak leki recepturowe zawierające tę substancję, tradycyjnie w stężeniach 0,1 – 5% w połączeniu z wazeliną żółtą.[2]
- dziegcie – dziegieć sosnowy (Pix Liquida Pini) oraz dziegieć mineralny, czyli prodermina (Pix litanthracis) – kiedyś często stosowane, obecnie ich zastosowanie ograniczono ze względu na podejrzenie działania rakotwórczego,
- miejscowe glikokortykosteroidy,
- analogi witaminy D, takie jak kalcypotrien i kalcytriol, stosowane u osób powyżej 18 roku życia. Środki zawierające wyłącznie kalcypotriol zostały wycofane z obrotu, aktualnie na rynku dostępne są preparaty złożone zawierające połączenie betametazonu i kalcypotriolu,
- retinoidy – rejestrację do miejscowego zastosowania w tym wskazaniu posiada tazaroten,
- inhibitory kalcyneuryny takie jak takrolimus i pimekrolimus, w łuszczycy stosowane off-label. Ich skuteczność została wykazana tylko w niektórych odmianach łuszczycy zwyczajnej (łuszczyca twarzy, odwrócona).[3]
Wiele ciekawych informacji na temat właściwości cygnoliny, jej zastosowania oraz możliwych niezgodności z innymi składnikami leków recepturowych znajdziesz w kursie Cygnolina w recepturze aptecznej na platformie PierwszyStół.pl.
https://pierwszystol.pl/kursy/cygnolina-w-recepturze-aptecznej/
Ostatnim elementem terapii miejscowej jest właściwa pielęgnacja z zastosowaniem emolientów i kosmetyków nawilżających, kosmetyków z dziegciem brzozowym czy olejów: lnianego i konopnego.
W przypadku bardziej zaawansowanych postaci choroby stosuje się leczenie systemowe, z użyciem leków, takich jak:
- metotreksat – najczęściej stosowany lek w ciężkich postaciach łuszczycy, zwłaszcza w łuszczycowym zapaleniu stawów i erytrodermii łuszczycowej, może być podawany doustnie lub w postaci iniekcji podskórnych,
- retinoidy, a dokładniej acytretyna – wskazaniami do jej zastosowania są: łuszczyca krostkowa, erytrodermia łuszczycowa, łuszczycowe zapalenie stawów oraz łuszczyca dłoni i stóp,
- cyklosporyna A – lek immunosupresyjny, posiadający rejestrację w ciężkich postaciach łuszczycy, jeśli konwencjonalne metody terapii są nieskuteczne lub niewskazane,
- etanercept, infliksimab, adalimumab i ustekinumab – leki biologiczne, które ze względu na działanie ukierunkowane na wybrany element reakcji immunologicznej pozwalają na skuteczne leczenie przy stosunkowo niewielkim ryzyku działań niepożądanych, podstawową wadą ograniczającą ich szerokie zastosowanie jest wysoka cena terapii.
Często wykorzystywanymi rozwiązaniami są również fototerapia i fotochemioterapia.
Za najbezpieczniejszą formę fototerapii uważa się stosowanie promieniowania z zakresu UVB. Promieniowanie to hamuje syntezę DNA w komórkach warstwy podstawnej naskórka, wykazuje działanie przeciwbakteryjne oraz zdolność do indukcji cytokin przeciwzapalnych i immunosupresyjnych.
Fotochemioterapia łuszczycy (z ang. Psoralen Ultra-Violet A – PUVA), szczególnie skuteczna w ciężkich postaciach choroby, polega na połączeniu stosowania psoralenów o działaniu fototoksycznym z naświetlaniem zmian skórnych promieniowaniem UVA.[3][2]
Jakich informacji udzielić o dawkowaniu?
Preparaty keratolityczne powinno się zmywać ciepłą wodą z mydłem bądź szamponami dziegciowymi, które są dostępne w aptekach.
Pacjentowi stosującemu cygnolinę warto zaproponować dodatkowe środki ochronne, które pozwolą zabezpieczyć zdrową skórę przed poparzeniami i podrażnieniami wywoływanymi jej miejscowym działaniem. Poinformuj chorego, że na brzegi zmian łuszczycowych może nałożyć na przykład maść borną, wazelinę lub pastę cynkową. Po zakończeniu każdej sesji preparat zmywa się wodą, a powierzchnię, na którą był nałożony natłuszcza się obojętną maścią.
Przypomnij pacjentowi, który przyjmuje metotreksat, o konieczności suplementacji kwasu foliowego (5–15 mg raz w tygodniu, ale nie w dniu, w którym przyjmowany jest metotreksat). Pozwala to na zmniejszenie ryzyka powikłań hematologicznych.[3]
Na czym się skupić edukując pacjenta o leku lub chorobie?
Warto poinformować pacjenta, że choć w okresie jesienno-zimowym może wystąpić u niego pogorszenie stanu skóry, bardzo często obserwuje się samorzutne ustępowanie zmian w miesiącach słonecznych. Zwróć uwagę, że zaostrzenie choroby i wysyp zmian łuszczycowych mogą wywołać czynniki, takie jak przebyte zakażenie – najczęściej paciorkowcowe lub gronkowcowe, zapalenie gardła, alkohol, stres czy niektóre leki, jak na przykład β-blokery.[3][4]
Uprzedzając pacjenta o tym, jakie niedogodności są związane z terapią cygnoliną i dziegciami, można wpłynąć na lepsze stosowanie się chorego do zaleceń lekarza, a tym samym zwiększyć szansę na pozytywny efekt leczenia.
W przypadku terapii miejscowej GKS warto pamiętać, że wykazujące największą skuteczność silnie działające GKS mogą być stosowane przez pacjenta do momentu, kiedy grubość skóry nie zostanie znormalizowana (zwykle około 2 tygodni). Dłuższe stosowanie może doprowadzić do zmniejszenia wrażliwości zmian chorobowych na lek i wystąpienia działań niepożądanych, takich jak nadmierne ścieńczenie skóry.[5][6]
W przypadku występowania zmian łuszczycowych w obrębie twarzy, lekami z wyboru są inhibitory kalcyneuryny (zwłaszcza takrolimus), ewentualnie dopuszcza się zastosowanie krótkotrwałej terapii miejscowymi glikokortykosteroidami o małej lub średniej sile działania. Warto mieć świadomość, że terapia takrolimusem jest terapią poza wskazaniami rejestracyjnymi, żeby móc odpowiedzieć na ewentualne pytania pacjenta związane z brakiem tego wskazania w ulotce.
Czy leczenie przynosi efekty?
Podstawowym celem terapii łuszczycy jest uzyskanie jak najdłuższego okresu remisji choroby, ze względu na to zabiegi i preparaty pielęgnacyjne stosowane na skórę stanowią nieodłączny element efektywnej terapii.
W przypadku miejscowego stosowania silnych GKS przyczyną niedostatecznej skuteczności leczenia często jest smarowanie ognisk chorobowych zbyt cienką warstwą preparatu. Był to jeden z powodów wprowadzenia tzw. jednostki opuszki palca – FTU (z ang. fingertip unit), czyli ilości kremu lub maści wyciśniętej przez końcówkę tuby o średnicy 5 mm, nakładanej od czubka palca wskazującego pacjenta do pierwszego zgięcia paliczka (przykładowo 1 FTU zaleca się do leczenia dłoni, grzbietu ręki i palców u osoby dorosłej.
Warto przekazać pacjentowi, żeby nanosił lek w ilości wystarczającej do pokrycia zmian chorobowych – zalecanie aplikowania cienkiej warstwy kortykosteroidu, wynikające z obawy przed działaniami ubocznymi, nie jest konieczne, jeżeli lek stosowany jest przez krótki czas.[2]
Jakich działań niepożądanych można się spodziewać?
Ze względu na wysoki potencjał teratogenny acytretyny, nie wolno jej stosować u kobiet, które są w ciąży. Producent zaznacza, że to samo dotyczy kobiet w wieku rozrodczym, o ile nie stosują one skutecznych metod zapobiegania ciąży na miesiąc przed rozpoczęciem, podczas leczenia oraz przez 3 lata po jego zakończeniu.[7]
Silne działanie teratogenne wykazuje też metotreksat – leku nie wolno stosować w ciąży, nie należy też planować zajścia w ciążę przez cały okres terapii i 3 miesiące po jej zakończeniu.
Jak wykazano, podczas długotrwałego leczenia cyklosporyną wzrasta ryzyko rozwoju nowotworów. Leku nie wolno stosować jednocześnie z terapią z PUVA – w przypadku tego połączenia prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu znacznie wzrasta.
Jako że cyklosporyna stosunkowo słabo przenika przez barierę łożyskową, jest lekiem z wyboru w przypadku konieczności leczenia ogólnego łuszczycy u kobiet w ciąży, po upewnieniu się, że korzyść z jej zastosowania przewyższa ryzyko działań niepożądanych. Warto jednak pamiętać, że lek ten może zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu, nie powinien być też stosowany w czasie karmienia piersią.[1]
Jak pomóc monitorować leczenie i ryzyko interakcji?
Choć zazwyczaj pierwszym etapem leczenia miejscowego jest złuszczanie z zastosowaniem preparatów zawierających kwas salicylowy, wyjątek od tej reguły stanowi przygotowanie skóry do terapii pochodnymi witaminy D (np. zawierający kalcypotriol Daivobet w postaci żelu i maści), jako że kwas salicylowy dezaktywuje leki tej grupy.
W przypadku pacjentów stosujących cyklosporynę warto pamiętać, że lek ten wchodzi w liczne klinicznie istotne interakcje z lekami będącymi inhibitorami i induktorami CYP3A4 i glikoproteiny P. Stosowanie jej łącznie z lekami będącymi induktorami, takimi jak karbamazepina, okskarbazepina, fenytoina, tyklopidyna czy terbinafina powoduje obniżenie stężenia cyklosporyny we krwi, co może zmniejszać skuteczność leczenia łuszczycy.
Inhibitory CYP3A4 i glikoproteiny P, takie jak metoklopramid, doustne środki antykoncepcyjne, metyloprednizolon, allopurynol, kolchicyna, ketokonazol, erytromycyna czy klarytromycyna powodują zwiększenie stężenia cyklosporyny, co może prowadzić do nasilenia nefrotoksyczności.[3]
Zaproponuj zmiany w stylu życia
Pacjentowi z łuszczycą zwróć uwagę na korzystny wpływ czynników wymienionych poniżej na proces leczenia schorzenia:
- eliminacji ognisk zapalnych w organizmie – np. wyleczenie próchnicy, unikanie przeziębień,
- rzucenia palenia tytoniu,
- ograniczenia spożycia alkoholu,
- stosowania technik relaksacyjnych np. joga, medytacja,
- unikania stresu,
- zwalczania nadwagi,
- stosowania diety bogatej w oleje roślinne i rybne, zawierające niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe i witaminę D,
- stosowania bawełnianej, przewiewnej odzieży w celu uniknięcia przegrzewania skóry i nadmiernego pocenia,
- unikania niektórych leków – np. doustnych GKS,
- umiarkowanej ekspozycji na światło słoneczne,
- kąpieli z dodatkiem soli leczniczej,
- stosowania odpowiednich emolientów.
Piśmiennictwo
- Reich A. et al.: Łuszczyca. rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego towarzystwa Dermatologicznego. część I: łuszczyca łagodna, Przegląd Dermatologiczny, 2018, 105, s. 225–243⬏⬏
- Romańska-Gocka K.: Farmakoterapia łuszczycy, Farm Pol, 2009, 65(9), s. 647–654⬏⬏⬏
- Reich A. et al.: Łuszczyca. rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego towarzystwa Dermatologicznego. część I: łuszczyca łagodna, Przegląd Dermatologiczny, 2018, 105, s. 225–243⬏⬏⬏⬏⬏
- Uptodate.com: Treatment of psoriasis in adults, dostęp online 30.01.2019⬏
- Romańska-Gocka K.: Farmakoterapia łuszczycy, Farm Pol, 2009, 65(9), s. 647–654⬏
- Samarasekera E.J.: Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta- analyses, Br J Dermatol., 2013, 168(5), s. 954–67⬏
- ChPL Acitren⬏
