Jakie informacje przekazać pacjentowi wydając Nebbud, Pulmicort lub Berodual? O czym pamiętać i na co warto zwrócić uwagę?
Budezonid
Budezonid jest substancją czynną preparatów:
- Nebbud (0,125 mg/ml) – czyli 0,25 mg/2 ml,
- Nebbud (0,25 mg/ml) – czyli 0,5 mg/2 ml,
- Nebbud (0,5 mg/ml) – czyli 1 mg/2 ml,
- Pulmicort (0,125 mg/ml) – czyli 0,250 mg/2 ml,
- Pulmicort (0,250 mg/ml) – czyli 0,5 mg/2 ml,
- Pulmicort (0,5 mg/ml) – czyli 1 mg/2 ml.
Zwróć szczególną uwagę na objętość ampułki przepisaną przez lekarza! Wystarczy, że lekarz nie sprecyzuje, czy chodzi o 250 mg w przeliczeniu na ampułkę (2 ml), czy o stężenie (1 ml), a pacjent może otrzymać preparat z 2 x słabszą lub 2 x mocniejszą dawkę. Takie błędy przy wydawaniu zdarzają się stosunkowo często, dlatego dobrze jest w systemie aptecznym w nazwie leku zapisać zarówno stężenie, jak i dawkę leku w ampułce.
Budezonid jest syntetycznym glikokortykosteroidem, który oddziałując na wewnątrzkomórkowe receptory glikokortykosteroidowe wykazuje działanie przeciwalergiczne i miejscowo przeciwzapalne.
Fenoterol + ipratropium
Substancje lecznicze bromowodorek fenoterolu i bromek ipratropium (0,5 mg/ml + 0,25 mg/ml) dostępne są w preparacie Berodual.
Bromowodorek fenoterolu to lek należący do grupy β2-sympatykomimetyków charakteryzujący się (podobnie jak salbutamol) szybkim początkiem działania (ang. onset of action) i krótkim czasem działania. Poprzez stymulację receptorów β2 doprowadza do rozkurczu oskrzeli, poprawia klirens (oczyszczanie) śluzowo-rzęskowy, a także, podobnie jak teofilina, hamuje uwalnianie mediatorów procesu zapalnego i poprawia czynność przepony.
Drugim składnikiem preparatu Berodual jest bromek ipratropium – pochodna atropiny, będąca antagonistą receptorów cholinergicznych (tzw. muskarynowych M3 zlokalizowanych w drogach oddechowych). Lek powoduje krótkotrwałe (trwające ok. 6 godzin) rozszerzenie oskrzeli.
Wskazania do stosowania
Kiedy możesz spotkać się z przepisaniem omawianych leków?
Pulmicort
Pulmicort może być stosowany we wskazaniach, takich jak:
- astma oskrzelowa – u pacjentów, u których konieczne jest długotrwałe podawanie glikokortykosteroidów lek jest wskazany w celu kontrolowania procesu zapalnego toczącego się w układzie oddechowym,
- zespół krupu – ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli – niezależnie od etiologii, wiążące się z istotnym zwężeniem górnych dróg oddechowych, dusznością lub “szczekającym” kaszlem i prowadzące do zaburzeń oddychania,
- zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).[1]
Nebbud
Budezonid w postaci zawiesiny do nebulizacji jest wskazany do stosowania u pacjentów dorosłych, młodzieży oraz u niemowląt i dzieci w wieku 6 miesięcy i starszych. Wskazaniami do stosowania leku są:
- przewlekła astma oskrzelowa u pacjentów, u których stosowanie inhalatora ciśnieniowego lub inhalatora proszkowego jest niezadowalające lub niewłaściwe,
- pseudokrup, czyli ostre zapalenia krtani u niemowląt i dzieci.
Berodual
Wskazaniami do stosowania budezonidu jest zapobieganie i leczenie objawów przewlekłych chorób obturacyjnych dróg oddechowych z odwracalnym skurczem oskrzeli: astmy oskrzelowej, a zwłaszcza przewlekłego zapalenia oskrzeli (z rozedmą lub bez rozedmy płuc). U pacjentów z astmą oskrzelową i POChP reagującą na kortykosteroidy należy rozważyć równoczesne stosowanie terapii przeciwzapalnej.
Dawkowanie i przebieg inhalacji
Prawidłowe podanie glikokortykosteroidów wziewnych jest bardzo ważne, ponieważ przy uzyskaniu kontroli astmy mogą one zastąpić podawanie sterydów doustnych. W jaki sposób dawkować preparaty i jakich wskazówek udzielić pacjentowi na temat inhalacji?
Nebbud i Pulmicort
Dawkowanie tych preparatów ustalane jest indywidualnie – leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki. W sytuacji, gdy pacjentem jest dziecko w wieku od 6. miesiąca do 12. roku życia zalecana dawka mieści się w zakresie od 0,25 mg do 0,5 – 1 mg/dobę, a w przypadku osób dorosłych i młodzieży powyżej 12. roku życia – od 1 do 2 mg/dobę.[2] W ciężkich przypadkach dawkę można zwiększyć.
Jeżeli dobowa dawka leku nie jest większa niż 1 mg, inhalację można wykonywać 1 raz na dobę (rano lub wieczorem). Jeśli natomiast dobowa dawka leku wynosi więcej niż 1 mg (w przypadku objawów zaostrzenia choroby) inhalacja powinna być wykonywana 2 razy na dobę.
Czy leki można łączyć w jednej inhalacji?
Nebbud i Pulmicort można mieszać z roztworami salbutamolu (Ventolin), ipratropium (Atrovent) oraz z fenoterolem i ipratropium w preparacie Berodual. Więcej informacji na ten temat znajdziesz w innym opracowaniu. (Patrz: “Które leki (Pulmicort, Berodual, Ventolin, Atrovent, itd) można mieszać w jednej nebulizacji?”.)
Berodual
Dawkowanie preparatu ustalanie jest indywidualnie – leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki. Jeżeli lekarz nie zaleci inaczej, stosuje się następujące dawkowanie:
- dzieci w wieku od 6 do 14 lat – w sytuacji umiarkowanego skurczu oskrzeli preferowana dawka wynosi 0,5 ml (10 kropli), w leczeniu ostrych napadów astmy stosowana dawka wynosi 0,5 – 1 ml (w szczególnie ciężkich przypadkach stosowana dawka wynosi do 2 ml (40 kropli),
- dorośli i młodzież w wieku powyżej 14. roku życia – 1 ml (20 kropli produktu Berodual) przy objawach astmy o łagodnym i średnim nasyceniu, w ciężkich przypadkach konieczna może być dawka do 2,5 ml; w przypadku, gdy wymagane jest wielokrotne dawkowanie, zaleca się, aby podać 1-2 ml roztworu na każde podanie, 4 razy na dobę (z przerwami 4 godzinnymi).
Zalecaną dawkę należy rozcieńczyć 0,9% roztworem soli fizjologicznej (nie wody z kranu!) w ilości najczęściej 2 ml lub 5 ml.
Każdy z trzech preparatów należy podawać za pomocą odpowiedniego nebulizatora, który zapewni wytworzenie cząsteczek o wielkości umożliwiającej dotarcie kropli leku do płuc. W przypadku preparatu Nebbud i Pulmicort nebulizatory ultradźwiękowe nie są odpowiednie, ponieważ nie dostarczają odpowiedniej ilości leku.
Jakie informacje warto przekazać pacjentowi?
Wydając Nebbud, Pulmicort lub Berodual, przekaż pacjentowi poniższe wskazówki.
- Po każdej inhalacji przy użyciu ustnika należy przepłukać jamę ustną wodą (można zalecić także umycie zębów) w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia pleśniawek jamy ustnej i gardła (kandydozy). W przypadku niemowląt i dzieci, u których nie jest możliwe płukanie ust, należy zalecić podanie czegoś do picia. W przypadku stosowania przez pacjenta do inhalacji maski na twarz zaleca się mycie całej twarzy, aby uniknąć podrażnień.
- Jeśli inhalacja odbywa się przy użyciu maseczki, przed jej założeniem poradź nałożenie na twarz tłustego kremu lub np. wazeliny.
- Nebbud i Pulmicort to roztwory umieszczone w plastikowych ampułkach, które zamknięte są w aluminiowych torebkach. Po otwarciu torebki, jej zawartość (czyli wszystkie ampułki znajdujące się w środku) musi być zużyta w ciągu 3 miesięcy. Niezużytą w tym czasie zawartość należy wyrzucić.
- Przed inhalacją należy wstrząsnąć zawartością ampułki.
- W przypadku wykonywania inhalacji 2 x dziennie 1 ml (1/2 ampułki) otwartą ampułkę można przechowywać (do 12 h) w folii, bez dostępu światła.
W osobnych opracowaniach omówiono zagadnienia związane z chorobami i lekami:
-
- (Patrz: “POChP – wytyczne leczenia w pigułce”.)
- (Patrz: “Glikokortykosteroidy wziewne”.)
- (Patrz: “Nebulizatory siateczkowe w teorii i praktyce”.)
Piśmiennictwo
Przy astmie warto też pamiętać, żeby ludzie nie brali LABA (np. Sereventu) w monoterapii, jakby się lekarz rozpędził
https://pharmaceutical-journal.com/article/opinion/dangers-with-inappropriate-use-of-long-acting-beta-agonists
W artykule pojawia się informacja o możliwości mieszania preparatów. Czy można źródło, na którego podstawie to twierdzenie zostało podane?
Marcin dobre pytanie. Poniżej link do tabeli opracowanej na podstawie badań stabilności mieszanin różnych leków do nebulizacji:
Które leki (Pulmicort, Berodual, Ventolin, Atrovent, itd) można mieszać w jednej nebulizacji? [tabela]
Dodam że alboterol to inna nazwa salbutamolu (Ventolin). Jak widać Atrovent, Berodual, Ventolin i Pulmicort/Nebbud można mieszać bez problemu.
Wolfgang Kamin et al: Inhalation solutions — Which ones may be mixed? Physico-chemical compatibility of drug solutions in nebulizers — Update 2013
Jak widać interakcja jest z Pulmozyme, a z popularniejszych rzeczy to Nebudose hipertonic NIE zaleca się łączyć z Berodualem i Ventolinem.
Pozdrawiam!
Jakie macie doświadczenia/opinie na temat rozcieńczania ampułek 2 ml budezonidu solą (głównie w przypadku dzieci)? Większa objętość przedłuża nebulizację, dzieciom ciężko wytrzymać. Z drugiej strony często u dzieciaków lekarze każą dzielić – 1/2 ampułki (1 ml) to chyba zbyt mało na skuteczną nebulizację (zwracacie uwagę na tzw. wartość rezydualną?).
Lepiej zalecić rozcieńczenie solą, chyba że lekarz wyraźnie zaleci inaczej. Głównie z uwagi na tę wartość rezydualną (pojemność martwą), która wynosi ok. 0,5 ml, a w tańszych inhalatorach nawet 1 ml. Zatem jeśli lekarz zaleca 1/2 ampułki, fizycznie nie ma innej możliwości podania jak z roztworem soli 🙂 Wydłużenie czasu nebulizacji jest pewnym problemem, ale nie pozostaje nic innego jak nauczyć dziecko cierpliwości.
Z wiekiem lepiej przechodzić na inhalator MDI ze spejserem. W wielu badaniach udowodniono równą skuteczność lub wyższość takiej formy podania w stosunku do inhalacji z użyciem nebulizatora.[1][2][3]
Na jednym z wykładów zetknęłam się z informacją, że należy chronić oczy dziecka podczas inhalacji glikokortykosterydami.
Zgadza się, to też jest ważne. I nie chodzi tylko o dzieci, bo stosowanie wziewnych GKS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju jaskry i zaćmy. Nie wiadomo tylko, na ile to związek z nieprawidłową techniką inhalacji i dostawaniem się leku do oka, a na ile przez krwiobieg po wchłonięciu (tego nie da się uniknąć).
Są badania, które pokazują nawet 40% wzrost ryzyka jaskry u osób stosujących duże dawki wziewnych GKS, a są też takie, które nie wykazały różnicy pomiędzy pacjentami w wieku podeszłym stosującymi i niestosującymi GKS.
Ja natomiast spotkałam się na szkoleniu z opinią alergologa, że szczególnie u małych dzieci nie powinno się rozcieńczać leków solą fizjologiczną, ponieważ inhalacja powinna trwać jak najkrócej – od 3 do 4 minut, bo po tym czasie najczęściej jest już nieefektywna. Dziecko nie wytrzyma dłuższych inhalacji i przede wszystkim, gdy dziecko płacze, nebulizacja jest nieskuteczna. Mówił także, że lekarze u małych dzieci powinni przepisywać wyższe stężenia leków do inhalacji, z tego właśnie powodu, że dzieci nie inhalują się tak efektywnie jak dorośli.
Wszystko zależy od leku i od nebulizatora. Dla przykładu jeśli podajemy np. 10 kropli leku Berodual, to 0,5 ml, a więc tyle, co czasem wynosi objętość rezydualna w tańszych inhalatorach pneumatyczno-tłokowych, i dlatego lek należy (zgodnie z zaleceniem producenta) rozcieńczyć do objętości 2-4 ml.
Czasem lekarze faktycznie zapisują większe dawki (wyższe stężenia) nie zalecając rozcieńczania, z myślą o tym, że dzieci nie inhalują się efektywnie, ale to też potęguje ryzyko efektów ubocznych – gdzieś ta większa dawka trafia – zwykle jest deponowana na twarzy i w jamie ustnej. Nie lepiej popracować nad techniką inhalacji albo zalecić spejser?
Nie za bardzo rozumiem, jak inhalacja może być powyżej tego czasu (3-4 minuty) nieefektywna. To bez sensu. Faktem jest, że czasem gdy należy podać lek szybko działający, czas ma duże znaczenie (np. w napadzie astmy) – może o to mu chodziło?
A ma Pan dzieci? 🙂 Pytam nie z przekory. Jak po 3-4 minutach dziecko kręci się, odchyla maskę i płacze inhalacja jest nieefektywna. Nie da się rocznego dziecka, żywego jak srebro zmusić do pięknego siedzienia i wdychania przez 10 minut. 🙂 A jeśli dziecko ma nie przyjąć leku praktycznie wcale to potem nie dziwmy się , że to nie działa…. Chyba wiem, na którego alergologa wykładzie Pani była :). Dość sceniczny, ale zapada w pamięć to, co mówi. Pozdrawiam
Mam i rozumiem tu Panią (i lekarzy), ale rzecz w tym, że nie można generalizować, że „leków nie należy rozcieńczać”, bo naprawdę, jak samego leku jest 0,5 czy 1 ml, a w tanim nebulizatorze objętość martwa może wynosić nawet 0,7 ml, to fizyka nie pozwala, żeby inhalacja się udała, a nie ruchliwość dziecka. 🙂
Problemu nie ma w przypadku inhalatorów siateczkowych, gdzie prawie cała dawka jest podawana, więc tam faktycznie rozcieńczanie najczęściej nie jest potrzebne. Tak jak pisałem wyżej, lepszą alternatywą do nebulizatorów dla takich dzieci są spejsery – inhalacja trwa kilka sekund, a nie minut, problem jednak oczywiście jest taki, że nie każdy lek jest dostępny w pMDI z rejestracją do podania u dzieci.